WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

Pages:   || 2 | 3 |

«  СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА WELLCARE ADVOCATE COMPLETE FIDA (ПЛАН MEDICARE-MEDICAID)    ©WellCare 2015 NY_06_15 NY6MMPPHB67985R_0615 H2751_NY030500_MMP_MHB_RUS CMS ...»

-- [ Страница 1 ] --

H2751_NY030500_MMP_MHB_RUS CMS Approved 09242015

 

 

СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА

WELLCARE ADVOCATE COMPLETE FIDA

(ПЛАН MEDICARE-MEDICAID) 

 

©WellCare 2015 NY_06_15 NY6MMPPHB67985R_0615

H2751_NY030500_MMP_MHB_RUS CMS Approved 09242015

WellCare Advocate Complete FIDA (план Medicare-Medicaid)

Справочник участника

1 января 2016 г. — 31 декабря 2016 г .

Ваше страховое покрытие медицинского обслуживания и лекарственных препаратов в рамках плана WellCare Advocate Complete FIDA В данном справочнике представлена информация о вашем страховом покрытии в рамках плана WellCare Advocate Complete FIDA (план Medicare-Medicaid) со дня вашей регистрации в плане WellCare Advocate Complete FIDA по 31 декабря 2016 г. В нем объясняется, как план WellCare Advocate Complete FIDA покрывает услуги Medicare и Medicaid, включая покрытие рецептурных лекарственных препаратов, без какой-либо оплаты с вашей стороны. В нем также представлена информация о медицинских услугах, услугах, связанных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, о рецептурных лекарственных препаратах, а также о долгосрочных услугах и помощи, покрываемых планом WellCare Advocate Complete FIDA. Долгосрочные услуги и помощь включают долгосрочное обслуживание в специализированном учреждении и долгосрочные услуги и помощь, предоставляемые по месту жительства. Долгосрочные услуги и помощь, предоставляемые по месту жительства, — это необходимый вам уход на дому и по месту жительства; получение таких услуг может снизить вероятность госпитализации или помещения в учреждение сестринского ухода .

Это важный правовой документ. Храните его в безопасном месте .

План WellCare Advocate Complete FIDA — это план полностью совмещенного двойного преимущества (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), предлагаемый компанией WellCare Health Plan, Inc. Под «мы», «нас» или «наш» в данном Справочнике участника подразумевается компания WellCare Health Plan, Inc. Под «планом» или «нашим планом» подразумевается план WellCare Advocate Complete FIDA .

Предупреждения WellCare является планом организованного медицинского обслуживания, который связан договорными отношениями как с программой Medicare, так и с Департаментом здравоохранения штата New York (Medicaid), который предлагает своим участникам обслуживание по обеим программам через пилотную программу полностью совмещенного двойного преимущества [Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration] .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Могут применяться определенные ограничения и исключения. Для получения дополнительной информации позвоните в отдел обслуживания участников плана WellCare Advocate Complete FIDA или обратитесь к Справочнику участника плана WellCare Advocate Complete FIDA. Это означает, что вам нужно соблюдать определенные правила, чтобы план WellCare Advocate Complete FIDA оплачивал ваши услуги .

Список покрываемых лекарственных препаратов, а также сети аптек и поставщиков услуг могут меняться в течение года. Мы отправим вам уведомление, перед внесением изменений, затрагивающих вас .





Льготы могут меняться 1 января каждого года .

Вы можете бесплатно получить данную информацию в альтернативном формате:

шрифт Брайля, распечатка крупным шрифтом или аудиозапись. Звоните по номеру 1-855-595-2063 и TTY/TDD 1-877-247-6272 с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени с понедельника по пятницу. Звонок бесплатный .

Штат New York создал программу, призванную обеспечивать права участников, под названием «Независимая сеть по защите прав потребителей» (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) с целью бесплатного конфиденциального консультирования по вопросам услуг, предлагаемых планом WellCare Advocate Complete FIDA. Связаться с сотрудниками ICAN можно по бесплатному номеру 1-844-614-8800 или в онлайн-режиме на веб-сайте www.icannys.org .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1. С чего начать участнику Содержание A. Добро пожаловать в план WellCare Advocate Complete FIDA

B. Что такое Medicare и Medicaid?

Medicare

Medicaid

C. Каковы преимущества плана FIDA?

D. Что такое зона обслуживания плана WellCare Advocate Complete FIDA?

E. Каковые критерии участия в плане?

F.  Чего ожидать после того, как вы впервые зарегистрируетесь в плане FIDA?............ 7  G. Что представляет собой персональный план медицинского обслуживания?............ 8  H. Есть ли в плане WellCare Advocate Complete FIDA ежемесячный страховой взнос?

I.  О Справочнике участника

J.  Какую еще информацию вы получаете от нас?

Ваша идентификационная карточка участника плана WellCare Advocate Complete FIDA

Справочник поставщиков и аптек

Список покрываемых лекарственных препаратов

Разъяснение льгот

K. Что делать, чтобы ваши данные оставались актуальными?

Соблюдаем ли мы конфиденциальность в отношении вашей персональной медицинской информации?

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

С чего начать участнику

A. Добро пожаловать в план WellCare Advocate Complete FIDA WellCare Advocate Complete FIDA — это план полностью совмещенного двойного преимущества (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). План FIDA — это организация, состоящая из врачей, больниц, аптек, поставщиков долгосрочных услуг и помощи и других поставщиков. В нее также входят координаторы обслуживания и многопрофильные группы (Interdisciplinary Teams, IDTs), которые помогут вам организовать и координировать работу поставщиков и предоставление услуг. Они работают все вместе, чтобы обеспечить вам необходимое обслуживание .

План WellCare Advocate Complete FIDA утвержден штатом New York и центрами обеспечения услуг Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) для оказания вам услуг в рамках пилотной программы FIDA Demonstration .

FIDA — это пилотная программа, совместно реализуемая штатом New York и федеральным правительством с целью обеспечения более качественного медицинского обслуживания людей, которые имеют право на участие как в программе Medicare, так и в программе Medicaid. В рамках этой пилотной программы власти штата и федеральное правительство хотят апробировать новые способы повышения качества предоставляемых вам медицинских услуг по программам Medicare и Medicaid. В данный момент планируется, что пилотная программа продлится до 31 декабря 2017 г .

B. Что такое Medicare и Medicaid?

Medicare

Medicare — это федеральная программа медицинского страхования для:

людей в возрасте 65 и более лет;

некоторых категорий людей в возрасте до 65 лет с определенными ограниченными возможностями;

людей с терминальной стадией заболевания почек (почечной недостаточностью) .

Medicaid Medicaid — это программа, реализуемая федеральным правительством и штатом New York, которая помогает людям с ограниченным доходом и ресурсами оплачивать долгосрочные услуги и помощь, а также медицинские услуги. Она покрывает дополнительные услуги и лекарственные препараты, не покрываемые программой Medicare .

Каждый штат сам определяет критерии дохода и ресурсов, а также лиц, имеющих право на участие в программе. Кроме того, каждый штат определяет, какие услуги покрываются страховкой, а также стоимость услуг. Штаты могут самостоятельно решать, как реализовать свои программы при условии соблюдения федеральных правил .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

С чего начать участнику

Программа Medicare и штат New York должны ежегодно утверждать план WellCare Advocate Complete FIDA.

Вы можете получать услуги по программам Medicare и Medicaid через наш план, если:

вы имеете право на участие в пилотной программе FIDA;

мы решаем предложить план FIDA;

программа Medicare и штат New York одобряют участие WellCare Advocate Complete FIDA в пилотной программе FIDA .

Если в какой-то момент наш план прекратит свою деятельность, это не повлияет на ваше право на получение услуг, предоставляемых программами Medicare и Medicaid .

C. Каковы преимущества плана FIDA?

В рамках пилотной программы FIDA вы получите все покрываемые страховкой услуги Medicare и Medicaid от WellCare Advocate Complete FIDA, включая долгосрочные услуги и помощь и рецептурные лекарственные препараты. Вам не нужно ничего платить за вступление в план или получение услуг по нему. Однако, если вы участвуете в оплате расходов на услуги Medicaid («spend-down») или ваш доход превышает установленный программой Medicaid максимально допустимый уровень дохода («excess income»), вы должны продолжать оплачивать вашу часть расходов в плане FIDA.  План WellCare Advocate Complete FIDA поможет вам обеспечить наилучшее совмещение льгот по программам Medicare и Medicaid и с наилучшей пользой для вас.

Вот некоторые преимущества участия в плане WellCare Advocate Complete FIDA:

У вас будет многопрофильная группа, составить которую поможете вы .

Многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT) — это группа людей, которые узнают о ваших потребностях и будут вместе с вами разрабатывать и реализовывать персональный план медицинского обслуживания (Person-Centered Service Plan), адаптированного под ваши потребности. В вашу многопрофильную группу могут входить координатор обслуживания, врачи, поставщики услуг или другие работники здравоохранения, которые помогают вам получить необходимое обслуживание .

У вас будет координатор обслуживания. Это человек, который работает с вами, с планом WellCare Advocate Complete FIDA, а также с поставщиками услуг, чтобы гарантировать получение вами необходимого обслуживания .

Вы сможете управлять своим обслуживанием с помощью своей IDT и координатора обслуживания .

IDT и координатор обслуживания вместе с вами разработают персональный план медицинского обслуживания, цель которого удовлетворить конкретно ваши потребности. IDT будет отвечать за координацию необходимых вам услуг.

Это означает, например, следующее:

» IDT позаботится о том, чтобы ваши врачи знали обо всех лекарственных средствах, которые вы принимаете, чтобы можно было снизить побочные эффекты .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

–  –  –

D. Что такое зона обслуживания плана WellCare Advocate Complete FIDA?

Наша зона обслуживания включает следующие округа штата New York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens и Richmond .

Участниками плана WellCare Advocate Complete FIDA могут стать только люди, проживающие в зоне нашего обслуживания .

Если вы переедете из нашей зоны обслуживания, вы не сможете оставаться участником этого плана .

E. Каковые критерии участия в плане?

Вы имеет право на участие в нашем плане, если:

вы проживаете в зоне нашего обслуживания;

вы имеете право на участие в программе Medicare, Часть A, зарегистрированы в программе Medicare, Часть B, и имеете право на льготы по программе Medicare, Часть D;

вы имеет право на участие в программе Medicaid;

вам исполнился 21 год на момент регистрации в плане;

вам требуются долгосрочные услуги и помощь по месту жительства или в специализированном учреждении в течение 120 дней и больше, или вы по медицинским показаниям имеете право на проживание в учреждении сестринского ухода и получаете услуги долгосрочного ухода в специализированном учреждении;

вам не отказали в регистрации в плане на основании одного из перечисленных ниже критериев исключения .

Вам откажут в регистрации в нашем плане, если:

вы проживаете в одном из центров охраны психического здоровья штата New York (New York State Office of Mental Health, OMH) или в психиатрическом учреждении;

вы получаете услуги системы Управления штата по делам людей с инвалидностью вследствие пороков развития (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) — независимо от того, получаете ли вы услуги в учреждении OPWDD или в лечебном центре, услуги по альтернативной программе OPWDD, либо вы могли бы получать услуги в Учреждении промежуточного ухода для людей с отклонениями в Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

С чего начать участнику

умственном (интеллектуальном) развитии (ICF/IID), но решили отказаться от них, или каким-либо иным образом;

предполагается, что период действия вашего права на участие в программе Medicaid не превышает шести месяцев;

вы имеете право только на льготы Medicaid по услугам, связанным с туберкулезом, раком груди или раком шейки матки;

вы пользуетесь услугами хосписа (на момент регистрации);

вы имеете право на участие в программе расширения страхового покрытия на услуги по планированию семьи (family planning expansion program);

вы проживаете в учреждении программы долгосрочного лечения с проживанием в связи с алкогольной/наркотической зависимостью;

вы имеете право на участие в программе Emergency Medicaid (предоставление страхового покрытия программы Medicaid в случае необходимости экстренной медицинской помощи);

вы зарегистрированы в альтернативной программе для людей с травматическим повреждением головного мозга [Traumatic Brain Injury (TBI) 1915(c)];

вы участвуете в программе проживания в учреждении пансионатного типа с обслуживанием (Assisted Living Program); или вы участвуете в пилотной программе семейного патроната (Foster Family Care Demonstration) .

F. Чего ожидать после того, как вы впервые зарегистрируетесь в плане FIDA?

Когда вы впервые станете участником плана, в течение первых 30 или 60 дней будет проведена комплексная оценка ваших потребностей, в зависимости от вида и даты вашей регистрации. Оценку будет проводить дипломированная медсестра из плана WellCare Advocate Complete FIDA .

Если вы впервые зарегистрировались в плане WellCare Advocate Complete FIDA, в течение некоторого времени вы сможете продолжать посещать своих врачей и пользоваться текущими услугами. Это время называется переходным периодом. В большинстве случаев переходный период длится 90 дней или до тех пор, пока не будет окончательно оформлен ваш персональный план медицинского обслуживания или пока не начнется его реализация, в зависимости от того, что наступит позднее .

После переходного периода вам нужно будет ходить на прием к врачам и другим поставщикам услуг, состоящим в сети WellCare Advocate Complete FIDA. Сетевой поставщик — это поставщик услуг, сотрудничающий с планом WellCare Advocate Complete FIDA. Более подробную информацию о получении обслуживания можно найти в главе 3 .

В отношении описанного выше переходного периода действуют два исключения:

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

–  –  –

Если вы проживаете в учреждении сестринского ухода, вы можете продолжать жить в этом учреждении на протяжении всего периода действия пилотной программы FIDA, даже если учреждение сестринского ухода не является участником сети плана WellCare Advocate Complete FIDA .

Если на момент регистрации вы пользуетесь услугами поставщика, который предоставляет услуги, связанные с психическими расстройствами и расстройствами поведения, вы можете продолжить получать услуги этого поставщика до окончания лечения, но не более двух лет. Это касается и тех случаев, когда поставщик не входит в сеть плана WellCare Advocate Complete FIDA .

G. Что представляет собой персональный план медицинского обслуживания?

После того, как дипломированная медсестра плана WellCare Advocate Complete FIDA проведет комплексную оценку, вы встретитесь с членами вашей многопрофильной группы (Interdisciplinary Team, IDT), чтобы обсудить ваши потребности и разработать персональный план медицинского обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP). PCSP — это план, определяющий, какие медицинские услуги, долгосрочные услуги и виды помощи, а также какие рецептурные лекарственные препараты вы будете получать и каким образом .

При необходимости, но минимум каждые полгода, будет проводиться комплексная повторная оценка. В течение 30 дней после комплексной повторной оценки ваша многопрофильная группа будет работать с вами над обновлением PCSP. Вы в любой момент можете потребовать проведения новой оценки или обновления вашего PCSP, позвонив координатору обслуживания .

H. Есть ли в плане WellCare Advocate Complete FIDA ежемесячный страховой взнос?

Нет. За участие в плане WellCare Advocate Complete FIDA не взимается ежемесячный страховой взнос или другая плата. Однако, если вы участвуете в оплате расходов на услуги Medicaid («spend-down») или ваш доход превышает установленный программой Medicaid максимально допустимый уровень дохода («excess income»), вы должны продолжать оплачивать вашу часть расходов в плане FIDA.  I. О Справочнике участника Данный Справочник участника является частью нашего договора с нами. Это означает, что мы должны соблюдать все правила, содержащиеся в данном документе. Если, по вашему мнению, мы сделали что-либо, противоречащее этим правилам, вы можете подать апелляцию или оспорить наше действие. Подробнее о том, как подать апелляцию, см. главу 9, звоните по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) или позвоните в Независимую сеть по защите прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network) по номеру 1-844-614-8800. Вы также можете пожаловаться на качество оказываемых нами услуг, позвонив в отдел обслуживания участников по Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

–  –  –

номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272), ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени .

Договор будет действовать в течение всех месяцев вашего участия в плане WellCare Advocate Complete FIDA, в период с с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2016 г .

J. Какую еще информацию вы получаете от нас?

Вы должны были уже получить идентификационную карточку участника плана WellCare Advocate Complete FIDA, Справочник поставщиков и аптек (Provider and Pharmacy Directory) и Список покрываемых лекарственных препаратов (List of Covered Drugs) .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

С чего начать участнику

Ваша идентификационная карточка участника плана WellCare Advocate Complete FIDA В рамках нашего плана у вас будет одна карточка для получения услуг по программам Medicare и Medicaid, включая долгосрочные услуги и помощь, а также рецептурные препараты. Вы должны показывать карточку при получении услуг или рецептурных препаратов.

Вот образец карточки, чтобы вы знали, как она выглядит:

В случае повреждения, утери или кражи карточки незамедлительно позвоните в отдел обслуживания участников (Participant Services), и мы отправим вам новую карточку .

Пока вы являетесь участником нашего плана, вам не нужно пользоваться вашей краснобело-синей карточкой Medicare или карточкой Medicaid, чтобы получать услуги. Храните эти карточки в безопасном месте на случай, если они понадобятся вам в будущем .

Справочник поставщиков и аптек Справочник поставщиков и аптек — это перечень поставщиков услуг и аптек, которые входят в сеть плана WellCare Advocate Complete FIDA. Пока вы являетесь участником нашего плана, вы должны обращаться к сетевым поставщикам, чтобы получать покрываемые страховкой услуги. Для тех, кто впервые стал участником нашего плана, действуют некоторые исключения (см. главу 1, раздел F, стр. 7). Существуют также некоторые исключения в случае, если вы не можете найти в нашем плане поставщика услуг, который удовлетворял бы ваши потребности. Вам нужно будет обсудить такой случай с вашей многопрофильной группой (Interdisciplinary Team, IDT) .

Вы получите ежегодный Справочник поставщиков и аптек .

Справочник поставщиков и аптек также есть на веб-сайте https://fida.wellcareny.com/ .

Самую свежую информацию об изменениях в списке поставщиков нашей сети вы сможете получить как в отделе обслуживания участников, так и и на веб-сайте .

Кто такие «сетевые поставщики услуг»?

Сетевые поставщики услуг — это врачи, медсестры, работники здравоохранения и другие поставщики услуг, к которым вы можете обратиться как участник нашего плана. К поставщикам услуг также относятся клиники, больницы, учреждения Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

С чего начать участнику

сестринского ухода и другие места, где оказывают медицинские услуги в рамках нашего плана. К ним также относятся агентства по оказанию медицинской помощи на дому, поставщики медицинского оборудования длительного пользования для использования на дому и другие поставщики товаров и услуг, которые вы получаете по программам Medicare или Medicaid. Такие товары и услуги могут включать:

вспомогательные технологии, помогающие улучшить качество жизни; комплексные программы экстренной психиатрической помощи (Comprehensive Psychiatric Emergency Programs, CPEPs); услуги кризисного вмешательства; стоматологические услуги; изменение условий в месте проживания в соответствии с особыми потребностями и устройства, помогающие выполнять элементарные действия по самообслуживанию; обучение здоровому образу жизни и способам сохранить здоровье; услуги для людей с проблемами слуха; обучение самостоятельному проживанию и развитие навыков самостоятельного проживания; услуги долгосрочной помощи; услуги по поддержанию психического здоровья; услуги помощи при передвижении; услуги по оценке питания; паллиативная помощь; услуги персональной медсестры; услуги по оказанию помощи лицам с алкогольной и наркозависимостью с проживанием; транспорт для получения необходимой медицинской помощи и обслуживания; услуги для людей с проблемами зрения;

консультации по поддержанию здоровья и здорового образа жизни .

Сетевые поставщики согласились принимать оплату от нашего плана за покрываемые услуги как полную оплату предоставляемых услуг. Обращаясь к этим поставщикам услуг, вы не должны ничего платить за покрываемые услуги .

Что такое «сетевые аптеки»?

Сетевые аптеки — это аптеки, давшие согласие отпускать лекарственные препараты по рецептам участникам нашего плана. Используйте Справочник поставщиков и аптек для поиска сетевой аптеки, услугами которой вы хотите пользоваться .

За исключением экстренных случаев вы должны получать рецептурные лекарственные препараты в одной из аптек нашей сети, если хотите, чтобы за них заплатил наш план. Вам не нужно ничего платить, если вы пользуетесь услугами сетевых аптек .

Звоните в отдел обслуживания участников по номеру 1-855-595-2063 (линия TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени, чтобы получить более подробную информацию о Справочнике поставщиков услуг и аптек .

Вы также можете найти Справочник поставщиков и аптек на веб-сайте https://fida.wellcareny.com или загрузить его в свой компьютер с этого сайта. Самую свежую информацию об изменениях в списке аптек и поставщиков нашей сети вы можете получить как в отделе обслуживания участников, так и и на веб-сайте .

Список покрываемых лекарственных препаратов У плана есть Список покрываемых лекарственных препаратов. Для краткости мы называем его «Список препаратов». В нем указаны рецептурные лекарственные препараты, покрываемые планом WellCare Advocate Complete FIDA .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

С чего начать участнику

В Списке препаратов также указано, действуют ли в отношении каких-либо лекарственных препаратов определенные правила или ограничения, например ограничения по количеству, которое вы можете получить. Подробнее об этих правилах и ограничениях рассказано в главе 5 .

Ежегодно мы будем высылать вам копию Списка препаратов, но некоторые изменения могут вноситься и в течение года. Чтобы получить самую свежую информацию о том, какие лекарственные препараты покрываются, зайдите на веб-сайт https://fida.wellcareny.com или звоните по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени .

Разъяснение льгот Когда вы будете пользоваться льготами в отношении рецептурных лекарственных препаратов по Части D, мы вышлем вам сводный отчет, чтобы вы могли понять платежи за рецептурные препараты по Части D и отслеживать их. Такой краткий отчет носит название «Разъяснение льгот» (Explanation of Benefits, EOB) .

В отчете «Разъяснение льгот» указывается общая сумма совершенной нами оплаты за каждый ваш рецептурный лекарственный препарат по Части D в течение месяца. Глава 6 содержит более подробную информацию об отчете «Разъяснение льгот», а также о том, как он поможет вам отслеживать ваше покрытие лекарственных препаратов .

Также по требованию предоставляется Итоговый сводный отчет «Разъяснение льгот» .

Чтобы получить копию, свяжитесь с отделом обслуживания участников .

K. Что делать, чтобы ваши данные оставались актуальными?

Чтобы ваши данные оставались актуальными, участнику нужно уведомлять нас в случае их изменения .

Сетевым поставщикам услуг и аптекам нужно располагать достоверной информацией о вас. Они используют данные участника для того, чтобы знать, какие услуги и лекарственные препараты вы получаете. Поэтому очень важно, чтобы вы помогали нам в обновлении информации .

Сообщите нам если:

ваше имя, фамилия, адрес или номер телефона изменились;

произошли изменения в какой-либо другой медицинской страховке, например в страховке, предоставляемом вашим работодателем, работодателем супруги (супруга) или в компенсации работника;

вам предъявлены иски по страхованию гражданской ответственности, например в связи с дорожно-транспортным происшествием;

вы поступили в учреждение сестринского ухода или больницу;

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 12 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 1 .

С чего начать участнику

вы получаете медицинское обслуживание в больнице или отделении скорой помощи за пределами зоны нашего обслуживания или сети;

меняется лицо, осуществляющее уход за вами или ответственное за вас;

вы участвуете в клиническом исследовании .

В случае изменения какой-либо информации сообщите нам, позвонив в отдел обслуживания участников по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени .

Соблюдаем ли мы конфиденциальность в отношении вашей персональной медицинской информации?

Да. Закон требует, чтобы мы сохраняли конфиденциальность в отношении ваших медицинских документов и персональной медицинской информации. Мы гарантируем защиту вашей медицинской информации. Более подробную информацию о том, как мы защищаем вашу персональную медицинскую информацию, вы найдете в главе 11 .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной ? информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 13 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2. Важные номера телефонов и ресурсы Содержание A. Как связаться с отделом обслуживания участников WellCare Advocate Complete FIDA

Свяжитесь с отделом обслуживания участников по следующим вопросам:............. 17    Вопросы о плане

  Вопросы о претензиях, выставлении счета или идентификационных карточках участника

  Решения о страховом покрытии ваших услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов

  Апелляции в отношении ваших услуг, предметов материальнотехнического обеспечения и лекарственных препаратов

  Претензии в отношении ваших услуг, предметов материальнотехнического обеспечения и лекарственных препаратов

  Решения о страховом покрытии лекарственных препаратов

  Апелляции в отношении лекарственных препаратов

  Претензии в отношении лекарственных препаратов

  Оплата за медицинское обслуживание или лекарственные препараты, за которые вы уже заплатили

B. Как связаться с координатором обслуживания

Обращайтесь к координатору обслуживания в следующих случаях:

  если у вас возникли вопросы о медицинском обслуживании и покрываемых услугах, предметах материально-технического обеспечения и лекарственных препаратах;

  если вам нужна помощь в том, чтобы записаться на прием и добраться к врачу;

  если у вас возникли вопросы о получении услуг, связанных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, о транспортировке и долгосрочных услугах и помощи;

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 14 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы   чтобы запросить услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты;

  чтобы сделать запрос о проведении комплексной повторной оценки или об изменениях в персональном плане медицинского обслуживания.

C. Как связаться со справочной службой медсестер (Nurse Advice Call Line)...............

22  Звоните в справочную службу медсестер в следующих случаях:

если у вас есть срочные вопросы, связанные с вашим здоровьем.................. 22  D. Как связаться с кризисной линией по вопросам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения

Звоните на кризисную линию по вопросам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в следующих случаях:

  если у вас есть вопросы по услугам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения;

  по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть.

E. Как связаться с агентом по регистрации

Обращайтесь в программу New York Medicaid Choice в следующих случаях:

  если у вас есть вопросы о возможных вариантах участия в плане FIDA

F.  Как связаться с Программой помощи по вопросам медицинского страхования штата (State Health Insurance Assistance Program, SHIP)

Обращайтесь в HIICAP в следующих случаях:

  если у вас есть вопросы о вашей медицинской страховке Medicare............... 24  G. Как связаться с Организацией по улучшению качества обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO)

Обращайтесь в Livanta в следующих случаях:

  если у вас есть вопросы по медицинскому обслуживанию.

H. Как связаться с Medicare

I.  Как связаться с Medicaid

–  –  –

J.  Как связаться с Независимой сетью по защите прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network)

K. Как связаться с омбудсменом штата New York по вопросам долгосрочного обслуживания (New York State Long-Term Care Ombudsman)............... 28 

–  –  –

Свяжитесь с отделом обслуживания участников по следующим вопросам:

Вопросы о плане Вопросы о претензиях, выставлении счета или идентификационных карточках участника Решения о страховом покрытии ваших услуг, предметов материальнотехнического обеспечения и лекарственных препаратов Решение о страховом покрытии — это решение о том, можете ли вы получать определенные покрываемые страховкой услуги, предметы материальнотехнического обеспечения и лекарственные препараты, или о том, какой объем покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов вы можете получить .

Позвоните нам или координатору обслуживания, если у вас возникнут вопросы по решению о страховом покрытии WellCare Advocate Complete FIDA или вашей многопрофильной группы (Interdisciplinary Team, IDT) в отношении покрываемых Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 17 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов .

Более подробную информацию о решениях о страховом покрытии вы найдете в главе 9 .

Апелляции в отношении ваших услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Апелляция — это официальный способ обратиться к нам с просьбой о пересмотре решения, вынесенного нами или IDT в отношении покрытия, и об изменении этого решения, если вы считаете, что нами или IDT была допущена ошибка .

Более подробную информацию о подаче апелляции вы найдете в главе 9 .

Претензии в отношении ваших услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Вы можете подать претензию (ее еще называют жалобой) против нас или какоголибо поставщика независимо от того, входит ли поставщик в нашу сеть или нет .

Сетевой поставщик — это поставщик услуг, сотрудничающий с планом WellCare Advocate Complete FIDA. Вы также можете подать претензию в отношении качества обслуживания нам или в Организацию по улучшению качества обслуживания (Quality Improvement Organization) (см. раздел G ниже) .

Примечание. Если вы не согласны с решением о страховом покрытии, которое вынес план WellCare Advocate Complete FIDA или IDT в отношении ваших услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов, вы можете подать апелляцию (см. раздел выше) .

Вы также можете направить претензию в отношении плана WellCare Advocate Complete FIDA непосредственно в программу Medicare.

Можно воспользоваться онлайн-формой по адресу:

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Либо вы можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), чтобы попросить о помощи .

Более подробную информацию о подаче претензии вы найдете в главе 9 .

Решения о страховом покрытии лекарственных препаратов Решение о страховом покрытии — это решение о том, можете ли вы получать определенные покрываемые страховкой лекарственные препараты, или о том, в каком объеме вы можете получить определенный покрываемый страховкой лекарственный препарат. Это касается лекарственных препаратов по Части D, рецептурных лекарственных препаратов программы Medicaid и безрецептурных лекарственных препаратов программы Medicaid, оплачиваемых планом WellCare Advocate Complete FIDA. Более подробную информацию о льготах на лекарственные препараты и о получении покрываемых страховкой Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 18 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы лекарственных препаратов вы найдете в главе 5 и в Списке покрываемых лекарственных препаратов .

Более подробную информацию о решениях о страховом покрытии рецептурных лекарственных препаратов вы найдете в главе 9 .

–  –  –

Претензии в отношении лекарственных препаратов Вы можете подать претензию (ее еще называют жалобой) в отношении нас или какой-либо аптеки. Это касается и претензии в отношении рецептурных лекарственных препаратов .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 19 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы Примечание. Если вы не согласны с решением о страховом покрытии, принятым в отношении ваших рецептурных лекарственных препаратов, вы можете подать апелляцию (см. раздел выше) .

Вы также можете направить претензию в отношении плана WellCare Advocate Complete FIDA непосредственно в программу Medicare.

Можно воспользоваться онлайн-формой по адресу:

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Либо вы можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), чтобы попросить о помощи .

Более подробную информацию о подаче жалобы в отношении рецептурных лекарственных препаратов вы найдете в главе 9 .

Оплата за медицинское обслуживание или лекарственные препараты, за которые вы уже заплатили Чтобы узнать, как подать запрос на возмещение расходов, см. главу 7 .

B. Как связаться с координатором обслуживания Ваш координатор обслуживания (Care Manager, CM) — это дипломированная медсестра, обладающая опытом управления и координации обслуживания лиц, имеющих право на участие как в программе Medicaid, так и в программе Medicare .

Координатор обслуживания обладает специальными знаниями о физическом и психическом здоровье, а также об услугах и помощи по месту жительства .

Директор по клиническим вопросам и/или уполномоченное им лицо закрепит за вами координатора обслуживания с учетом вашего языка, культурных потребностей и уровня квалификации и опыта работы координатора обслуживания. Ваш координатор обслуживания поможет вам получить обоснованно необходимые приспособления и найти доступных поставщиков .

Ваш координатор обслуживания — это основное лицо для ваших контактов с планом. Координатор обслуживания будет регулярно поддерживать с вами контакт. Если вам потребуется помощь или возникнут вопросы, позвоните вашему координатору обслуживания. Звонить координатору обслуживания можно в рабочее время, указанное ниже. Координатор обслуживания поможет вам организовать услуги, окажет помощь с поставщиком, будет координировать медицинское обслуживание с вашим врачом, а также ответит на ваши вопросы о льготах, медицинском обслуживании или лекарственных препаратах. Если координатор обслуживания не сможет вам помочь, он обязательно организует ваше общение с тем, кто поможет вам .

Если вы по какой-то причине будете недовольны закрепленным за вами координатором обслуживания, вы или лицо, осуществляющее уход за вами, можете попросить заменить координатора обслуживания, позвонив по номеру, указанному ниже, или сообщив об этом в письменной форме координатору обслуживания или его руководителю .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 20 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы Иногда может возникнуть необходимость позвонить координатору обслуживания в нерабочее время, в праздники и выходные. В этих случаях, возможно, медсестра сможет ответить на многие ваши вопросы и помочь вам, если вы плохо себя чувствуете. Кроме того, медсестра уведомит вашего координатора обслуживания и врача (если это необходимо) о вашем звонке и причине звонка, а также о данных вам рекомендациях .

–  –  –

Обращайтесь к координатору обслуживания в следующих случаях:

если у вас возникли вопросы о медицинском обслуживании и покрываемых услугах, предметах материально-технического обеспечения и лекарственных препаратах;

если вам нужна помощь в том, чтобы записаться на прием и добраться к врачу;

если у вас возникли вопросы о получении услуг, связанных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, о транспортировке и долгосрочных услугах и помощи;

чтобы запросить услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты;

чтобы сделать запрос о проведении комплексной повторной оценки или об изменениях в персональном плане медицинского обслуживания .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 21 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы C. Как связаться со справочной службой медсестер (Nurse Advice Call Line)

–  –  –

Звоните в справочную службу медсестер в следующих случаях:

если у вас есть срочные вопросы, связанные с вашим здоровьем .

D. Как связаться с кризисной линией по вопросам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 22 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы Звоните на кризисную линию по вопросам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в следующих случаях:

если у вас есть вопросы по услугам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения;

по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть .

E. Как связаться с агентом по регистрации Программа New York Medicaid Choice является агентом по регистрации в программе FIDA штата New York. Программа New York Medicaid Choice предоставляет бесплатные консультации по возможным вариантам участия в плане FIDA и поможет вам зарегистрироваться в плане FIDA или выйти из него .

Программа New York Medicaid Choice не имеет никакого отношения к каким-либо страховым компаниям, плану организованного медицинского обслуживания или плану FIDA .

–  –  –

Обращайтесь в программу New York Medicaid Choice в следующих случаях:

если у вас есть вопросы о возможных вариантах участия в плане FIDA

Консультанты программы New York Medicaid Choice могут:

» помочь вам понять ваши права;

» помочь вам понять возможные варианты участия в плане в плане FIDA;

» ответят на ваши вопросы о переходе в новый план FIDA .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 23 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы F. Как связаться с Программой помощи по вопросам медицинского страхования штата (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) Программа помощи по вопросам медицинского страхования штата (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) предоставляет бесплатные консультации по медицинскому страхованию участникам Medicare. В штате New York SHIP носит название «Программа информирования, консультирования и помощи в медицинском страховании» (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP) .

HIICAP не связана со страховыми компаниями, планами организованного медицинского обслуживания и планами FIDA .

–  –  –

Обращайтесь в HIICAP в следующих случаях:

если у вас есть вопросы о вашей медицинской страховке Medicare .

Консультанты HIICAP могут:

» помочь вам понять ваши права;

» помочь вам понять варианты выбора плана Medicare;

» ответить на ваши вопросы о переходе в новый план Medicare .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 24 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы G. Как связаться с Организацией по улучшению качества обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO) В нашем штате есть организация, которая называется Livanta. Это группа врачей и других работников здравоохранения, которые помогают улучшать качество обслуживания участников программы Medicare. Livanta не имеет отношения к нашему плану .

–  –  –

Обращайтесь в Livanta в следующих случаях:

если у вас есть вопросы по медицинскому обслуживанию .

Вы можете подать жалобу в отношении предоставленного вам обслуживания, если вы:

» столкнулись с проблемой качества обслуживания;

» считаете, что ваше пребывание в больнице завершилось слишком рано; или » считаете, что ваше медицинское обслуживание на дому, обслуживание в учреждении квалифицированного сестринского ухода или в учреждении комплексной амбулаторной реабилитации (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) завершились слишком рано .

H. Как связаться с Medicare Medicare — это федеральная программа медицинского страхования для людей в возрасте 65 и более лет, для некоторых категорий инвалидов в возрасте до 65 лет и людей с терминальной стадией заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, требующая диализа или трансплантации почки) .

Федеральным агентством, отвечающим за программу Medicare, являются Центры обеспечения услуг по программам Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 25 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 26 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы I. Как связаться с Medicaid Medicaid — это программа, которая помогает людям с ограниченным доходом и ресурсами оплачивать медицинские и долгосрочные услуги и помощь .

Вы зарегистрированы в программе Medicare и программе Medicaid. Если у вас возникнут вопросы, касающиеся помощи, которую вы получаете по программе Medicaid, звоните на горячую линию Medicaid .

–  –  –

J. Как связаться с Независимой сетью по защите прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network) Независимая сеть по защите прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) помогает участникам плана FIDA получить доступ к покрываемым страховкой услугам, предметам материально-технического обеспечения и лекарственным препаратам и разобраться с вопросами по выставленным счетам, а также с другими вопросами и проблемами. ICAN может помочь вам подать претензию или апелляцию на наш план .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 27 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 2 .

Важные номера телефонов и ресурсы K. Как связаться с омбудсменом штата New York по вопросам долгосрочного обслуживания (New York State Long-Term Care Ombudsman) Программа омбудсмена по вопросам долгосрочного обслуживания (Long-Term Care Ombudsman Program) помогает людям узнать об учреждениях сестринского ухода и других учреждениях долгосрочного ухода. Она также помогает в решении проблем, возникающих между такими учреждениями и пациентами или их семьями .

–  –  –

Вы также можете связаться непосредственно с вашим местным омбудсменом по вопросам долгосрочного обслуживания.

Контактную информацию омбудсмена в вашем округе можно найти на следующем веб-сайте:

http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 28 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3. Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материальнотехнического обеспечения и лекарственных препаратов Содержание A. Об «услугах, предметах материально-технического обеспечения и лекарственных препаратах», «покрываемых услугах, предметах материально-технического обеспечения и лекарственных препаратах», «поставщиках услуг» и «сетевых поставщиках»

B. Общие правила получения медицинского обслуживания, услуг, связанных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также долгосрочных услуг и помощи, покрываемых планом WellCare Advocate Complete FIDA

C. Ваша многопрофильная группа

D. Ваш координатор обслуживания

Кто такой координатор обслуживания?

Кому назначают координатора обслуживания?

Как связаться с координатором обслуживания?

Как поменять координатора обслуживания?

E. Получение услуг основных лечащих врачей, узких специалистов, других сетевых поставщиков и поставщиков, не входящих в сеть.

Получение услуг основного лечащего врача (Primary Care Provider, PCP)............... 36  Как получить помощь от узких специалистов и других поставщиков сети................ 37  Что будет если сетевой поставщик выйдет из сети нашего плана?

Как получить услуги от поставщиков, не входящих в сеть

F. Получение одобрения на услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, требующие предварительного разрешения

G. Как получить долгосрочные услуги и помощь (long-term services and supports, LTSS)

H. Как получить услуги, связанные с психическими расстройствами или расстройствами поведения

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 29 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA I.  Как получить самостоятельно управляемое медицинское обслуживание................ 42  J.  Как получить транспортные услуги

K. Как получить покрываемые услуги при медицинских состояниях, требующих экстренной или неотложной помощи, либо во время бедствий............. 43  Получение помощи при состояниях, требующих экстренной медицинской помощи

Получение неотложной медицинской помощи

Получение медицинской помощи во время бедствий

L. Что если вам напрямую предъявили счет на полную стоимость услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов, покрываемых планом WellCare Advocate Complete FIDA?

Что следует делать, если услуги, предметы материально-технического обеспечения или лекарственные препараты не покрываются нашим планом?

M. Как покрываются медицинские услуги, если вы участвуете в клиническом исследовании?

Что такое клиническое исследование?

Кто и за что платит, пока вы участвуете в клиническом исследовании?

Дополнительная информация

N. Как покрываются ваши медицинские услуги, если вы находитесь в религиозном учреждении немедицинского ухода?

Что такое религиозное учреждение немедицинского ухода?

Какие виды ухода, оказываемые религиозным учреждением немедицинского ухода, покрываются нашим планом?

O. Правила владения медицинским оборудованием длительного пользования

Будет ли медицинское оборудование длительного пользования являться вашей собственностью?

Что произойдет, если вы потеряете покрытие Medicaid?

Что произойдет, если вы перейдете в другой план FIDA или выйдете из FIDA и зарегистрируетесь в плане MLTC?

–  –  –

A. Об «услугах, предметах материально-технического обеспечения и лекарственных препаратах», «покрываемых услугах, предметах материально-технического обеспечения и лекарственных препаратах», «поставщиках услуг» и «сетевых поставщиках»

Услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты включают медицинское обслуживание, услуги долгосрочного ухода и помощи, расходные материалы, услуги, связанные с психическими расстройствами и расстройствами поведения, рецептурные и безрецептурные лекарственные препараты, оборудование и другие услуги. Покрываемые услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты — любые услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, которые оплачивает план WellCare Advocate Complete FIDA .

Покрываемое медицинское обслуживание и долгосрочные услуги и помощь включают услуги, перечисленные в Таблице покрываемых предметов материальнотехнического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг в главе 4, а также другие услуги, которые план WellCare Advocate Complete FIDA, ваша IDT или уполномоченный поставщик услуг сочтут необходимыми для вашего обслуживания .

Поставщики услуг —это врачи, медсестры и другие люди, которые оказывают вам услуги и обеспечивают уход. Термин поставщики услуг также распространяется на больницы, агентства медицинского обслуживания на дому, клиники и другие учреждения, предоставляющие вам услуги, медицинское оборудование, долгосрочные услуги и помощь .

Сетевые поставщики — это поставщики услуг, которые работают с планом медицинского страхования. Эти поставщики согласились принимать оплату от нашего плана как полную оплату предоставляемых услуг. Сетевые поставщики выставляют счета за предоставленные вам услуги непосредственно нам. Когда вы обращаетесь к сетевому поставщику, вы ничего не платите за покрываемые услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты .

B. Общие правила получения медицинского обслуживания, услуг, связанных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также долгосрочных услуг и помощи, покрываемых планом WellCare Advocate Complete FIDA План WellCare Advocate Complete FIDA охватывает все услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, покрываемые программами Medicare и Medicaid, а также дополнительные услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, доступные через программу FIDA. К ним относятся услуги, связанные с психическими расстройствами и расстройствами поведения, долгосрочные услуги и помощь, а также рецептурные препараты .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 31 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов План WellCare Advocate Complete FIDA в целом будет оплачивать услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, необходимые вам, при условии соблюдения вами правил плана в отношении их получения.

Оплате подлежат:

Обслуживание, которое вы получаете, должно являться услугой, предметом материально-технического обеспечения или лекарственным препаратом, покрываемым планом. Это означает, что он должен входить в Таблицу покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг плана (таблица приводится в главе 4 этого справочника). Другие услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, не указанные в таблице, также могут покрываться, если ваша многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT) решит, что они вам необходимы .

Обслуживание должно быть необходимым по медицинским показаниям .

Выражение «необходимый по медицинским показаниям» означает те услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, которые необходимы для предотвращения, диагностирования, коррекции или лечения состояний, причиняющих острую боль, угрожающих жизни, приводящих к заболеванию или недугу, ограничивающих возможности нормальной деятельности или угрожающих серьезной инвалидностью. Сюда относится обслуживание, которое предотвращает вашу госпитализацию или помещение в учреждение сестринского ухода. Это также означает, что услуги, расходные материалы или лекарственные препараты соответствуют общепринятым стандартам медицинской практики .

У вас будет многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT), и вам нужно будет сотрудничать с ней. IDT будет оценивать ваши потребности, работать с вами и/или вашим уполномоченным представителем над составлением плана вашего обслуживания и ухода за вами и обеспечит получение вами необходимого ухода и услуг. Более подробную информацию о IDT вы найдете в разделе С .

» В большинстве случаев, прежде чем вы сможете получить доступ к покрываемым услугам, предметам материально-технического обеспечения и лекарственным препаратам, вы должны получить одобрение плана WellCare Advocate Complete FIDA, вашей IDT или уполномоченного поставщика. Это называется предварительным разрешением. Более подробную информацию о предварительном разрешении вы найдете на странице 33 .

» Вам не нужно предварительное разрешение на получение экстренной или неотложной медицинской помощи, а также для посещения специалиста по женскому здоровью. Без предварительного разрешения можно получить и другие виды медицинского обслуживания. Более подробную информацию об этом вы найдете на странице 33 .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 32 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов У вас будет координатор обслуживания, который станет основным контактным лицом для связи с вашей IDT. Более подробную информацию о координаторе обслуживания вы найдете в разделе D .

Вы должны выбрать сетевого поставщика, который станет вашим основным лечащим врачом (Primary Care Provider, PCP). Ваш PCP также войдет в состав многопрофильной группы. Более подробную информацию о выборе или смене PCP вы найдете на странице 30 .

Вы должны получать услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты от сетевых поставщиков. Как правило, план WellCare Advocate Complete FIDA не покрывает услуги, предметы материально-технического обеспечения или лекарственные препараты, предоставленные поставщиком, не входящим в сеть плана WellCare Advocate

Complete FIDA. Вот некоторые исключения из этого правила:

» План покрывает экстренную или неотложную медицинскую помощь, оказанную поставщиком, не входящим в сеть. Для получения более подробной информации, а также, чтобы узнать, что означает экстренная или неотложная помощь, см. страницу 36 .

» Если вы нуждаетесь в услугах, которые покрывает наш план, а поставщики нашей сети не могут их вам предоставить, вы можете получить помощь от поставщика, не входящего в сеть. В этом случае, мы оплатим услуги так, как если бы они были получены вами от сетевого поставщика. Чтобы узнать о том, как получить одобрение для посещения поставщика, не входящего в сеть, см. страницу 32 .

» План покрывает услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, предоставляемые поставщиками и аптеками, не входящими в сеть, если поставщиков или аптеки, входящих в сеть, нет на приемлемом расстоянии от вашего дома .

» План покрывает услуги диализа почек, если вы на короткий период времени оказались за пределами зоны обслуживания плана. Вы можете получить эти услуги в учреждении, где проводят диализ, сертифицированном программой Medicare .

» Если вы зарегистрировались в плане впервые, вы сможете продолжать посещать поставщиков, услугами которых пользуетесь сейчас, в течение «переходного периода». В большинстве случаев переходный период длится 90 дней или до тех пор, пока не будет окончательно оформлен ваш персональный план медицинского обслуживания или пока не начнется его реализация, в зависимости от того, что наступит позднее. Однако ваш поставщик, не входящий в сеть, должен согласиться на предоставление текущего обслуживания и принятие оплаты по нашим тарифам. По истечении переходного периода мы перестанем покрывать медицинское обслуживание, которые вы получаете от поставщиков, не входящих в сеть .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 33 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов » Если вы проживаете в учреждении сестринского ухода, вы можете продолжать жить в этом учреждении сестринского ухода в течение действия программы FIDA, даже если учреждение сестринского ухода не является участником сети плана WellCare Advocate Complete FIDA .

» Если на момент регистрации вы пользуетесь услугами поставщика, который предоставляет услуги, связанные с психическими расстройствами и расстройствами поведения, вы можете продолжить получать услуги этого поставщика до окончания лечения, но не более двух лет .

C. Ваша многопрофильная группа (IDT) У каждого участника есть многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT).

В вашу IDT войдут следующие лица:

вы и ваш представитель (представители);

ваш координатор обслуживания;

ваш основной лечащий врач (PCP) это может быть врач, дипломированная медсестра, помощник врача или узкий специалист, который согласился быть PCP, или уполномоченное лицо, работающее у вашего PCP, обладающее клиническим опытом (например, дипломированная сестра, практикующая медсестра или ассистент врача) и знающее о ваших потребностях;

ваш специалист по проблемам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, при наличии такового, или уполномоченное лицо, работающее в учреждении вашего специалиста по проблемам, связанным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, которое обладает клиническим опытом и знает о ваших потребностях;

сотрудник (-и) по уходу на дому или уполномоченное им (ими) лицо, обладающие клиническим опытом, из агентства по оказанию ухода и помощи на дому, которые знают о ваших потребностях, если вы получаете услуги ухода и помощи на дому и одобряете участие сотрудника (-и) по уходу на дому или уполномоченного им (ими) лица в многопрофильной группе;

представитель коллектива медработников учреждения сестринского ухода, если вы пользуетесь услугами учреждения сестринского ухода; и другие лица, в том числе:

» другие поставщики услуг (в соответствии с вашим запросом или запросом уполномоченного вами лица либо рекомендованные членами IDT), которые нужны для оптимального планирования обслуживания и которых одобрили вы или уполномоченное вами лицо; или » дипломированная медсестра (registered nurse, RN), которая провела оценку состояния вашего здоровья, при наличии вашего одобрения или одобрения уполномоченного вами лица .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 34 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Возглавляет IDT координатор обслуживания плана FIDA. IDT осуществляет планирование обслуживания и разрабатывает для вас персональный план медицинского обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP). IDT утверждает услуги в вашем плане PCSP. Эти решения не подлежат изменению со стороны плана WellCare Advocate Complete FIDA .

D. Ваш координатор обслуживания Кто такой координатор обслуживания?

Координатор обслуживания плана FIDA координирует работу вашей многопрофильной группы (Interdisciplinary Team, IDT). Координатор обслуживания обеспечит единство медицинских услуг; услуг, связанных с психическими расстройствами и расстройствами поведения; услуг, связанных с употреблением психоактивных веществ; долгосрочных услуг и помощи по месту проживания или в специализированном учреждении (LTSS), а также социальных потребностей .

Координатор обслуживания координирует услуги, указанные в вашем персональном плане медицинского обслуживания .

Кому назначают координатора обслуживания?

Координатор обслуживания есть у всех участников. Назначение или выбор координатора обслуживания впервые осуществляются в момент вашей регистрации в плане WellCare Advocate Complete FIDA .

Как связаться с координатором обслуживания?

После назначения или выбора координатора обслуживания план WellCare Advocate Complete FIDA предоставит вам его контактные данные. Отдел обслуживания участников также может предоставить вам такие данные в любое время в течение периода вашего участия в плане WellCare Advocate Complete FIDA .

Как поменять координатора обслуживания?

Вы можете поменять координатора обслуживания в любое время, но вам придется выбрать нового из списка координаторов обслуживания плана WellCare Advocate Complete FIDA. Если у вас уже есть координатор обслуживания, например из системы организованного долгосрочного обслуживания (Managed Long-Term Care, MLTC), вы можете попросить оставить этого координатора в качестве координатора обслуживания плана FIDA. Если координатор обслуживания входит в сеть плана FIDA, и его рабочая нагрузка позволяет, план WellCare Advocate Complete FIDA должен удовлетворить вашу просьбу. Чтобы поменять координатора обслуживания, обращайтесь в отдел обслуживания участников по телефону 1-855TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 35 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов E. Получение услуг основных лечащих врачей, узких специалистов, других сетевых поставщиков и поставщиков, не входящих в сеть .

Получение услуг основного лечащего врача (Primary Care Provider, PCP) Вы должны выбрать основного лечащего врача (PCP), который будет предоставлять вам медицинское обслуживание и управлять им. План WellCare Advocate Complete FIDA предложит вам на выбор не менее трех основных лечащих врачей. Если вы не выберете PCP сами, вам его назначат. Вы можете в любое время поменять PCP, обратившись в отдел обслуживания участников по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени .

Кто такой основной лечащий врач (PCP) и что он делает для вас?

Ваш основной лечащий врач (PCP) — это ваш главный врач. Он несет ответственность за предоставление многих профилактических и услуг первичной медицинской помощи. PCP войдет в вашу многопрофильную группу (Interdisciplinary Team, IDT). PCP будет участвовать в разработке вашего персонального плана медицинского обслуживания, принимать решения по страховому покрытию в качестве члена IDT, а также давать рекомендации и делать запросы в отношении многих услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов, которые будет утверждать IDT или план WellCare Advocate Complete FIDA .

Как назначается PCP?

Мы предложим на ваш выбор не менее трех PCP. Если вы не выберете PCP, вам его назначат. Назначая вам PCP, мы примем во внимание его удаленность от вашего дома, ваши особые потребности в медицинской помощи и особые языковые потребности .

Если у вас уже есть PCP на момент регистрации в плане, вы сможете продолжать пользоваться его услугами в течение переходного периода (более подробную информацию вы найдете на странице 29). После переходного периода вы можете продолжать посещать своего PCP, если он входит в нашу сеть .

Может ли клиника выступать моим PCP?

Нет. В качестве PCP не может выступать клиника. Это поставщик особого типа, который должен соответствовать определенным требованиям. Если PCP работает в клинике и соответствует всем остальным критериям, такой поставщик может назначаться в качестве PCP .

Замена PCP Вы можете поменять своего PCP по любой причине и в любое время. Просто позвоните в план WellCare Advocate Complete FIDA и попросите назначить нового PCP. План обработает ваш запрос и сообщит вам о дате вступления изменения в Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 36 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов силу, которая должна наступить в течение пяти рабочих дней с момента подачи запроса .

Если текущий PCP выйдет из нашей сети или будет недоступен по другим причинам, план WellCare Advocate Complete FIDA предоставит вам возможность выбрать нового PCP .

Как получить помощь от узких специалистов и других поставщиков сети Специалист — это врач, который предоставляет медицинские услуги по лечению определенного заболевания или части тела. Существует много типов врачей, имеющих разную узкую специализацию.

Ниже приведены некоторые примеры:

Онкологи — лечат пациентов с раковыми заболеваниями .

Кардиологи — лечат пациентов с заболеваниями сердца .

Ортопеды — лечат пациентов с заболеваниями костей, суставов или мышц .

План WellCare Advocate Complete FIDA или IDT будут давать разрешение на посещение узких специалистов в зависимости от ваших заболеваний. Посещение узких специалистов должно быть одобрено планом WellCare Advocate Complete FIDA или вашей IDT посредством постоянно-действующего разрешения или предварительного одобрения фиксированного количества посещений узкого специалиста. Эта информация будет включена в ваш персональный план медицинского обслуживания (PCSP) .

Что будет если сетевой поставщик выйдет из сети нашего плана?

Сетевой поставщик, услугами которого вы пользуетесь, может выйти из нашего плана.

Если один из поставщиков выходит из плана, у вас есть определенные права и средства защиты, которые в обобщенном виде перечислены ниже:

Несмотря на возможные изменения в нашей сети поставщиков в течение года, мы обязаны обеспечить вас непрерывным доступом к услугам квалифицированных поставщиков .

При возможности мы направим вам уведомление за 15 дней до изменения, чтобы у вас было время выбрать нового поставщика .

Мы поможем вам выбрать нового квалифицированного поставщика, который продолжит обслуживать вас в соответствии с вашими потребностями .

Если вы проходите лечение, у вас есть право требовать, а мы, в свою очередь, должны гарантировать, чтобы лечение, необходимое вам по медицинским показаниям, предоставлялось вам непрерывно .

Если вы считаете, что мы заменили вашего предыдущего поставщика недостаточно квалифицированным поставщиком или что ваше лечение проводится ненадлежащим образом, у вас есть право подать апелляцию на наше решение .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 37 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Если вам станет известно, что один из ваших поставщиков медицинских услуг выходит из сети нашего плана, свяжитесь с нами, чтобы мы могли помочь вам в поиске нового поставщика и обеспечении вашего медицинского обслуживания .

Чтобы получить помощь в поиске нового поставщика, звоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени .

Как получить услуги от поставщиков, не входящих в сеть Если вы нуждаетесь в услугах, покрываемых нашим планом, но поставщики нашей сети не могут их предоставить, вы можете получить от WellCare Advocate Complete FIDA или IDT разрешение на использование услуг поставщика, не входящего в сеть. В этом случае, мы оплатим услуги так, как если бы они были получены вами от сетевого поставщика. Для получения разрешения на использование услуг поставщика, не входящего в сеть, позвоните своему координатору обслуживания .

Помните, если вы зарегистрировались в плане впервые, вы сможете продолжать посещать поставщиков, услугами которых вы пользуетесь сейчас, в течение «переходного периода». В большинстве случаев переходный период длится 90 дней или до тех пор, пока не будет окончательно оформлен ваш персональный план медицинского обслуживания или пока не начнется его реализация, в зависимости от того, что наступит позднее. В течение переходного периода наш координатор обслуживания свяжется с вами и поможет вам найти поставщиков из нашей сети и перейти к ним. По истечении переходного периода мы перестанем оплачивать ваше медицинское обслуживание, если вы будете продолжать обращаться к поставщикам, не входящим в сеть, за исключением случаев, когда план WellCare Advocate Complete FIDA или IDT разрешили вам посещать поставщика, не входящего в сеть .

Обратите внимание! Если вам необходимо посетить поставщика, не входящего в сеть, свяжитесь с планом WellCare Advocate Complete FIDA или вашей IDT, чтобы получить на это одобрение и найти поставщика, который отвечал бы соответствующим требованиям программ Medicare или Medicaid. Если вы будете посещать поставщика, не входящего в сеть, без предварительного одобрения Плана или IDT, возможно, вам придется оплатить полную стоимость полученных вами услуг .

F. Получение одобрения на услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, требующие предварительного разрешения Ваша многопрофильная группа (IDT) несет ответственность за выдачу разрешений на все услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, которые могут быть получены в течение разработки вашего персонального плана медицинского обслуживания (PCSP). План WellCare Advocate Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 38 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Complete FIDA и отдельные уполномоченные поставщики несут ответственность за одобрение большинства медицинских услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов, которые вам могут потребоваться в период между собраниями IDT по планированию и обновлению PCSP. Сюда относятся услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, которые невозможно запланировать или предвидеть, а следовательно и включить в ваш PCSP .

Услуги, которые вы можете получать без предварительного разрешения В большинстве случаев, прежде чем вы сможете воспользоваться услугами других поставщиков, вы должны будете получить одобрение от плана WellCare Advocate Complete FIDA, вашей IDT или отдельных уполномоченных поставщиков. Такое одобрение называется предварительным разрешением.

Без предварительного одобрения вы можете воспользоваться услугами, примеры которых перечислены ниже:

Услуги экстренной помощи от сетевых поставщиков или поставщиков, не входящих в сеть .

Неотложная помощь от сетевых поставщиков .

Неотложная помощь от поставщиков, не входящих в сеть, если вы не можете попасть к сетевому поставщику, так как находитесь за пределами зоны обслуживания плана .

Услуги диализа почек, которые вы получаете в учреждении диализа, сертифицированном Medicare, когда находитесь за пределами зоны обслуживания плана (прежде чем покидать зону обслуживания, позвоните в отдел обслуживания участников — мы поможем вам получить услуги диализа, пока вы находитесь за пределами зоны обслуживания) .

Вакцинация, включая прививки от гриппа, гепатита В и пневмонии, если вы получаете их от сетевого поставщика .

Стандартное медицинское обслуживание женщин и услуги по планированию семьи. Эти услуги включают обследование молочных желез, скрининговые маммограммы (рентген молочной железы), мазок Папаниколау и гинекологические обследования, если вы получаете эти услуги от сетевого поставщика .

Посещение основного лечащего врача (PCP) .

Паллиативная помощь .

Другие профилактические услуги .

Услуги скрининга, диагностики и лечения туберкулеза, включая лечение под непосредственным наблюдением (Directly Observed Therapy, TB/DOT), получаемые в учреждениях системы государственного здравоохранения .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 39 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Покрываемые оптометрические услуги по Статье 28, которые предоставляют клиники, аффилированные с Колледжем оптометрии Университета штата New York (College of Optometry of the State University of New York) .

Стоматологические услуги по Статье 28, предоставляемые клиниками учебных стоматологических центров (Academic Dental Centers) .

Первый курс кардиологической реабилитации (для прохождения последующих курсов лечения требуется разрешение врача или медсестры) .

Дополнительные услуги по обучению, обеспечению здорового образа жизни и управлению медицинскими услугами .

Кроме того, если вы имеете право на получение услуг от поставщиков услуг для индейских племен, вы можете посещать таких поставщиков без одобрения плана WellCare Advocate Complete FIDA или вашей IDT .

G. Как получить долгосрочные услуги и помощь (long-term services and supports, LTSS) LTSS по месту проживания — это ряд медицинских, адаптационных, реабилитационных или социальных услуг, а также услуги по уходу и помощи на дому, в которых человек нуждается на протяжении нескольких месяцев или лет для улучшения или поддержания функций или здоровья. Эти услуги предоставляются на дому или по месту проживания, например в учреждениях пансионатного типа с проживанием. LTSS в учреждениях — это услуги, предоставляемые в учреждении сестринского ухода или другом учреждении с долгосрочным проживанием и уходом .

Для вас как участника плана WellCare Advocate Complete FIDA будет проводиться комплексная оценка ваших потребностей, включая потребность в LTSS по месту жительства или в учреждении. Все ваши потребности, определенные в ходе оценки, будут учтены в персональном плане медицинского обслуживания (PersonCentered Service Plan, PCSP). В вашем PCSP будет определено, какие LTSS вы будете получать, от кого и как часто .

Если до регистрации в плане WellCare Advocate Complete FIDA у вас уже был план обслуживания, вы продолжите получать LTSS по месту жительства или в учреждении в рамках этого плана. Период действия такого предшествующего плана продлится 90 дней или до тех пор, пока не будет окончательно оформлен ваш PCSP или пока не начнется его реализация в зависимости от того, что наступит позднее .

Если у вас возникнут вопросы по LTSS, свяжитесь с отделом обслуживания участников или вашим координатором обслуживания .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 40 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов H. Как получить услуги, связанные с психическими расстройствами или расстройствами поведения Услуги, связанные с психическими расстройствами или расстройствами поведения, — это разнообразные услуги по поддержанию психического здоровья и услуги, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. Эта помощь может включать эмоциональные, социальные, образовательные, профессиональные и реабилитационные услуги, а также поддержку в группах взаимопомощи в дополнение к более традиционным психиатрическим или медицинским услугам .

Для вас как участника плана WellCare Advocate Complete FIDA будет проводиться комплексная оценка ваших потребностей, включая потребность в услугах, связанных с психическими расстройствами или расстройствами поведения. Все ваши потребности, определенные в ходе оценки, будут учтены в персональном плане медицинского обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP). В вашем PCSP будет определено, какие услуги психологической или психиатрической помощи вы будете получать, от кого и как часто .

Если на момент регистрации в плане WellCare Advocate Complete FIDA вы пользуетесь услугами поставщика услуг, связанных с психическими расстройствами или расстройствами поведения, вы можете продолжать получать услуги этого поставщика до окончания лечения, но в течение не более двух лет .

Это касается и тех случаев, когда поставщик не входит в сеть плана WellCare Advocate Complete FIDA .

Если у вас возникнут вопросы по услугам, связанным с психическими расстройствами или расстройствами поведения, свяжитесь с отделом обслуживания участников или вашим координатором обслуживания .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 41 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов I. Как получить самостоятельно управляемое медицинское обслуживание У вас есть возможность самостоятельно управлять своими медицинскими услугами через Индивидуальную программу помощи, управляемую клиентами (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS) .

Участники с хроническими заболеваниями или ограниченными физическими возможностями, которые по медицинским показаниям нуждаются в помощи по выполнению элементарных действий по самообслуживанию (activities of daily living, ADLs) или услугах квалифицированной медсестры, могут получать услуги через программу CDPAS. Обслуживание может включать любые услуги, предоставляемые персональной сиделкой (сотрудником по уходу на дому), сотрудником по оказанию медико-социальной помощи на дому или медицинской сестрой. Вы сами можете выбрать тех лиц, которые будут осуществлять за вами уход .

У вас должна быть возможность и готовность делать осознанный выбор в отношении управления получаемыми вами услугами, или вы можете привлечь законного опекуна, назначенного родственника или другого взрослого, способного и готового помочь вам делать осознанный выбор .

Вы или назначенное вами лицо также должны нести ответственность за поиск, наем, обучение, наблюдение за лицами, осуществляющими уход, и отстранение таких лиц от обязанностей, а также должны, при необходимости, организовывать резервное страховое покрытие, организовывать и координировать другие услуги и вести документы по выплате заработной платы .

Ваш координатор обслуживания и ваша многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT) рассмотрят вместе с вами вариант CDPAS во время собраний IDT. Вы можете в любой момент выбрать этот вариант, связавшись с координатором обслуживания .

J. Как получить транспортные услуги План WellCare Advocate Complete FIDA обеспечит вас услугами экстренной и неэкстренной транспортировки. Многопрофильная группа обсудит с вами ваши потребности в транспортировке и составит план их удовлетворения. Как только вам потребуется транспортировка к поставщику для получения покрываемых медицинских услуг и предметов материально-технического обеспечения, позвоните своему координатору обслуживания .

Покрытие транспортных услуг включает, в случае необходимости, присутствие сопровождающего лица во время транспортировки .

Транспортировка также возможна в связи с посещением мероприятий и получением услуг, не связанных с медицинскими потребностями, например для посещения религиозных служб, общественных мероприятий или посещения супермаркетов .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 42 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов K. Как получить покрываемые услуги при медицинских состояниях, требующих экстренной или неотложной помощи, либо во время бедствий Получение помощи при состояниях, требующих экстренной медицинской помощи Что представляет собой состояние, требующее экстренной медицинской помощи?

Состояние, требующее экстренной медицинской помощи, — это медицинское состояние, характеризующееся такими симптомами, как сильная боль или тяжелая травма.

Это состояние настолько серьезное, что в случае отсутствия немедленной медицинской помощи вы или любой непрофессионал со средним уровнем знаний о здоровье и медицине можете ожидать следующих последствий:

серьезная угроза вашему здоровью; или серьезное нарушение функций организма; или серьезное нарушение функций какого-либо органа или части тела; или в случае беременности, активные роды, то есть роды, начавшиеся в момент, когда имеют место следующие условия:

» недостаточно времени на вашу безопасную транспортировку в другую больницу до начала родов;

» транспортировка может представлять опасность для вашего здоровья и безопасности или здоровья и безопасности вашего нерожденного ребенка .

Что нужно делать в случае состояния, требующего экстренной медицинской помощи?

При состояниях, требующих экстренной медицинской помощи:

Постарайтесь как можно скорее получить помощь. Позвоните на номер 911 или обратитесь в ближайшее отделение скорой помощи или больницу .

Вызовите «скорую помощь» в случае необходимости. Вам не требуется одобрение одобрение плана WellCare Advocate Complete FIDA или IDT .

Обязательно как можно скорее сообщите нашему плану о вашем состоянии, требующем экстренной медицинской помощи. Нам нужно проконтролировать оказание вам экстренной медицинской помощи. Вы или кто-то другой должны позвонить нам, чтобы сообщить об экстренной медицинской помощи, как правило, в течение 48 часов. При этом вам не придется оплачивать услуги экстренной помощи из-за задержки такого сообщения .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 43 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Какие услуги покрываются при наличии состояния, требующего экстренной медицинской помощи?

Вы можете получить экстренную медицинскую помощь везде, где она вам потребуется, в любом месте на территории Соединенных Штатов или на территориях, принадлежащих США. Если вам потребуется машина скорой медицинской помощи для транспортировки в отделение скорой помощи, план WellCare Advocate Complete FIDA покроет эту услугу. Чтобы узнать больше, см .

Таблицу покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг в главе 4 .

В случае состояния, требующего экстренной медицинской помощи, ваш координатор обслуживания свяжется с врачами, оказывающими вам экстренную медицинскую помощь. Эти врачи сообщат вашему координатору обслуживания об окончании состояния, требующего экстренной медицинской помощи .

После того, как экстренная медицинская помощь оказана, вам может потребоваться последующее лечение, чтобы гарантировать ваше выздоровление .

Последующее лечение будет покрываться планом WellCare Advocate Complete FIDA. Если экстренную медицинскую помощь вам оказал поставщик, не входящий в сеть, координатор обслуживания постарается привлечь сетевых поставщиков, которые в кратчайшие сроки возьмут на себя ваше медицинское обслуживание .

Что если впоследствии выяснится, что состояние не требовало экстренной медицинской помощи?

Иногда бывает трудно определить, требует ли состояние экстренной медицинской помощи. Вы можете получить экстренную медицинскую помощь, после чего врач сообщит, что в действительности ваше состояние не было состоянием, требующим экстренной медицинской помощи. Если у вас были достаточные основания считать, что вашему здоровью грозила серьезная опасность, мы покроем оказанную вам медицинскую помощь .

Однако после того, как врач определит, что ваше состояние не являлось состоянием, требующим экстренной медицинской помощи, мы покроем дополнительную медицинскую помощь только в том случае, если:

вы обратитесь к сетевому поставщику; или получаемое вами дополнительное медицинское обслуживание считается «неотложной медицинской помощью», а вы соблюдаете правила получения такой помощи (см. следующий раздел) .

Получение неотложной медицинской помощи Что такое неотложная медицинская помощь?

Неотложная медицинская помощь — это помощь, оказываемая вам в связи с внезапной болезнью, травмой или состоянием, которое не является состоянием, Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 44 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов требующим экстренной медицинской помощи. К примеру, у вас может быть обострение имеющегося заболевания, которое требует лечения .

Получение неотложной медицинской помощи, когда вы находитесь в зоне обслуживания плана В большинстве случаев мы покрываем неотложную медицинскую помощьтолько если вы:

получаете эту помощь от сетевого поставщика услуг; и соблюдаете остальные правила, описанные в данной главе .

Однако, если вы не сможете попасть к сетевому поставщику, мы покроем неотложную медицинскую помощь, оказанную поставщиком, не входящим в сеть .

Если вам требуется неотложная медицинская помощь, свяжитесь с офисом вашего основного лечащего врача (PCP) или вашим координатором обслуживания в любое время суток. Вас могут направить для получения неотложной медицинской помощи в центр неотложной медицинской помощи плана. Список центров неотложной медицинской помощи плана можно найти в Справочнике поставщиков и аптек или на нашем веб-сайте https://fida.wellcareny.com/ .

Получение неотложной медицинской помощи, если вы находитесь за пределами зоны обслуживания плана Если вы находитесь за пределами зоны обслуживания плана, вы, возможно, не сможете обратиться к сетевому поставщику. В этом случае наш план покроет неотложную медицинскую помощь, оказанную вам любым другим поставщиком .

Наш план не покроет неотложную медицинскую помощь или любую другую медицинскую помощь, оказанную вам за пределами Соединенных Штатов .

Получение медицинской помощи во время бедствий Если губернатор вашего штата, министр здравоохранения и социального обеспечения США или Президент США объявляют о бедствии или чрезвычайной ситуации в вашем регионе, вы по-прежнему имеете право на получение медицинской помощи от плана WellCare Advocate Complete FIDA .

Посетите наш веб-сайт, чтобы узнать о том, как получить необходимую медицинскую помощь во время объявленного бедствия: https://fida.wellcareny.com .

В случае объявления бедствия мы разрешим вам получать медицинскую помощь от поставщиков, не входящих в сеть, без каких-либо расходов с вашей стороны .

Если во время объявленного бедствия вы не сможете воспользоваться услугами сетевой аптеки, можно получить рецептурные препараты в аптеке, не входящей в сеть. Дополнительную информацию вы сможете найти в главе 5 .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 45 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов L. Что если вам напрямую предъявили счет на полную стоимость услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов, покрываемых планом WellCare Advocate Complete FIDA?

Поставщики должны выставлять счет на оплату стоимости покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов только плану WellCare Advocate Complete FIDA. Если поставщик отправляет счет вам, а не плану WellCare Advocate Complete FIDA, вы можете отправьте его нам для оплаты. Вам не следует оплачивать счет самостоятельно. Если вы все же оплатили счет, план WellCare Advocate Complete FIDA может возместить вам расходы .

Если вы оплатили стоимость покрываемых услуг, предметов материальнотехнического обеспечения или лекарственных препаратов либо получили счет за покрываемые услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, см. главу 7, чтобы узнать о дальнейших действиях .

Что следует делать, если услуги, предметы материально-технического обеспечения или лекарственные препараты не покрываются нашим планом?

План WellCare Advocate Complete FIDA покрывает все услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, если:

они необходимы по медицинским показаниям; и они указаны в Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг или по определению вашей многопрофильной группы (Interdisciplinary Team, IDT) вам необходимы (см .

главу 4); и вы получаете их с соблюдением правил плана .

Если вы получаете услуги, предметы материально-технического обеспечения или лекарственные препараты, не покрываемые планом WellCare Advocate Complete FIDA, вы должны сами оплатить их полную стоимость .

Вы имеете право спросить у нас, оплатим ли мы стоимость тех или иных услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов .

Кроме того, у вас есть право спросить нас об этом в письменной форме. Если мы сообщим вам, что не будем оплачивать ваши услуги, предметы материальнотехнического обеспечения и лекарственные препараты, вы имеете право подать апелляцию на наше решение .

В глава 9 разъясняется, какие действия нужно предпринять, если вы хотите, чтобы план покрыл ту или иную медицинскую услугу, предмет материальнотехнического обеспечения или лекарственный препарат. В ней также описана процедура подачи апелляции на решение по страховому покрытию. Вы также можете позвонить в отдел обслуживания участников и узнать больше о своих правах на апелляцию .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 46 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Если вы не согласны с решением, принятым планом, вы можете связаться с Независимой сетью по защите прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), которая поможет вам подать апелляцию на это решение. ICAN предоставляет информацию и помощь бесплатно. Вы можете звонить в ICAN по номеру 1-844-614-8800 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 .

M. Как покрываются медицинские услуги, если вы участвуете в клиническом исследовании?

Что такое клиническое исследование?

Клиническое исследование (также именуемое клиническим испытанием) — это способ, с помощью которого врачи испытывают новые методы лечения или лекарственные препараты. Они просят добровольцев помочь в проведении исследования. Этот вид исследования помогает врачам решить, эффективен ли новый метод лечения или новый лекарственный препарат и безопасен ли он .

Как только программа Medicare одобрит исследование, в котором вы хотите участвовать, с вами свяжется лицо, участвующее в проведении исследования .

Этот человек расскажет вам об исследовании и проверит, подходите ли вы для участия в нем. Вы можете участвовать в исследовании до тех пор, пока отвечаете необходимым условиям. Вы также должны понять и согласиться с тем, что вам предстоит делать в ходе исследования .

Во время исследования вы можете продолжать участвовать в нашем плане .

Таким образом, вы продолжаете получать медицинское обслуживание, не связанное с исследованием, через наш план .

Если вы хотите участвовать в одобренном Medicare клиническом исследовании, вам не нужно получать одобрение от плана WellCare Advocate Complete FIDA, вашей IDT или от вашего основного лечащего врача. Поставщики, оказывающие вам медицинские услуги в рамках исследования, не обязательно должны быть сетевыми .

Вам обязательно нужно уведомить нас прежде, чем вы начнете участвовать в клиническом научном исследовании .

Причины следующие:

Мы можем сказать вам, одобрено ли клиническое исследование программой Medicare .

Мы можем сказать вам, какие услуги вы будете получать от поставщиков клинического исследования, а не от нашего плана .

Если вы собираетесь участвовать в клиническом исследовании, вы или ваш координатор обслуживания должны связаться с отделом обслуживания участников .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 47 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Кто и за что платит, пока вы участвуете в клиническом исследовании?

Если вы добровольно участвуете в клиническом исследовании, одобренном программой Medicare, вам не нужно оплачивать услуги, покрываемые в рамках исследования. Программа Medicare оплатит стоимость услуг, покрываемых в рамках исследования, а также текущие расходы, связанные с вашим медицинским обслуживанием. Как только вы станете участником клинического исследования, одобренного программой Medicare, вы получите покрытие большинства предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг, предоставляемых в рамках исследования.

Покрытие включает:

стоимость проживания и питания во время пребывания в больнице, которые Medicare оплатит даже в том случае, если это не связано с исследованием;

операция или другая медицинская процедура в рамках клинического исследования;

лечение любых побочных эффектов и осложнений вследствие нового метода лечения .

Если вы участвуете в исследовании, которое не было одобрено Medicare, вам придется оплачивать все расходы во время участия в исследовании .

Дополнительная информация Чтобы узнать больше об участии в клиническом исследовании, ознакомьтесь с разделом «Medicare и клинические исследования» («Medicare & Clinical Research Studies») на веб-сайте Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Вы также можете звонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 часа в сутки, 7 дней в неделю .

Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-877-486-2048 .

N. Как покрываются ваши медицинские услуги, если вы находитесь в религиозном учреждении немедицинского ухода?

Что такое религиозное учреждение немедицинского ухода?

Религиозное учреждение немедицинского ухода — это место, где можно получить уход, который обычно не предоставляется в больнице или учреждении квалифицированного сестринского ухода. Если получение медицинской помощи в больнице или учреждении квалифицированного сестринского ухода противоречит вашим религиозным убеждениям, мы покроем стоимость ухода в религиозном учреждении немедицинского ухода. Вы можете в любое время и по любой причине выбрать получение такого ухода. Эта льгота распространяется только на услуги в стационаре по программе Medicare, часть A (немедицинские услуги по уходу за больными). Medicare оплатит только стоимость немедицинских услуг по уходу, предоставленных религиозными учреждениями немедицинского ухода .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 48 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов Какие виды ухода, оказываемые религиозным учреждением немедицинского ухода, покрываются нашим планом?

Чтобы воспользоваться услугами религиозного учреждения немедицинского ухода, вы должны подписать юридический документ, в котором указано, что вы отказываетесь получать медицинские услуги, являющиеся «неисключенными» .

«Неисключенные» медицинские услуги — это любой вид медицинских услуг, которые являются добровольными и не требуются каким-либо федеральным законом, законом штата или местным законом .

«Исключенные» медицинские услуги — это любой вид медицинских услуг, которые не являются добровольными и требуются каким-либо федеральным законом, законом штата или местным законом .

Чтобы наш план покрыл услуги, предоставляемые вам религиозным учреждением немедицинского ухода, они должны соответствовать следующим условиям:

Учреждение, предоставляющее уход, должно быть сертифицировано Medicare .

Покрытие услуг планом WellCare Advocate Complete FIDA ограничивается только услугами нерелигиозного характера .

План WellCare Advocate Complete FIDA покроет услуги, оказываемые вам таким учреждением на дому, если они покрывались бы при предоставлении агентствами медицинского обслуживания на дому, не являющимися религиозными учреждениями немедицинского ухода .

Если вы пользуетесь услугами такой организации, предоставляемыми в учреждении, действуют следующие правила:

» У вас должно быть состояние здоровья, позволяющее вам получать покрываемые услуги стационара или учреждения квалифицированного сестринского ухода .

» Вы должны получить одобрение плана WellCare Advocate Complete FIDA или вашей IDT перед поступлением в учреждение, в противном случае план не покроет ваше пребывание в таком учреждении .

Ограничение покрытия стационарного лечения Medicare (Medicare Inpatient Hospital) не применяется. С правилами покрытия услуг стационара можно ознакомиться в Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг в главе 4 .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 49 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов O. Правила владения медицинским оборудованием длительного пользования Будет ли медицинское оборудование длительного пользования являться вашей собственностью?

Медицинское оборудование длительного пользования включает некоторые предметы, заказанные поставщиком для использования вами на дому. Примерами таких предметов могут служить оборудование и принадлежности для подачи кислорода, инвалидные коляски, трости, костыли, ходунки и кровати больничного типа .

Некоторые предметы, например протезы, всегда будут вашей собственностью .

Другие виды медицинского оборудования длительного пользования будут арендованы для вас планом WellCare Advocate Complete FIDA. К арендуемым предметам относятся инвалидные коляски, кровати больничного типа и аппараты, поддерживающие постоянное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CPAP) .

В программе Medicare определенные виды медицинского оборудования длительного пользования переходят в собственность пациентов через 13 месяцев аренды. Однако как участник плана WellCare Advocate Complete FIDA вы, как правило, не сможете получить в собственность арендуемое оборудование независимо от продолжительности аренды .

В некоторых ситуациях мы передадим право собственности на медицинское оборудование длительного пользования. Позвоните в отдел обслуживания участников, чтобы узнать о требованиях, которым нужно соответствовать, и документах, которые нужно предоставить .

Что произойдет, если вы потеряете покрытие Medicaid?

Если вы потеряете свое покрытие по программе Medicaid и выйдете из программы FIDA, то по правилам программы Original Medicare вам придется совершить 13 платежей подряд, чтобы получить в собственность оборудование, если:

вы не стали владельцем медицинского оборудования длительного пользования в период участия в нашем плане; и вы получаете льготы Medicare по программе Original Medicare .

Если вы совершали платежи за медицинское оборудование длительного пользования в рамках программы Original Medicare до того, как присоединились к плану WellCare Advocate Complete FIDA, эти платежи Medicare не входят в 13 платежей, которые вы должны будете совершить после окончания участия в программе Medicaid. Чтобы получить оборудование в собственность, вам нужно совершить 13 новых платежей подряд в рамках программы Original Medicare .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 50 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 3 .

Использование страхового покрытия плана для оплаты медицинского обслуживания и других покрываемых услуг, предметов материально-технического обеспечения и лекарственных препаратов При возвращении в программу Original Medicare, никаких исключений из этого правила не будет. Если вместо программы Original Medicare вы станете участником плана медицинского обслуживания Medicare (например, план Medicare Advantage), вам следует выяснить условия покрытия планом медицинского оборудования длительного пользования .

Что произойдет, если вы перейдете в другой план FIDA или выйдете из FIDA и зарегистрируетесь в плане MLTC?

Если вы станете участником другого плана FIDA или плана системы организованного долгосрочного обслуживания (Managed Long-Term Care, MLTC), ваш координатор обслуживания в новом плане будет работать с вами, чтобы обеспечить непрерывный доступ к медицинскому оборудованию длительного пользования, которое вы получаете через план WellCare Advocate Complete FIDA .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по телефону 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 51 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4. Покрываемые предметы материальнотехнического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Содержание A. Информация для лучшего понимания покрытия ваших предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг

B. План WellCare Advocate Complete FIDA не разрешает поставщикам услуг брать с вас плату за покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты или услуги

C. О Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг

D. Таблица покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг

E. Льготы, покрываемые вне рамок плана WellCare Advocate Complete FIDA............ 115  Услуги по планированию семьи, получаемые за пределами сети

Программа метадоновой заместительной терапии (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP)

Лечение туберкулеза (TB) под непосредственным наблюдением

Услуги хосписа

F. Льготы, не покрываемые ни планом WellCare Advocate Complete FIDA, ни программами Medicare и Medicaid

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 52 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги A. Информация для лучшего понимания покрытия ваших предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг В этой главе разъясняется, какие предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги оплачивает WellCare Advocate Complete FIDA. Вы также можете узнать об услугах, которые не покрываются планом. Информация о льготах в отношении препаратов приводится в главе 5. В этой главе также говорится об ограничениях на некоторые услуги .

Поскольку вы являетесь участником плана FIDA, вы не оплачиваете покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги, пока вы соблюдаете правила WellCare Advocate Complete FIDA. См .

главу 3, чтобы узнать о правилах плана .

Если вам необходима помощь, чтобы понять, какие услуги покрываются, обращайтесь к своему координатору обслуживания и/или в отдел обслуживания участников по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени .

B. План WellCare Advocate Complete FIDA не разрешает поставщикам услуг брать с вас плату за покрываемые предметы материальнотехнического обеспечения, лекарственные препараты или услуги Мы не разрешаем поставщикам услуг плана WellCare Advocate Complete FIDA выставлять вам счет за покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты или услуги. Мы платим нашим поставщикам услуг напрямую, и мы защищаем вас от уплаты любых сборов. Это так, даже если мы платим поставщику услуг меньше, чем он берет за услугу .

Вы никогда не будете получать счет от поставщика за покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги. Если вы все же получите его, см. главу 7 или звоните в отдел обслуживания участников .

C. О Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг В этой Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг разъясняется, какие предметы материальнотехнического обеспечения, лекарственные препараты и услуги оплачивает WellCare Advocate Complete FIDA. В ней в алфавитном порядке перечислены предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги, а также даются пояснения по покрываемым предметам материальнотехнического обеспечения, лекарственным препаратам и услугам .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 53 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Мы оплачиваем предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги, указанные в Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг, только при условии соблюдения следующих правил. Вы ничего не платите за предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги, указанные в Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг, пока вы выполняете описанные ниже требования в отношении покрытия .

Предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги, покрываемые программами Medicare и Medicaid, предоставляются согласно правилам, установленным Medicare и Medicaid .

Предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги (включая медицинское обслуживание, услуги, средства реабилитации, оборудование и препараты) должны быть необходимы по медицинским показаниям. Выражение «необходимый по медицинским показаниям» означает, что вам необходимы предметы материальнотехнического обеспечения, лекарственные препараты и услуги для предотвращения, диагностики, коррекции или лечения состояний, причиняющих сильную боль, угрожающих жизни, приводящих к заболеванию или недугу, ограничивающих возможности нормальной деятельности или приводящих к серьезной инвалидности .

Вы получаете услуги от сетевого поставщика. Сетевой поставщик — это поставщик услуг, сотрудничающий с планом WellCare Advocate Complete FIDA .

В большинстве случаев план WellCare Advocate Complete FIDA не оплачивает услуги, получаемые от поставщика, не входящего в сеть, если ваша многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT) или план WellCare Advocate Complete FIDA не одобрит это. В главе 3 приводится больше информации о том, как пользоваться услугами сетевых поставщиков и поставщиков, не входящих в сеть .

У вас есть многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT), которая будет организовывать и управлять вашим обслуживанием. Чтобы получить дополнительную информацию о вашей IDT, см. главу 3 .

Большинство предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг, указанных в Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг, покрываются, только если их одобрит ваша IDT, план WellCare Advocate Complete FIDA или уполномоченный поставщик услуг. Это называется предварительным разрешением. В Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг указано, для каких предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг не требуется предварительное разрешение .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 54 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Все профилактические услуги покрываются планом WellCare Advocate Complete FIDA. В таблице льгот рядом с профилактическими мероприятиями вы увидите вот такой значок в виде яблока .

D. Таблица покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 55 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 56 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 57 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 58 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Ежегодное профилактическое посещение врача/стандартное физикальное обследование Если вы являетесь участником программы Medicare, часть B, более 12 месяцев, вы имеете право на ежегодный профилактический осмотр. Он проводится с целью разработки плана профилактических мероприятий или внесения изменений в такой план с учетом текущего состояния здоровья и факторов риска. План WellCare Advocate Complete FIDA оплачивает такой осмотр раз в 12 месяцев .

Примечание. Вы не имеете права на ежегодный профилактический осмотр в течение 12 месяцев с момента профилактического визита «Добро пожаловать в Medicare» .

Ежегодные осмотры начнут оплачиваться после того, как вы пробудете участником части B в течение 12 месяцев. Вам не требуется обязательно выполнять первый профилактический визит «Добро пожаловать в Medicare» .

Для этой услуги не требуется предварительное разрешение .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 59 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 60 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Денситометрия (измерение плотности костной ткани) План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит определенные процедуры для участников, удовлетворяющих требованиям (как правило, лицам с повышенным риском потери костной массы или развития остеопороза). Эти процедуры позволяют определить показатели костной массы, диагностировать потерю костной массы и оценить состояние костной ткани .

План WellCare Advocate Complete FIDA оплачивает услуги раз в 24 месяца либо чаще, если они необходимы по медицинским показаниям. План WellCare Advocate Complete FIDA также оплачивает услуги врача по анализу и интерпретации результатов .

Для этой услуги не требуется предварительное разрешение .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 61 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 62 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 63 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 64 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 65 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

$0 Индивидуальные услуги помощи, управляемые самим клиентом (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS) План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит услуги CDPAS, предоставляемые лицам с хроническим заболеванием или с ограниченными физическими возможностями, у которых имеются медицинские показания для получения помощи по выполнению элементарных действий по самообслуживанию (activities of daily living, ADL) или услуг квалифицированной медицинской сестры .

Обслуживание может включать любые услуги, предоставляемые персональной сиделкой (сотрудником по уходу на дому), сотрудником по оказанию медико-социальной помощи на дому или медицинской сестрой .

Участники, выбирающие CDPAS, свободны в выборе лиц, которые будут осуществлять за ними уход. Участник или лицо, действующее от имени участника (например, родитель ребенка-инвалида или ребенка с хроническим заболеванием), несет ответственность за поиск, наем, обучение, наблюдение за лицами, оказывающими услуги CDPAS, и, при необходимости, отстранение таких лиц от обязанностей .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 66 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 67 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 68 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 69 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 70 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 71 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 72 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 73 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 74 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 75 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 76 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 77 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 78 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы осталось жить не более шести месяцев. Ваш лечащий врач в хосписе может быть сетевым поставщиком или поставщиком, не входящим в сеть .

При получении вами услуг хосписа план покроет следующие услуги:

лекарственные препараты для снятия симптомов и боли;

краткосрочный временный уход в период отдыха лиц, обычно осуществляющих уход;

услуги по уходу и помощи на дому .

Счета за услуги хосписа и услуги, покрываемые программой Medicare, часть A или B, выставляются Medicare .

См. раздел F данной главы, чтобы получить дополнительную информацию .

Что касается услуг, покрываемых планом WellCare Advocate Complete FIDA, но не покрываемых программой

Medicare, часть A или B:

план WellCare Advocate Complete FIDA покрывает услуги в рамках плана, которые не покрываются программой Medicare, часть A или B. Услуги покрываются в рамках плана независимо от того, связаны они с вашим терминальным заболеванием или нет. Вы ничего не платите за эти услуги .

Что касается лекарственных препаратов, которые могут покрываться планом WellCare Advocate Complete

FIDA как препараты по части D программы Medicare:

лекарственные препараты никогда не покрываются одновременно и хосписом, и нашим планом. Чтобы получить дополнительную информацию, см. главу 5 .

Примечание. Если вам необходимы услуги вне хосписа, вам следует обратиться к своему координатору обслуживания, который организует оказание этих услуг. Услуги вне хосписа — это услуги, не связанные с терминальным заболеванием. Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной информации пометите веб-сайт https://fida.wellcareny.com/ .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 79 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 80 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 81 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 82 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы Стационарное больничное обслуживание, включая услуги избавления от алкогольной или наркотической зависимости и реабилитационные услуги (продолжение) Если вам необходима пересадка органа, одобренный программой Medicare трансплантационный центр рассмотрит ваш случай и решит, являетесь ли вы кандидатом для пересадки органа. Поставщики услуг по трансплантации могут находиться в зоне обслуживания плана или за ее пределами. Если местные поставщики услуг по пересадке органов готовы принять оплату по тарифам Medicare, то вы можете пройти процедуру трансплантации в зоне обслуживания плана или за ее пределами. Если план WellCare Advocate Complete FIDA предлагает услуги по трансплантации за пределами зоны обслуживания и вы решите пройти процедуру трансплантации в этом центре, мы организуем или оплатим проживание и проезд для вас и еще одного человека .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 83 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 84 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Лечебное питание Эта льгота предназначена для участников, страдающих диабетом или заболеванием почек, не использующих диализ. Она также предназначена для лиц после пересадки почки при наличии направления от вашего поставщика услуг .

План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит три часа индивидуальных консультаций в течение первого года получения услуг лечебного питания в рамках Medicare (через план WellCare Advocate Complete FIDA, план Medicare Advantage или Medicare). После этого мы оплачиваем два часа индивидуальных консультаций ежегодно. Если ваше состояние здоровья, методы лечения или диагноз изменятся, у вас, возможно, будет право на получение большего количества часов лечения по запросу поставщика услуг и при получении одобрения вашей IDT или плана WellCare Advocate Complete FIDA. Поставщик услуг должен назначить эти процедуры и продлевать запрос о назначении процедур в IDT или WellCare Advocate Complete FIDA каждый год, если вам потребуется лечение в следующем календарном году .

Для этой услуги не требуется предварительное разрешение .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 85 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 86 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 87 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Помощь при переезде План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит услуги помощи при переезде. Эти индивидуальные услуги заключаются в перевозке имущества и мебели участника, когда участника необходимо перевезти из неподходящего или небезопасного жилья в обстановку, более соответствующую потребностям участника для сохранения его здоровья и обеспечения благополучия, а также для снижения риска нежелательного помещения в учреждение сестринского ухода .

Помощь в переезде не включает следующее: гарантийные взносы, в т. ч. плату за услуги агента по оформлению аренды на квартиру или дом; плату или взносы за подключение к коммунальным услугам (например, подключение телефона, электричества и отопления);

мероприятия по обеспечению здоровья и безопасности, например борьбу с вредителями, контроль аллергенов или разовую уборку перед заездом в помещение .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 88 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 89 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 90 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 91 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 92 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 93 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Амбулаторные реабилитационные услуги План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит физиотерапию (Physical Therapy, PT), трудотерапию (Occupational Therapy, OT) и речевую терапию (Speech Therapy, ST) .

Вы можете получить амбулаторные реабилитационные услуги в амбулаторных отделениях больниц, частных терапевтических кабинетах, многопрофильных амбулаторных реабилитационных учреждениях (comprehensive outpatient rehabilitation facilities, CORF) и других учреждениях .

Услуги физиотерапии, трудотерапии и речевой терапии ограничены 20 (двадцатью) посещениями в течение календарного года; исключения предоставляются лицам с ограниченными умственными способностями, пациентам с травматическими повреждениями мозга и лицам моложе 21 года .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 94 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 95 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 96 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 97 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 98 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 99 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 100 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 101 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Скрининговые обследования на выявление инфекций, передающихся половым путем (Sexually Transmitted Infection, STI), и консультирование План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит скрининговые обследования на хламидиоз, гонорею, сифилис и гепатит B. Эти скрининговые обследования покрываются для беременных женщин, а также для некоторых людей с высоким риском заражения STI .

Обследования должны быть назначены PCP или другим поставщиком услуг первичной медицинской помощи. Мы покрываем эти обследования раз в 12 месяцев или в определенные моменты времени в период беременности .

План WellCare Advocate Complete FIDA также оплатит до двух индивидуальных интенсивных консультаций в год для взрослых, ведущих активную сексуальную жизнь и входящих в группу риска. Каждый сеанс длится от 20 до 30 минут. План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит такие консультации как профилактические услуги, если они оказываются PCP .

Консультации должны проводиться в учреждении первичной медицинской помощи, например в кабинете врача .

Для этой услуги не требуется предварительное разрешение .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 102 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы например факторы свертывания крови;

хранение и переливание крови;

медицинские и хирургические принадлежности, предоставляемые учреждением сестринского ухода;

лабораторные анализы, выполняемые учреждением сестринского ухода;

рентген и другие радиологические исследования, выполняемые учреждением сестринского ухода;

приспособления, например инвалидные коляски, обычно предоставляемые учреждением сестринского ухода;

услуги врача/поставщика услуг .

В обычных обстоятельствах вы получаете медицинскую помощь от сетевых учреждений. Однако вы можете получать услуги учреждения, не входящего в нашу сеть. Вы можете получить такие услуги в следующих учреждениях, при условии, что они принимают тарифы, установленные планом

WellCare Advocate Complete FIDA:

учреждение сестринского ухода или учреждение пансионатного типа для пожилых людей, в котором вы проживали до момента поступления в больницу (если в нем предоставляются услуги учреждения сестринского ухода);

учреждение сестринского ухода, в котором проживает ваш супруг (супруга) на момент вашей выписки из больницы .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 103 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 104 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 105 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 106 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Услуги лечения алкогольной и наркотической зависимости: опиоидная заместительная терапия План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит услуги опиоидной заместительной терапии для оказания помощи участникам в преодолении зависимости от опиатов, например героина. В рамках программ опиоидной заместительной терапии пациентам предоставляются рецептурные препараты, такие как метадон, а также ряд других клинических услуг .

Эти программы помогают участникам справляться с физическими проблемами, связанными с зависимостью от опиатов, а также дают участникам возможность со временем радикально изменить свой образ жизни. Эта услуга не включает поддерживающую терапию метадоном, которая предоставляется в рамках программы Medicaid, но не предоставляется в рамках плана WellCare Advocate Complete FIDA .

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 107 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 108 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0 Телемедицинские услуги План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит телемедицинские услуги для участников, страдающих заболеваниями, требующими частого наблюдения, или имеющих потребность в частом получении услуг врача, квалифицированной медсестры или интенсивной терапии для уменьшения потребности в амбулаторных посещениях врача .

Эта услуга доступна участникам со следующими заболеваниями и состояниями: застойная сердечная недостаточность, диабет, хроническое обструктивное заболевание легких, требующие ухода раны, полипрагмазия, психические или поведенческие проблемы, ограничивающие способность управлять собой, а также зависимость от техники, например при постоянной подаче кислорода, использовании аппарата искусственной вентиляции легких, при полном парентеральном питании или энтеральном питании .

Для этих услуг не требуется предварительное разрешение .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 109 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 110 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 111 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 112 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Услуги, оплачиваемые планом WellCare Advocate Complete Сумма, которую FIDA платите вы $0

Офтальмологические услуги и услуги оптометриста:

очки (линзы и оправы) и контактные линзы План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит очки, необходимые по медицинским показаниям контактные линзы и поликарбонатные линзы, глазные протезы (готовые или изготавливаемые по заказу), приспособления и услуги для слабовидящих с разрешения оптометриста или офтальмолога. Покрывается также ремонт или замена деталей .

Очки и контактные линзы предоставляются раз в два года, если их более частое получение не является необходимым по медицинским показаниям, либо если очки или контактные линзы потеряны, повреждены или поломаны .

План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит одну пару очков или контактных линз после каждой операции по удалению катаракты при имплантации врачом искусственного хрусталика (если у вас две отдельные операции по удалению катаракты, вы должны получать одну пару очков после каждой операции; вы не можете получить две пары очков после второй операции, даже если вы не получили пару очков после первой операции). План WellCare Advocate Complete FIDA также оплатит корректирующие линзы, оправы и их замену, если они необходимы вам после удаления катаракты без имплантации хрусталика .

Услугами клиник, сертифицированных по статье 28, можно воспользоваться напрямую без предварительного разрешения от плана WellCare Advocate Complete FIDA или от вашей IDT .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 113 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги

–  –  –

$0 Консультации по вопросам здоровья и здорового образа жизни План WellCare Advocate Complete FIDA оплатит консультации по вопросам здоровья и здорового образа жизни, чтобы помочь участникам со стабильным состоянием здоровья сохранять его .

Дипломированная медицинская сестра (Registered Professional Nurse, RN) помогает участнику закрепить или освоить здоровые привычки, например ежедневные упражнения, контроль массы тела или недопущение курения. RN также сможет оказать помощь в контроле заболеваний и состояний, таких как повышенное артериальное давление, диабет, патологическое ожирение, астма или высокий уровень холестерина. RN может помочь участнику определять признаки или симптомы, которые могут потребовать вмешательства для предотвращения дальнейших осложнений заболевания или расстройства .

Для этих услуг не требуется предварительное разрешение .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 114 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги E. Льготы, покрываемые вне рамок плана WellCare Advocate Complete FIDA Следующие четыре услуги не покрываются планом WellCare Advocate Complete FIDA, но их можно получить в рамках программ Medicare или Medicaid. Ваша многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT) поможет вам получить доступ к этим услугам .

Услуги по планированию семьи, получаемые за пределами сети Услуги по планированию семьи, получаемые за пределами сети, оплачиваются напрямую программой Medicaid. В услуги входят диагностика и все необходимые по медицинским показаниям лечение, стерилизация, скрининговые обследования на наличие инфекций, передающихся половым путем, и их лечение, а также скрининговые обследования на выявление заболеваний и беременности. В них также входят консультации и анализы на ВИЧ, когда они предоставляются в рамках визитов по планированию семьи. Кроме того, охрана репродуктивного здоровья включает в себя покрытие всех абортов, необходимых по медицинским показаниям. Услуги репродуктивной медицины не покрываются .

Программа метадоновой заместительной терапии (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) В программу MMTP входит дезинтоксикационная терапия, консультации по вопросам наркотической зависимости и реабилитационные услуги, включающие получение пациентом метадона. Сюда не входят услуги лечения опиоидными препаратами, которые покрываются планом WellCare Advocate Complete FIDA (см .

вышеприведенную Таблицу покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг). Учреждения, предоставляющие метадоновую заместительную терапию, занимаются этим в соответствии с их основным предназначением; они сертифицированы Управлением по борьбе с алкоголизмом и наркоманией (Office of Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS) согласно титула 14 NYCRR, часть 828 .

Лечение туберкулеза (TB) под непосредственным наблюдением Лечение туберкулеза под непосредственным наблюдением (Tuberculosis Directly Observed Therapy, TB/DOT) — это непосредственное наблюдение за пероральным приемом противотуберкулезных препаратов для обеспечения соблюдения пациентом назначенного врачом режима приема препаратов. Клиническое ведение пациента с TB покрывается планом WellCare Advocate Complete FIDA, а TB/DOT покрывается программой Medicaid, когда его предоставляет одобренный поставщик услуг TB/DOT .

Услуги хосписа Услуги хосписа предоставляются участникам одобренными Medicare поставщиками услуг хосписа и оплачиваются напрямую программой Medicare. Хоспис — это скоординированная программа медицинской помощи на дому и в условиях Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 115 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги стационара, в рамках которой предоставляется нетерапевтическое медицинское и поддерживающее обслуживание. Участник имеет право выбрать хоспис, если его поставщик услуг и главврач хосписа установят у участника терминальное заболевание. Это означает, что у участника смертельное заболевание, и ему, как ожидается, осталось жить не более шести месяцев. Программы хосписов предоставляют участникам и членам их семей паллиативную помощь и услуги поддержки для удовлетворения особых потребностей, возникающих в результате физического, психологического, духовного, социального и экономического стресса, испытываемого на конечной стадии заболевания, при смерти и при потере близкого человека .

Хосписы — это организации, которые должны быть сертифицированы согласно статье 40 Закона о здравоохранении (Public Health Law) штата New York и одобрены Medicare. Все услуги должны предоставляться квалифицированными сотрудниками и добровольцами хосписа или квалифицированным персоналом в рамках договорных отношений, установленных федеральным законодательством и законодательством штата. Все услуги должны предоставляться согласно письменному плану обслуживания, который должен быть включен в персональный план медицинского обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP) и отражать меняющиеся потребности участника/членов его семьи .

Если участник плана FIDA получает услуги хосписа, он может оставаться зарегистрированным и продолжать иметь доступ к пакету льгот плана FIDA. См .

Таблицу покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг в разделе D этой главы, чтобы получить дополнительную информацию о том, что оплачивается в рамках плана WellCare Advocate Complete FIDA при получении вами услуг хосписа. Услуги хосписа и услуги, покрываемые по части A и части B программы Medicare, которые связаны с терминальным заболеванием участника, оплачиваются программой Original Medicare .

Что касается услуг хосписа и услуг, покрываемых по части A и части B программы Medicare, которые связаны с терминальным заболеванием участника:

поставщик услуг хосписа выставляет Medicare счет за услуги, предоставленные участнику; Medicare оплачивает услуги хосписа, связанные с вашим терминальным заболеванием; участники ничего не платят за эти услуги .

Что касается услуг по части A и части B программы Medicare, которые не связаны с терминальным заболеванием участника (за исключением случаев экстренной или неотложной медицинской помощи):

поставщик выставляет Medicare счет за услуги, предоставленные участнику;

Medicare оплачивает услуги, покрываемые по части A и части B программы Medicare. Участники ничего не платят за эти услуги .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 116 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги Что касается лекарственных препаратов, которые могут покрываться планом WellCare Advocate Complete FIDA как препараты по части D программы

Medicare:

лекарственные препараты никогда не покрываются одновременно и хосписом, и нашим планом. Чтобы получить дополнительную информацию, см. главу 5 .

Примечание. Если вам необходимы услуги вне хосписа, вам следует обратиться к своему координатору обслуживания, который организует оказание этих услуг .

Услуги вне хосписа — это услуги, не связанные с терминальным заболеванием .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com .

F. Льготы, не покрываемые ни планом WellCare Advocate Complete FIDA, ни программами Medicare и Medicaid В этом разделе указано, какие льготы не покрываются планом WellCare Advocate Complete FIDA. Выражение «непокрываемые» означает, что план WellCare Advocate Complete FIDA не оплачивает эти льготы. Они также не оплачиваются программами Medicare и Medicaid .

В нижеприведенном списке перечислены некоторые услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, которые план WellCare Advocate Complete FIDA не покрывает ни при каких условиях, а также некоторые услуги, предметы материально-технического обеспечения и лекарственные препараты, которые план WellCare Advocate Complete FIDA не покрывает только в некоторых случаях .

План WellCare Advocate Complete FIDA не оплатит непокрываемые медицинские льготы, указанные в этом разделе (или в любом другом месте данного Справочника участника), за исключением указанных особых условий. Если вы считаете, что мы должны оплатить услугу, которая не покрывается, вы можете подать апелляцию. Информацию о том, как подать апелляцию вы найдете в главе 9 .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 117 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 4 .

Покрываемые предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги В дополнение к исключениям или ограничениям, указанным в Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг, план WellCare Advocate Complete FIDA не покрывает следующие предметы материально-технического обеспечения, лекарственные препараты и услуги:

–  –  –

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com 119 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5. Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план Содержание Введение

Правила покрытия планом стоимости амбулаторных лекарственных препаратов

A. Получение лекарственных препаратов по рецепту

Получайте свой лекарственный препарат по рецепту в сетевой аптеке................. 123  При получении препарата по рецепту предъявляйте свою идентификационную карточку участника плана.

Что делать, если вы хотите сменить сетевую аптеку?

Что делать, если используемая вами аптека выйдет из сети?

Что делать, если вам необходима специализированная аптека?

Можно ли заказывать лекарственные препараты по почте?

Можно ли получать запас препаратов на длительный срок?

Можно ли пользоваться услугами аптеки, не входящей в сеть плана?

Получите ли вы возмещение расходов, если вы оплачиваете препарат по рецепту в аптеке, не входящей в сеть?

B. Список препаратов, покрываемых планом

Что включено в Список препаратов?

Как узнать, входит ли какой-либо препарат в Список препаратов?

Что не включено в Список препаратов?

Что такое категории?

C. Ограничения в отношении покрытия некоторых препаратов

Почему в отношении некоторых препаратов введены ограничения?

Что это за правила?

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 120 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план Применяется ли какое-либо из этих правил к вашим лекарственным препаратам?

D. Почему ваш лекарственный препарат может не покрываться

Вы можете получить временный запас лекарственного препарата

E. Изменения в покрытии ваших лекарственных препаратов

F. Покрытие лекарственных препаратов в особых случаях

Если вы находитесь в учреждении долгосрочного обслуживания

Если вы находитесь в учреждении долгосрочного обслуживания и становитесь новым участником плана

Если вы являетесь участником сертифицированной Medicare программы обслуживания в хосписах

G. Программы по безопасности и правильному обращению с лекарственными препаратами

Программы, помогающие участникам безопасно применять лекарственные препараты

Программы, помогающие участникам управлять лекарственной терапией............ 140  Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 121 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план

Введение

В этой главе разъясняются правила приобретения амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов. Это препараты, которые ваш поставщик услуг заказывает для вас и которые вы получаете из аптеки или посредством заказа по почте. Они включают препараты, покрываемые по части D программы Medicare и программой Medicaid .

План WellCare Advocate Complete FIDA также покрывает следующие лекарственные препараты, которые не упоминаются в этой главе:

препараты, покрываемые по части A программы Medicare; в их число входят некоторые лекарственные препараты, предоставляемые вам, когда вы находитесь в больнице или в учреждении сестринского ухода;

препараты, покрываемые по части B программы Medicare; к ним относятся некоторые препараты для химиотерапии, некоторые инъекционные препараты, которые вводятся во время визита к врачу или другому поставщику, а также препараты, предоставляемые в диализной клинике. Дополнительная информация о препаратах, покрываемых по части B программы Medicare, содержится в Таблице покрываемых предметов материально-технического обеспечения, лекарственных препаратов и услуг в главе 4 .

Правила покрытия планом стоимости амбулаторных лекарственных препаратов Как правило, план покрывает стоимость ваших лекарственных препаратов при соблюдении вами правил, изложенных в данном разделе .

1. Ваш рецепт должен быть выписан лечащим врачом или другим поставщиком услуг .

Письменный рецепт требуется как для рецептурных, так и для безрецептурных (over-the-counter, OTC) препаратов .

2. Как правило, вы должны получать свой лекарственный препарат по рецепту в сетевой аптеке, если план WellCare Advocate Complete FIDA или ваша многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT) не разрешит вам пользоваться услугами аптеки, не входящей в сеть .

3. Прописанный вам лекарственный препарат должен входить в Список покрываемых лекарственных препаратов плана. Для краткости мы называем его «Список препаратов» .

Если он не входит в Список препаратов, возможно, мы сможем покрыть его, сделав для вас исключение. Порядок подачи запросов о предоставлении исключений описан в главе 9 на стр. 176 .

4. Препарат должен требоваться вам по медицинским показаниям. Это означает, что применение препарата либо одобрено Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration), либо его применение должно быть рекомендовано авторитетными медицинскими справочниками .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 122 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план

A. Получение лекарственных препаратов по рецепту

Получайте свой лекарственный препарат по рецепту в сетевой аптеке В большинстве случаев получаемые по рецепту лекарственные препараты оплачиваются планом только в том случае, если вы получаете их в сетевых аптеках .

Сетевая аптека — это аптека, предоставившая согласие отпускать препараты по рецептам участникам нашего плана. Вы можете обращаться в любую из наших сетевых аптек .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 123 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план Чтобы найти сетевую аптеку, вы можете просмотреть Справочник поставщиков и аптек (Provider and Pharmacy Directory), посетить наш веб-сайт, обратиться в отдел обслуживания участников или к своему координатору обслуживания .

При получении препарата по рецепту предъявляйте свою идентификационную карточку участника плана .

Чтобы получить препарат по рецепту, предъявите свою идентификационную карточку участника плана в выбранной вами сетевой аптеке. Сетевая аптека выставит счет плану за ваш покрываемый рецептурный или безрецептурный препарат .

Если при получении препарата по рецепту у вас при себе нет идентификационной карточки участника плана, попросите сотрудника аптеки позвонить в план, чтобы получить необходимую информацию .

Если сотрудник аптеки не сможет получить необходимую информацию, возможно, вам придется оплатить полную стоимость препарата, получаемого вами по рецепту .

Затем вы можете попросить план WellCare Advocate Complete FIDA возместить вам стоимость препарата. Если вы не можете заплатить за препарат, сразу же обратитесь в отдел обслуживания участников. Мы сделаем все возможное, чтобы помочь вам .

Чтобы узнать, как подать запрос на возмещение расходов, см. главу 7 .

Если вам нужна помощь в получении лекарственного препарата по рецепту, обратитесь в отдел обслуживания участников или к своему координатору обслуживания .

Что делать, если вы хотите сменить сетевую аптеку?

Если вы меняете аптеку и вам нужно пополнить запас препарата по рецепту, вы можете попросить свою аптеку передать рецепт в новую аптеку .

Если вам нужна помощь при смене сетевой аптеки, обратитесь в отдел обслуживания участников или к своему координатору обслуживания .

Что делать, если используемая вами аптека выйдет из сети?

Если используемая вами аптека выйдет из сети, вам нужно будет найти новую сетевую аптеку .

Чтобы найти новую сетевую аптеку, вы можете просмотреть Справочник поставщиков и аптек (Provider and Pharmacy Directory), посетить наш веб-сайт, обратиться в отдел обслуживания участников или к своему координатору обслуживания .

Что делать, если вам необходима специализированная аптека?

В некоторых случаях получать препарат по рецепту необходимо в специализированной аптеке.

К специализированным аптекам относятся:

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 124 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план аптеки, отпускающие препараты для инфузионной терапии в домашних условиях;

аптеки, поставляющие препараты лицам, проживающим в учреждении долгосрочного обслуживания, например в учреждении сестринского ухода. В учреждениях долгосрочного обслуживания обычно есть свои собственные аптеки. Если вы проживаете в учреждении долгосрочного обслуживания, мы должны обеспечить получение вами необходимых препаратов в аптеке учреждения. Если аптека вашего учреждения долгосрочного обслуживания не входит в нашу сеть или если у вас возникли трудности с получением льгот по препарату в учреждении долгосрочного обслуживания, обратитесь к своему координатору обслуживания или в отдел обслуживания участников;

аптеки, обслуживающие программы Indian Health Service и Tribal/Urban Indian Health Program. За исключением случаев, когда требуется экстренная медицинская помощь, этими аптеками могут пользоваться только коренные американцы или коренные жители Аляски;

аптеки, отпускающие лекарственные препараты, которые требуют специального обращения и специального инструктажа по их использованию .

Чтобы найти специализированную аптеку, вы можете просмотреть Справочник поставщиков услуг и аптек (Provider and Pharmacy Directory), посетить наш веб-сайт, обратиться в отдел обслуживания участников или к своему координатору обслуживания .

Можно ли заказывать лекарственные препараты по почте?

Для получения некоторых препаратов вы можете воспользоваться услугами сетевой службы доставки заказов по почте нашего плана. Как правило, лекарственные препараты, которые можно получать посредством заказа по почте, — это препараты, которые вы принимаете регулярно для лечения хронического или долговременного заболевания. Препараты, которые можно получать посредством заказа по почте, соответствующим образом отмечены в нашем Списке препаратов .

Наша услуга доставки заказов по почте позволяет вам заказывать препараты на срок до 90 дней приема .

Как заказать рецептурный лекарственный препарат по почте?

Для получения бланков заказа и информации о том, как заказывать рецептурные препараты по почте:

1. Звоните в службу доставки заказов по почте по номеру 1-888-340-2179 (TTY 1-866часа в сутки, 7 дней в неделю. Или зарегистрируйтесь на веб-сайте https://fida.wellcareny.com .

2. Заполните регистрационный бланк для доставки заказов по почте .

3. Новые рецепты следует отправлять по почте вместе с регистрационным бланком .

Поставщики услуг могут отправить новые рецепты в службу доставки заказов по почте по факсу 1-866-892-8194 .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 125 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план

4. Доставка большинства заказов осуществляется Почтовой службой США (U.S. Postal Service). При получении веществ, ограниченных в обращении, может потребоваться подпись взрослого при получении. На упаковке не имеется указаний о том, что внутри находятся лекарственные препараты. Если вы предпочитаете другие условия доставки для сохранения конфиденциальности или по другим причинам, обратитесь в отдел обслуживания участников нашей службы доставки заказов по почте по указанному выше номеру телефона .

5. Доставка займет до 10–14 календарных дней. Период в 10–14 календарных дней начинается тогда, когда мы получаем ваш рецепт и бланк заказа .

6. Для всех рецептов, инициированных лицами, не являющимися участниками плана, потребуется, чтобы аптека связалась с вами для получения вашего согласия .

Если вы пользуетесь услугами службы доставки заказов по почте аптеки, не входящей в сеть плана, ваш рецептурный препарат не будет покрываться .

Как правило, рецептурный лекарственный препарат, заказанный по почте, доставляется в течение 10–14 календарных дней. Однако в некоторых случаях может произойти задержка доставки рецептурных лекарственных препаратов, заказываемых по почте. Что касается препаратов для постоянного применения, необходимых вам немедленно, попросите своего врача выписать два рецепта: один — для пополнения запаса на 30 дней в розничной сетевой аптеке, а другой — для пополнения запаса на длительный период через заказ по почте. Если у вас возникнут проблемы при пополнении запаса на 30 дней в розничной сетевой аптеке в случае задержки препарата, заказанного по почте, попросите сотрудника розничной аптеки обратиться за помощью в наш центр обслуживания поставщиков услуг по номеру 1-866-800-6111 (TTY 1-888-816-5252), который работает 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Участники могут звонить в службу доставки заказов по почте по номеру 1-888-340-2179 (TTY 1часа в сутки, 7 дней в неделю. Или зарегистрируйтесь на веб-сайте https://fida.wellcareny.com .

Как служба доставки заказов по почте обрабатывает мой рецепт?

Порядок обработки заказов службой доставки заказов по почте зависит от того, получен ли новый рецепт от вас или непосредственно из кабинета вашего поставщика услуг, или же вам требуется пополнить запас препарата по уже действующим рецептам .

1. При получении аптекой новых рецептов от вас Аптека автоматически обработает и доставит вам препараты, заказанные по новому рецепту .

2. При получении аптекой новых рецептов непосредственно из кабинета вашего поставщика услуг После того, как аптека получит рецепт от поставщика медицинских услуг, она свяжется с вами, чтобы выяснить, хотите ли вы получить лекарственный препарат Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 126 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план немедленно или позже. Это даст вам возможность убедиться, что аптека предоставляет правильный препарат (включая концентрацию, количество и форму), и при необходимости остановить или отложить выполнение заказа до его отправки .

Важно, чтобы каждый раз, когда сотрудники аптеки связываются с вами, вы отвечали им, чтобы дать им знать, что делать с новыми рецептами, и избежать задержек при доставке .

3. Пополнение запасов препаратов, заказываемых по почте Для пополнения запасов ваших препаратов у вас есть возможность подписаться на программу автоматического пополнения запасов. В рамках этой программы мы начнем обрабатывать очередное пополнение ваших запасов автоматически, когда наши данные покажут, что запасы препарата у вас почти на исходе. Сотрудники аптеки будут связываться с вами перед каждой отправкой препарата для пополнения ваших запасов, чтобы убедиться, что вам нужно пополнить запасы препарата, и вы сможете отменить запланированную отправку для пополнения запасов, если у вас есть достаточное количество препарата или если вам назначен другой препарат. Если вы решите не пользоваться нашей программой автоматического пополнения запасов, обращайтесь в свою аптеку за 10 дней до предполагаемого срока, когда у вас закончатся лекарственные препараты, чтобы гарантировать, что ваш следующий заказ будет доставлен вам вовремя .

Чтобы отказаться от участия в программе, которая автоматически готовит пополнение запасов препаратов, заказываемых по почте, обращайтесь в отдел обслуживания участников по номеру 1-888-340-2179 (TTY 1-866-507-6135) 24 часа в сутки, 7 дней в неделю .

Чтобы аптека могла связаться с вами для подтверждения вашего заказа перед его отправкой, обязательно сообщите сотрудникам аптеки, как лучше всего с вами связаться. Обращайтесь в службу доставки заказов по почте по номеру 1-888-340TTY 1-866-507-6135) 24 часа в сутки, 7 дней в неделю .

Можно ли получать запас препаратов на длительный срок?

Вы можете получать долговременный запас поддерживающих препаратов из Списка препаратов нашего плана. Поддерживающие препараты — это препараты, которые вы принимаете регулярно для лечения хронического или долговременного заболевания .

Некоторые сетевые аптеки предоставляют возможность получать запас поддерживающих препаратов на длительное время. В Справочнике поставщиков и аптек (Provider and Pharmacy Directory) указано, какие аптеки могут предоставлять возможность получать запас поддерживающих препаратов на длительное время .

Дополнительную информацию вы также можете получить, обратившись в отдел обслуживания участников или к своему координатору обслуживания .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 127 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план Для получения долговременного запаса некоторых поддерживающих препаратов вы можете воспользоваться услугой заказа лекарств по почте, предлагаемой планом. О заказе препаратов по почте смотрите раздел выше .

Можно ли пользоваться услугами аптеки, не входящей в сеть плана?

Как правило, мы оплачиваем препараты, отпускаемые в аптеке, не входящей в сеть, только тогда, когда вы не можете воспользоваться услугами сетевой аптеки. У нас есть сетевые аптеки за пределами нашей зоны обслуживания, в которых вы можете получить препараты по рецепту как участник нашего плана .

Мы оплачиваем препараты, отпускаемые по рецепту в аптеке, не входящей в сеть, в следующих случаях .

Поездка. Получение покрытия, когда вы находитесь в поездке или за пределами зоны обслуживания плана .

Если вы регулярно принимаете рецептурный препарат и собираетесь в поездку, перед отъездом обязательно проверьте ваш запас препарата. При возможности возьмите с собой все необходимые вам препараты. Вы можете заранее заказать рецептурные препараты через нашу аптечную службу доставки заказов по почте .

Если, находясь в поездке в пределах Соединенных Штатов и их территорий, вы заболели, потеряли свои рецептурные препараты или они у вас закончились, мы покроем стоимость препаратов, полученных по рецепту в аптеке, не входящей в сеть .

Вы также можете позвонить в отдел обслуживания участников, чтобы узнать, есть ли сетевая аптека там, куда вы направляетесь .

Мы не можем оплачивать стоимость лекарственных препаратов, которые были приобретены по рецепту в аптеках, находящихся за пределами Соединенных Штатов и их территорий, даже в случае, требующем экстренной медицинской помощи .

Состояние, требующее экстренной медицинской помощи. Что делать, если мне нужен препарат по рецепту из-за состояния, требующего экстренной медицинской помощи, или из-за того, что мне необходима неотложная медицинская помощь?

Мы покроем препараты по рецепту, отпускаемые в аптеке, не входящей в сеть, если это связано с состоянием, требующим экстренной или неотложной медицинской помощи .

–  –  –

Во всех вышеперечисленных ситуациях вы можете получить рецептурные препараты в количестве, достаточном для приема в течение до 30 дней. Кроме того, вам, скорее всего, придется оплатить стоимость препарата в аптеке, не входящей в сеть, и предоставить документацию для получения возмещения расходов нашим планом .

Обязательно приложите объяснение причины, почему вы воспользовались услугами аптеки, не входящей в сеть. Это поможет обработать ваш запрос на возмещение расходов .

В этих случаях сначала уточните в отделе обслуживания участников, имеется ли поблизости сетевая аптека .

Получите ли вы возмещение расходов, если вы оплачиваете препарат по рецепту в аптеке, не входящей в сеть?

В некоторых случаях сотрудники аптеки, не входящей в сеть, потребуют от вас оплатить полную стоимость препарата и подать нам запрос на возмещение расходов .

Вы можете просить план WellCare Advocate Complete FIDA возместить вам расходы .

Дополнительная информация о порядке подачи таких запросов содержится в главе 7 .

B. Список препаратов, покрываемых планом

У плана есть Список покрываемых лекарственных препаратов. Для краткости мы называем его «Список препаратов» .

Препараты в Списке препаратов выбираются планом с помощью группы врачей и фармацевтов. В Списке препаратов также указано, есть ли какие-либо правила, которым необходимо следовать для получения лекарственных препаратов .

Как правило, мы покроем любой лекарственный препарат из Списка препаратов при соблюдении вами правил, изложенных в этой главе .

Что включено в Список препаратов?

В Список препаратов включены лекарственные препараты, покрываемые по части D программы Medicare, а также некоторые рецептурные и безрецептурные препараты, покрываемые в рамках ваших льгот по программе Medicaid .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 129 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план В Список препаратов включены как патентованные (фирменные), так и непатентованные лекарственные препараты (генерики). Непатентованные лекарственные препараты (генерики) имеют те же активные ингредиенты, что и патентованные (фирменные) лекарственные препараты. Как правило, они действуют так же эффективно, как и патентованные (фирменные) лекарственные препараты, но стоят обычно дешевле .

Наш план также покрывает некоторые безрецептурные лекарственные препараты и средства. Некоторые безрецептурные препараты дешевле, чем рецептурные препараты, но при этом действуют столь же эффективно. Получить дополнительную информацию вы можете, обратившись в отдел обслуживания участников или к своему координатору обслуживания .

Как узнать, входит ли какой-либо препарат в Список препаратов?

Чтобы узнать, находится ли принимаемый вами препарат в Списке препаратов, вы можете:

просмотреть самый последний Список препаратов, высланный нами по почте;

посетить веб-сайт плана https://fida.wellcareny.com. Размещенный на веб-сайте Список препаратов всегда самый актуальный;

позвонить в отдел обслуживания участников, чтобы узнать, находится ли какойлибо препарат в Списке препаратов, покрываемых планом, или попросить копию списка .

Что не включено в Список препаратов?

План покрывает не все рецептурные и безрецептурные препараты. Некоторые препараты не находятся в Списке препаратов, поскольку закон запрещает плану покрывать эти препараты. В других случаях мы решили не включать препарат в Список препаратов .

План WellCare Advocate Complete FIDA не оплачивает препараты, указанные в этом разделе. Они называются непокрываемыми препаратами. Если вы получите рецепт на непокрываемый лекарственный препарат, вы обязаны оплатить его за свой счет .

Если вы считаете, что мы должны оплатить непокрываемый препарат, потому что у вас особый случай, вы можете подать апелляцию (информация о порядке подачи апелляций содержится в главе 9) .

Вот три основных правила, касающиеся непокрываемых лекарственных препаратов:

Наш план не может покрывать амбулаторный лекарственный препарат, который покрывается по части A или части B программы Medicare .

Лекарственные препараты, покрываемые по части A или части B программы Medicare, покрываются в рамках медицинской льготы нашего плана .

Наш план не может покрывать лекарственные препараты, приобретенные за пределами Соединенных Штатов и их территорий .

Применение препарата должно быть либо одобрено Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration), Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 130 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план либо его применение должно быть рекомендовано авторитетными медицинскими справочниками для лечения вашего заболевания. Ваш врач может прописать определенный препарат для лечения вашего заболевания, даже если он не одобрен для лечения такого заболевания. Это называется использованием по незарегистрированным показаниям. Как правило, наш план не покрывает препараты, прописанные для использования по незарегистрированным показаниям .

Кроме того, согласно закону, программами Medicare или Medicaid не покрываются нижеуказанные препараты:

препараты, применяемые для улучшения репродуктивной функции;

препараты, применяемые в косметических целях или для стимулирования роста волос;

препараты, применяемые для лечения сексуальной или эректильной дисфункции, например Viagra®, Cialis®, Levitra® и Caverject®;

препараты, применяемые для лечения анорексии, для потери или увеличения веса;

амбулаторные препараты, если компания-производитель препарата сообщит вам, что вам придется делать анализы или пользоваться услугами, предоставляемыми только этой компанией;

препараты, предназначенные для изучения их эффективности (Drug Efficacy Study, DESI), или препараты, для которых было установлено, что они являются идентичными, сходными или родственными;

препараты, проходящие клинические исследования, или экспериментальные препараты .

Что такое категории?

Каждый препарат в Списке препаратов, покрываемых планом, относится к одной из трех категорий .

Категория 1 (непатентованные лекарственные препараты) включает непатентованные лекарственные препараты (генерики). Это самая низкая категория .

Категория 2 (патентованные лекарственные препараты) включает непатентованные лекарственные препараты (генерики) и патентованные (фирменные) лекарственные препараты .

Категория 3 (рецептурные или безрецептурные препараты, не покрываемые программой Medicare) включает непатентованные лекарственные препараты (генерики) и патентованные (фирменные) лекарственные препараты, не покрываемые программой Medicare, но покрываемые программой Medicaid. Это высшая категория .

Чтобы узнать, к какой категории относится ваш препарат, найдите его в списке покрываемых планом лекарственных препаратов .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 131 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план

C. Ограничения в отношении покрытия некоторых препаратов

Почему в отношении некоторых препаратов введены ограничения?

В отношении некоторых рецептурных и покрываемых безрецептурных препаратов действуют специальные правила, касающиеся способов и сроков их покрытия планом .

В целом наши правила побуждают вас получать препарат, который подходит для вашего заболевания и является безопасным и эффективным. Когда безопасный и более дешевый лекарственный препарат действует не хуже дорогого лекарственного препарата, ожидается, что ваш поставщик услуг будет выписывать вам более дешевый лекарственный препарат .

Если в отношении вашего лекарственного препарата действует особое правило, это обычно означает, что выписывающему его поставщику необходимо предоставить нам или вашей многопрофильной группе (Interdisciplinary Team, IDT) дополнительную информацию, либо вам или вашему поставщику придется предпринять дополнительные действия, чтобы мы могли покрыть такой лекарственный препарат. Например, вашему поставщику, возможно, придется сначала сообщить нам ваш диагноз или предоставить результаты анализов крови. Если вы или ваш поставщик считаете, что правило не должно применяться к вашей ситуации, вам необходимо попросить план WellCare Advocate Complete FIDA или вашу IDT сделать для вас исключение. План WellCare Advocate Complete FIDA или ваша IDT либо согласятся, либо откажутся разрешить вам применять препарат, не предпринимая дополнительных действий .

Дополнительная информация о порядке подачи запросов о предоставлении исключения из правил содержится в главе 9 .

Что это за правила?

1. Ограничение применения патентованного (фирменного) лекарственного препарата при наличии непатентованного лекарственного препарата (генерика) Как правило, непатентованный лекарственный препарат (генерик) действует так же, как и патентованный (фирменный) лекарственный препарат, и обычно стоит дешевле .

В большинстве случаев, если имеется непатентованная версия патентованного лекарственного препарата, в наших сетевых аптеках вам отпустят непатентованную версию. Как правило, мы не оплачиваем патентованный лекарственный препарат, если имеется непатентованная версия. Однако если ваш поставщик сообщил нам или вашей IDT медицинскую причину, по которой непатентованный лекарственный препарат и другие покрываемые препараты для лечения того же заболевания не пригодны для вас, и написал на вашем рецепте «Выдать как написано» (Dispense as Written, DAW) для патентованного лекарственного препарата, то план WellCare Advocate Complete FIDA или ваша IDT одобрят патентованный лекарственный препарат .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 132 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план

2. Предварительное получение одобрения плана или IDT В отношении некоторых препаратов вы или ваш врач должны получить одобрение плана или вашей IDT до получения препарата по рецепту. Если вы не получите одобрение, возможно, мы не будем оплачивать препарат. Ваша IDT может одобрить лекарственные препараты в рамках вашего персонального плана медицинского обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP), либо вы можете попросить план WellCare Advocate Complete FIDA одобрить их .

В течение первых 90 дней вашего участия в плане вам не нужно получать одобрение плана или вашей IDT в отношении принимаемого в это время лекарственного препарата, даже если препарат отсутствует в нашем списке препаратов или если на него наложены какие-либо ограничения. Дополнительная информация о получении временного запаса лекарственных препаратов приведена на стр. 114 .

3. Требование опробовать вначале более дешевый лекарственный препарат План обычно требует, чтобы вы опробовали более дешевые лекарственные препараты (которые часто столь же эффективны), прежде чем план покроет более дорогие аналоги. Например, если лекарственный препарат A и лекарственный препарат B применяются для лечения одного и того же заболевания и при этом лекарственный препарат A дешевле лекарственного препарата B, то правила плана WellCare Advocate Complete FIDA требуют, чтобы вы сначала опробовали препарат A .

Если лекарственный препарат A вам не подойдет, план покроет лекарственный препарат B. Это называется поэтапной терапией .

4. Ограничения по количеству В отношении некоторых лекарственных препаратов мы ограничиваем количество препарата, которое вы можете получить. Например, план может накладывать ограничения на количество препарата, которое вы можете получить по рецепту за один раз .

Применяется ли какое-либо из этих правил к вашим лекарственным препаратам?

Чтобы узнать, применяется ли какое-либо из вышеуказанных правил к лекарственному препарату, который вы принимаете или хотите принимать, сверьтесь со Списком препаратов. Чтобы получить самую актуальную информацию, обращайтесь в отдел обслуживания участников или посетите наш веб-сайт https://fida.wellcareny.com .

Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 133 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план

D. Почему ваш лекарственный препарат может не покрываться

Мы стремимся предоставлять нашим участникам как можно более полное покрытие лекарственных препаратов, однако определенные лекарственные препараты могут не покрываться в той степени, в какой бы вам хотелось.

Например:

Лекарственный препарат, который вы хотите принимать, не покрывается планом. Лекарственный препарат может отсутствовать в Списке препаратов .

Непатентованная версия препарата может покрывается, а патентованная версия, которую вы хотите принимать, — нет. Лекарственный препарат может быть новым, и мы пока не проверили его на безопасность и эффективность .

Лекарственный препарат покрывается, но есть особые правила его применения или в отношении него применяются ограничения. Как разъясняется в вышеприведенном разделе, к некоторым покрываемым планом лекарственным препаратам применяются правила, ограничивающие их применение. В некоторых случаях вы или ваш врач можете попросить план WellCare Advocate Complete FIDA или вашу многопрофильную группу (Interdisciplinary Team, IDT) сделать для вас исключение из правила .

Вы можете предпринять определенные действия, если ваш лекарственный препарат покрывается не так, как бы вам хотелось .

Вы можете получить временный запас лекарственного препарата В некоторых случаях в рамках плана вам может предоставляться временный запас лекарственного препарата, когда лекарственный препарат не находится в Списке препаратов или в отношении него действуют ограничения. Это дает вам время на то, чтобы обсудить со своим поставщиком услуг возможность получения другого лекарственного препарата или попросить план WellCare Advocate Complete FIDA или вашу IDT одобрить лекарственный препарат .

Чтобы получить временный запас лекарственного препарата, вы должны соответствовать двум нижеприведенным условиям:

1. Принимаемый вами лекарственный препарат:

–  –  –

Вы являлись участником плана в прошлом году и не проживаете в учреждении долгосрочного обслуживания .

Мы предоставим покрытие временного запаса (запасов) вашего лекарственного препарата в течение первых 90 дней календарного года. Такой временный запас или запасы рассчитаны на период продолжительностью до 90 дней. Если ваш рецепт выписан на меньшее количество дней, мы разрешим получить Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в план WellCare Advocate Complete FIDA по номеру 1-855-595-2063 (TTY/TDD 1-877-247-6272) ежедневно с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени. Звонок бесплатный. Для получения ? дополнительной информации посетите веб-сайт https://fida.wellcareny.com. 134 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА плана WellCare Advocate Complete FIDA Глава 5 .

Получение амбулаторных рецептурных препаратов и других покрываемых лекарственных препаратов через план препарат несколько раз на период продолжительностью до 90 дней приема. Вы должны получать лекарственный препарат по рецепту в сетевой аптеке .

Вы недавно зарегистрировались в плане и не проживаете в учреждении долгосрочного обслуживания .

Мы предоставим покрытие временного запаса (запасов) вашего лекарственного препарата в течение первых 90 дней вашего участия в плане. Такой временный запас рассчитан на 90 дней. Если ваш рецепт выписан на меньшее количество дней, мы разрешим получить препарат несколько раз на период продолжительностью до 90 дней приема. Вы должны получать лекарственный препарат по рецепту в сетевой аптеке .

Вы являлись участником плана в прошлом году и проживаете в учреждении долгосрочного обслуживания .

Мы предоставим покрытие временного запаса (запасов) вашего лекарственного препарата в течение первых 90 дней календарного года. Общий запас рассчитан на период продолжительностью до 98 дней. Если ваш рецепт выписан на меньшее количество дней, мы разрешим получить препарат несколько раз на период продолжительностью до 98 дней приема (обратите внимание, что аптеки в учреждениях долгосрочного обслуживания могут отпускать лекарственный препарат за один раз в меньших количествах, чтобы предотвратить выбрасывание препарата) .

Вы недавно зарегистрировались в плане и проживаете в учреждении долгосрочного обслуживания .



Pages:   || 2 | 3 |



Похожие работы:

«Новые информационные технологии в образовании К орн еев Л.Г. Когпееу@ Ь8и.еби.ги Ф Г А О У В П О Б елгород ски й государственны й н ац и он альн ы й и сслед овательски й ун иверситет, г. Б елгород Р а зр а б о т к а п р о ф е с с и о н а л ь н ы х с т а н д а р т о в на о с н о в е п р о ц ессн о го...»

«Утверждены решением Правления (Протокол от 06 октября 2017 года) Введены в действие с 11 октября 2017 года.ПРАВИЛА ВЫПУСКА И ОБСЛУЖИВАНИЯ РАСЧЕТНЫХ БАНКОВСКИХ КАРТ ООО "АТБ" БАНК Москва 2017 год Оглавление 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕН...»

«Демкина Мария Сергеевна ПЕДАГОГ (ПСИХОЛОГ) КАК УЧАСТНИК УГОЛОВНОГО СУДОПРОИЗВОДСТВА: ДОСУДЕБНЫЙ ЭТАП 12.00.09 – Уголовный процесс Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель: Шейфер Соломон Абрамович Заслуженн...»

«1 www.ohranatruda.ru ОХРАНА ТРУДА В РОССИИ ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 1 ноября 2012 г. N АПЛ12-651 Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Федина А.И., ч...»

«Условия проведения и участия в Маркетинговой Инициативе "Розыгрыш призов VEGAS Кунцево" (далее по тексту – "Правила") 1. Термины и определения Маркетинговая Инициатива акция под названием "Розыгрыш призов VEGAS Кунцево" (далее – Акция, Промо). Акци...»

«Исполнительный совет CE/108/9 rev.1 Мадрид, 15 мая 2018 г. 108-я сессия Язык оригинала: английский Сан-Себастьян, Испания, 23-25 мая 2018 г. Пункт 9 предварительной повестки дня Тематическое обсуждение: “Туризм и его транс...»

«РЕШЕНИЯ СОВЕТА ДЕПУТАТОВ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА  СОВЕТ ДЕПУТАТОВ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА РЕШЕНИЕ г. Новосибирск От 17.02.2010 № 1524 О Порядке организации и осуществления муниципального контроля в сфере распростра...»

«Транспортное право и безопасность. 2018. № 2(26) УДК 343.132+343.985 © Суденко В. Е. — доцент кафедры "Уголовное право, уголовный процесс и криминалистика" Юридического института Российского университета транспорта (МИИТ) Технико-кр...»

«DOI 10.33397/2619-0559-2019-1-1-250-268 УДК 001 О ПРИНЦИПЕ ДОБРОСОВЕСТНОСТИ В НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Н.А. Куркова Кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права Пермский государственный национальный исследо...»

«Артур Авалон ЗМЕИНАЯ СИЛА Об авторе Сэр Джон Вудрофф родился 15 декабря 1865 г. Имя Артур Авалон он получил при посвящении в рыцари ордена Св. Григория в 1915 г. Получив юридическое образование в Оксфорде, Джон Вудрофф в 1902 женился на Эллен Гри...»

«Criminal process 181 УДК 343.1 Publishing House ANALITIKA RODIS (analitikarodis@yandex.ru) http://publishing-vak.ru/ Волосова Нонна Юрьевна Реформа уголовного судопроизводства Японии Волосова Нонна Юрьевна...»

«Уведомление о проведении конкурентной процедуры в форме запроса предложений Филиал "Азот" АО "ОХК "УРАЛХИМ" в г. Березники (далее – Организатор процедуры или Организатор) настоящим объявляет о проведении конкурентной п...»

«Южный федеральный университет Ассоциация лингвистов-экспертов Юга России "ЯЗЫК И ПРАВО:АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ" Материалы VIII-ой Всероссийской научно-практической конференции Выпуск 8. Ростов-на-Дону Донское книжное издательство УДК 801 ББК 81.00 РИС Я41 Ответственный редактор: В.Ю. Меликян, д.филол.н., профессор,...»

«ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ по применению тарифов на работы и услуги ФБУ Тюменский ЦСМ Ханты-Мансийский автономный округ Югра 1. Настоящие тарифы распространяются на все виды работ и услуг, оказываемые ФБУ "Тюменский...»

«Приложение №3 к Приказу № 63-ОВ от 28.01.2018 Программа ипотечного кредитования физических лиц "Ипотечный кредит на приобретение квартиры, жилого дома или иного жилого помещения на вторичном рынке недвижимости" Цель Приобретение квартиры, жилого дома или жилого помещения на вторичном рынке недвижимости в Краснодарс...»

«Покупка электронных ключей в АЦСК "MASTERKEY" через onlineмагазин ols.imsa.ua Общие сведения 1.1 Работа с электронной цифровой подписью (ЭЦП) в общем случае подразумевает использование элек...»

«РОССИЙСКАЯ КИНОЛОГИЧЕСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ЛЮБИТЕЛЬСКОГО СОБАКОВОДСТВА "КИНОЛОГИЧЕСКИЙ КЛУБ" "АВЕСТА" " КУБОК АВЕСТЫ 2018 " Региональная сертификационная выставка собак всех пород ранга САС-КЧРФЛС.Юридический адрес организатора: 192029 Санкт-Петербург, ул. Ткачей д.64 корп. Литер А,...»

«ВСЕНОЩНОЕ БДЕНИЕ 04-03/26-02-2012 Неделя 1-ая Великого Поста, глас 5, Торжество Православия Слава Святей, и Единосущной, и Животворящей, и Нераздельней Троице всегда, ныне и присно...»

«ПРОЕКТНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ Комплекс многоэтажных жилых домов в районе улиц Тополиной и Топольковой на земельном участке с кадастровым номером 23:43:0129001:42 в г. Краснодаре. Литер 1-4 № 23-001064 Дата подачи декларации: 25.01.2019 01 О фирменном наименовании (наименовании) заст ройщика, мест е нахождения заст...»

«АЗАСТАН ОР БИРЖАСЫ КАЗАХСТАНСКАЯ ФОНДОВАЯ БИРЖА KAZAKHSTAN STOCK EXCHANGE g`jk~)emhe Листинговой комиссии по облигациям АО ЛОГИКОМ второго выпуска 19 декабря 2008 года г. Алматы Акционерное общество ЛОГИКОМ, краткое наименование – АО ЛОГИКОМ (в дальнейшем именуемое Компания), предоставило заявление и пакет документов, оформленны...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.