WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

Pages:   || 2 |

«МУХАРРИР МИНБАРИ 5 КОЛОНКА РЕДАКТОРА МЕНЕЖМЕНТ ВА МАРКЕТИНГ МЕНЕДЖМЕНТ И МАРКЕТИНГ Искандарова Ш.Т., Абдурахимов З.А., 6 Искандарова Ш.Т., Абдурахимов З.А., Акбарходжаев ...»

-- [ Страница 1 ] --

ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ ЖУРНАЛИ, 2/2014

МУНДАРИЖА ОГЛАВЛЕНИЕ 1

МУХАРРИР МИНБАРИ 5 КОЛОНКА РЕДАКТОРА

МЕНЕЖМЕНТ ВА МАРКЕТИНГ МЕНЕДЖМЕНТ И МАРКЕТИНГ

Искандарова Ш.Т., Абдурахимов З.А., 6 Искандарова Ш.Т., Абдурахимов З.А.,

Акбарходжаев А.А. ЎКУФ санаториялар- Акбарходжаев А.А. Результаты внедрения нинг тиббий фаолиятини ва хизмат сифа- новых механизмов оценки для улучшения катини яхшилаш бўйича янги баолаш меха- чества медицинской деятельности и сервиснизмларни жорий илиш натижалари ных услуг в санаториях при СОФПУ

УУ ВА ИТИСОДИЁТ ПРАВО И ЭКОНОМИКА

Ботирова З.Б. Кўкрак сутининг ижтимоий 8 Ботирова З.Б. Совершенствование закономуофазасига оид онунчиликни такомил- дательства социальной защиты грудного молаштириш – солом ва баркамол авлодни лока – важный фактор в формировании здошакллантиришнинг муим омили рового и развитого поколения

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА НАУЧНЫЕ РАЗРАБОТКИ В ПРАКТИКУ

Артыкова Д.М, Нажмутдинова Д.К., 11 Артыкова Д.М, Нажмутдинова Д.К., Шагазатова Б.Х., Урунбаева Д.А., Юсупова Шагазатова Б.Х., Урунбаева Д.А., Юсупова И.М. Тиреотоксикоз синдроми билан касал- И.М. Особенности гормонального фона и ланган беморларда гормонал фондаги ўзга- поражение сердечно-сосудистой системы у ришлар ва юрак он-томир тизимининг за- больных с синдромом тиреотоксикоза рарланиши Абдуллаева Ч .
А. Сурункали юрак етиш- 16 Абдуллаева Ч.А. Влияние Омега-3 полимовчилиги билан хасталанган беморларда ненасыщенных жирных кислот на показатеОмега-3 политўйинмаган ё кислоталарни ли фукнционального состояния эндотелия у эндотелийнинг функционал холатига таъси- больных хронической сердечной недостаточрининг самарадорлигини баолаш ностью Арипджанова Д.М., Икрамова Л.А. Ўсмир- 19 Арипджанова Д.М., Икрамова Л.А. Эпиделар орасида кардиоваскуляр дистония миология факторов риска развития кардиоривожланишига сабаб бўлувчи омиллар васкулярной дистонии среди подростков эпидемиологияси Сайфиев Н.Я., Искандарова Х.С. Ностабил 23 Сайфиев Н.Я., Искандарова Х.С. Эффективзўрииш стенокардияси бўлган беморларда ность миокардиоцитопротективной фармамиокардиоцитопротектив фармакотерапия котерапии креатинфосфатом при нестабильсамарадорлигини «аёт сифати» кўрсаткичи ной стенокардии с учетом интегрального поасосида баолаш казателя «качество жизни»

Тогаев М.К. Жураева З.Ё. Юрак тугма ну- 27 Тогаев М.К. Жураева З.Ё Перинатальные сонларининг перинатал хавф омиллари факторы риска врождённых пороков сердца Алиулов И.Т. Буйраклар дисфункцияси 30 Алиулов И.Т. Процессы ремоделирования бор сурункали юрак етишмовлиги билан сердца у больных хронической сердечной нехасталанган беморларда юракнинг ремодел- достаточностью с дисфункцией почек ланиш жараёни Худайназарова С.Р., Тошметова Б.Р., Ража- 34 Худайназарова С.Р., Тошметова Б.Р., пова Н.Р. Орол бўйида яшовчи болаларда Ражапова Н.Р. Иммунологические показатенафас органлари касалликларининг иммуно- ли детей с заболеваниями органов дыхания, логик кўрсаткичлари проживающих в Приаралье Курьязова Ш.М., Худайназарова С.Р., Али- 38 Курьязова Ш.М., Худайназарова С.Р., муамедова М.Р. Орол бўйи худудидаги мак- Алимуамедова М.Р. Частота встречаемости табгача бўлган болаларда буйрак ва ошозон сочетанной патологии почек и пищевариичак тракти патологияни биргаликда учраш тельного тракта у детей дошкольного возрасЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ 2 частотаси та в регионе Приаралья Акилов Ф .





А., Махмудов А.Т., Шавахабов 41 Акилов Ф.А., Махмудов А.Т., Шавахабов Ш.Ш., Юлдашев А.А., Асланов А.Р. Экуляци- Ш.Ш., Юлдашев А.А., Асланов А.Р. Оценка яни интравагинал латент ватини барват эя- значимости интравагинального латентного куляцияда диагностик мезон сифатида аа- времени эякуляции – в качестве диагностимиятлилигини баолаш ческого критерия преждевременного семяизвержения Зуфаров М.М., Искандаров Ф.А., Маамад- 45 Зуфаров М.М., Искандаров Ф.А., жанов М.Т. Тума юрак нусонли беморлар- Маамаджанов М.Т. Транскатетерные эндони даволашда транскатетер эндоваскуляр васкулярные вмешательства в лечении больамалиётлар ных с врожденными пороками сердца Агзамходжаев Т.С., Файзиев О.Я., Юсупов 49 Агзамходжаев Т.С., Файзиев О.Я., Юсупов А.С. Болалар жигарида эхинококкозэктомия А.С. Cравнительный анализ изменений гемооперацияларида гемадинамика ва гормонал динамики и гормонального гомеостаза при гомеостаз ўзгаришини солиштирма талили различных видах анестезии при эхинококкэктомии печени у детей Отахонов Б.Р., Давлетов К.Х., Исмаилов 53 Отахонов Б.Р., Давлетов К.Х., Исмаилов Э.А., Наврузов Д.К., ОллабергановМ.И. Сон Э.А., Наврузов Д.К., Оллаберганов М.И. О суяги бошчаси латерал синишлари класси- классификации вертельных (латеральных) фикацияси аида переломов бедренной кости Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Ражабов 56 Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Ражабов К.Н. Тизза опои хусусий боламини К.Н. Опыт хирургического лечения застареэскирган узилишларини жарролик усулида лых разрывов собственной связки надколендаволашдаги тажриба ника Тиляков А.Б. ўшма шикастланишларида 59 Тиляков А.Б. Применение стержневого аптос суягининг ностабил синишларини ком- парата внешней фиксации в комплексном плекс даволашда стерженли таши фикса- лечении нестабильных переломов костей ция аппаратини ўллаш таза при сочетанной травме Алпысбаев Х.Ш. Гематоген остеомиелит 64 Алпысбаев Х.Ш. Хирургическая тактика леоибатидаги сон суяги патологик чиишини чения патологического вывиха бедра после даволашда жарролик тактика перенесенного гематогенного остеомиелита Ачилова Г.Т. Кариев Г.М. Балтаев Ф.А. Бо- 66 Ачилова Г.Т. Кариев Г.М. Балтаев Ф.А. Хилаларда учинчи оринча коллоид кистасини рургическое лечение коллоидной кисты III жарролик йўли билан даволаш желудочка у детей Ходжаева Н.И., Шадманова Л.Ш., 69 Ходжаева Н.И., Шадманова Л.Ш., Давлетярова У.М., Тахиров А.Р. Посттравма- Давлетярова У.М., Тахиров А.Р. Клинические тик эпилепсиянинг клиник хусусиятлари особенности посттравматической эпилепсии Дусчанов Ш.Б. Терапевтик даво даври- 73 Дусчанов Ш.Б. Значение и роль липидного да ишемик инсультили беморларда липид спектра у больных с ишемическим инсульспекторнинг аамияти ва роли том в период терапевтического окна Джаббаров К.Д., Абдурахманов О.Б., 76 Джаббаров К.Д., Абдурахманов О.Б., Гафур-Ахунов М.А., Бердиева Ф.Б. Бурун- Гафур-Ахунов М.А., Бердиева Ф.Б. Клинихалум ангиофибромасининг клиник ва па- ко-патогенетические особенности ангиофитогенетик асослари бромы носоглотки Абдурахманов О .
Б., Джаббаров К.Д., 80 Абдурахманов О.Б., Джаббаров К.Д., Гафур-Ахунов М.А., Бердиева Ф.Б. Ўсмирлар Гафур-Ахунов М.А., Бердиева Ф.Б. Юношебурунхалум ангиофибромаси ская ангиофиброма носоглотки Мамадумаров Т.С., Абдуллаев С.М. Диабе- 86 Мамадумаров Т.С., Абдуллаев С.М. Эффектик нефропатия билан ориган беморларни тивность применения фитопрепарата КаИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ ЖУРНАЛИ, 2/2014 комплекс даволашда Канефрон-Н фитопре- нефрон Н в виде капель при комплексном ле- 3 парати томчи шаклини ўлланилишининг чении больных диабетической нефропатией афзалликлари

–  –  –

Арипходжаева Г.З., Касымов И.А., 93 Арипходжаева Г.З., Касымов И.А., Нематова Х.А. Сурункали гепатит С ташхис- Нематова Х.А. Оценка показателей медиали беморларда комбинирланган вирусга ар- торов иммунного ответа у больных хрониши даво фонида иммун жавоб медиаторлари ческим гепатитом С при комбинированной кўрсаткичларини баолаш противовирусной терапии Муамедова З.М. Ўзбекистонда саломатлик 96 Муамедова З.М. Роль биоэтических комихавфсизлиги ва ижтимоий кафолатни таъ- тетов в обеспечении гарантий социальной заминлашда биоэтик ўмиталарнинг аамияти щиты и безопасности здоровья в Узбекистане Турсунов Э.О. Тиббиёт институтларида 100 Турсунов Э.О. О развитии и перспективах морфологик фанларнинг ўитилиши, риво- обучения морфологическим предметам в межи ва истиболлари аида дицинских институтах Махмудова Н.М., Бегалиев С.М., 103 Махмудова Н.М., Бегалиев С.М., Мадреймов А.К. Ўзбекистон мустаиллигига Мадреймов А.К. Деятельность службы скоэришилгандан кейин ораалпоистон Рес- рой медицинской помощи в Республике Капубликасида тез тиббий ёрдам хизматининг ракалпакстан фаолияти Джураев М.Д., Абдужаппаров С Б, Эшонов 106 Джураев М.Д., Абдужаппаров С Б, Эшонов А.К. орин парда орти ноорган ўсмаларида А.К. Совершенствование методов диагноститашхислаш ва жарролик усулларини тако- ки и лечения неорганных забрюшинных опумиллаштириш холей

ТИББИЙ ТАЪЛИМ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

–  –  –

Мухтаров Д.З., Обилов А.У., Ойбекова М.К., 112 Мухтаров Д.З., Обилов А.У., Ойбекова М.К., Мухтарова К.Д. Амбулатория-поликлиника Мухтарова К.Д. Пациент - ориентированная муассаларида туберкулёз касалига чалинган терапия больных туберкулезом в амбулаторбеморларга пациентга аталган терапия но-поликлинических учреждениях

ТИББИЁТ ЯНГИЛИКЛАР, ИЛМИЙ МУ- НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ, НАУЧНЫЕ ОБШОХАДАЛАР ЗОРЫ

Акбарходжаев А.А. Санатор-курорт муас- 119 Акбарходжаев А.А. Внедрение современсасалари фаолиятини баолашда замонавий ных методов оценки деятельности санаторусулларни жорий илиш но-курортных учреждений Тиббиёт янгиликлари (Интернет) 123 Новости медицины (Интернет)

АМАЛИЙ ШИФОКОРГА ЁРДАМ ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Курбанов Р.Д., Курбанов Н.А., Абдуллаев 124 Курбанов Р.Д., Курбанов Н.А., Абдуллаев Т.А., Давирова Ш.Ш., Цой И.А. Тиреотокси- Т.А., Давирова Ш.Ш., Цой И.А. Особенности козга боли олда кардиомиопатияни ўзига клинического течения кардиомиопатии, инхос клиник кечиши дуцированной тиреотоксикозом

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

4 РЕЦЕНЗИЯЛАР РЕЦЕНЗИИ

–  –  –

СЕМИНАРЛАР, КОНГРЕССЛАР, СИМ– СЕМИНАРЫ, КОНГРЕССЫ, СИМ–

ПОЗИУМЛАР ПОЗИУМЫ

Ўзбекистон врачлар ассоциациясининг 130 О V-конференции Ассоциации врачей УзV-конференцияси аида бекистана «Метаболик синдром, муаммолар ва 131 Республиканская научно-практическая ютулар» Республика илмий-амалий конфе- конференция: «Метаболический синдром;

ренцияси проблемы и достижения»

«Валеология ва уни солини салаш тизи- 132 I-Республиканская научно-практическая мига интеграциялаш» I – Республика конференция «Валеология и её интеграция в илмий-амалий анжумани систему здравоохранения»

ЮБИЛЕЙЛАР ЮБИЛЕИ

–  –  –

КОЛОНКА РЕДАКТОРА 5

Ассоциация врачей Узбекистана поздравляет всех медицинских работников страны и особенно наших дорогих ветеранов с праздником Днем памяти и почестей и желает всем счастья, здоровья и благополучия .

В Республике Узбекистан в настоящее время насчитывается свыше 7 тысяч участников Второй Мировой войны, 120 тысяч ветеранов, работавших в тылу и около 3 тысяч семей погибших воинов. Отдавая дань уважения, почитая и преклоняя головы перед теми, кто внес свой вклад в дело свободы и процветания Родины, «День памяти и почестей»

широко отмечается во всех регионах Республики .

И в нынешнем году в связи с праздником ветеранам войны и инвалидам со стороны государства оказывается всемерная поддержка. Президент страны И. Каримов в связи с проведением 9 мая всенародного праздника – Дня памяти и почестей, а также празднованием 69 годовщины Победы над фашизмом во Второй мировой войне 1941годов 18 апреля 2014 года подписал Указ, согласно которого участники и ветераны войны получили единовременное денежное вознаграждение в размере 600 000 сумов. В этой связи на заседании Президиума Ассоциации врачей Узбекистана от 5 мая 2014 года был утвержден список из 30 участников войны и заслуженных врачей ветеранов, а также утверждена сумма в размере трех миллионов сумов для их материального поощрения (по 100 000 сум на человека). Ветеранов для поздравления пригласили в Ассоциацию врачей Узбекистана. Выплата указанного вознаграждения прошла в торжественной и праздничной обстановке. Поздравили их председатель Ассоциации врачей Узбекистана А.М. Худайбергенов и председатель комитета ветеранов Э.А.Турсунов .

В своем поздравлении председатель также рассказал о деятельности комитета ветеранов действующего при Ассоциации и работу, проводимую этим комитетом .

Среди поощренных следует отметить заслуженных работников здравоохранения Республики Абдухакимова А .

, Гафурова Х., Кац П., Нурмухамедовой Ж., Юнусова З. В ответном слове ветераны выразили глубокую признательность ассоциации за помощь, заботу и внимание к ним. Они были благодарны за предоставленную им возможность встретиться и пообщаться, вспомнить военные годы. Ветеранам, которые не смогли прийти на торжественную встречу, сотрудники ассоциации навестили и поздравили их на дому. Такие же мероприятия проведены отделениями ассоциации во всех регионах Республики. Ассоциация и в последующем будет проводить такую работу, и поощрять ветеранов врачей .

Кроме того, 24 мая 2014 года состоялось V конференция АВУ, которое прошло в г. Ташкенте в Республиканском специализированном центре «Микрохирургии глаза» .

На заседании были подведены итоги деятельности ассоциации за 2010-2013 года и обсуждены планы на будущее пять лет. Подробная информация о данном мероприятии представлены в разделе, посвященном съездам и конференциям .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

солиштириш имконини таъминлаш, хисоблаш учун оддий ва содда бўлиши лозим. 7 Олинган натижалар ва уларнинг муокамаси. Ўзбекистон Касаба уюшмалари Федерацияси кенгаши ошидаги Санатор-курортлар бошармаси томонидан баолаш тизими ишлаб чиилди. Ишлаб чиилган ёндашув хозирча тиббий ва ижтимоий омилларни баолашни ўз ичига олади. Ушбу баолаш тизими бир неча санаторияларда лойиха асосида жорий илинди ва натижалари тахлил илинди .

Ишлаб чиилган баолаш стандартлари ўз ичига 4 хил йўналиш бўйича, яъни кадрлар салохияти (1); даволаш ишларининг холати (2); амширалик иши (3); ички интизом (4) стандартлар ишлаб чиишдан бошлади. Жами ушбу йўналишлар бўйича 15 та критерий ва 60 та индикатор ишлаб чиилди.Ишлаб чиилган критерий ва индикаторлар ар бўлимга таратилди ва бўлим ходимлари иштирокида мухокама этилди. Индикаторлар 4 даражали (балли, яъни 2, 3, 4, 5) баолаш тизимига бўлинди (жадвал №1). Санатория бўлим бошлилари ва бўлим ходимларига баолаш индикаторларини андай илиб белгилаш, унинг иса ва ўрта муддатда санатор-курорт хизматини яхшилашга бўлган таъсири тўрисида тушунтириш берилди .

Жадвал №1. Стандарт, критерий ва индикаторларнинг баоланиши № Йўналиш номлари Баллар

1. Кадрларнинг салохиятини баолаш мезони (критериялари)

–  –  –

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ГРУДНОГО

МОЛОКА – ВАЖНЫЙ ФАКТОР В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВОГО И РАЗВИТОГО

ПОКОЛЕНИЯ

–  –  –

ижтимоий сиёсатида амиша долзарб йўналишлардан бўлиб олаверади. Бу деган сўз, - 9 жамиятимиз аъзолари саломатлигини, миллий генофондимизни том маънода мустакамлашга ва фуароларимиз умрини янада узайтиришга, шунингдек ёшлар маънавиятини юксалтиришга, улар онгига солом турмуш тарзи тамойилларини чуур сингдиришга, ўз саломатлигининг адрига етишни энг ёшлик чоидан бошлаб ўргатишга йўналтирилган саъй-аракатлар узлуксиз давом эттирилаверади .

Мазкур йўналишдаги масаланинг энг муим жиати шундаки, солом фарзандни тарбиялаб вояга етказишда унинг фаат солом бўлиб туилишигина кифоя илмайди. Бунинг асосий сабаби эса, она сути билан боли .

Она сути билан боли масалалар, - бугунги кунда бутун дунёда она ва бола саломатлигини муофаза илиш йўналишидаги энг долзарб, энг мураккаб мавзулардан бири бўлиб, амалий жиатданжорий йилнинг 19 февраль куни абул илинган Ўзбекистон Республикаси Президентининг П-2133-сонли “Солом бола йили” Давлат дастури тўрисида”ги арорида белгиланганидек, фуаролар солиини салаш борасидаги саъйаракатларни, оналик ва болаликни муофаза илишга оид эзгу-амалларни бугунги кундагиданда кенгро миёсда ва самаралиро йўлга ўйиш, айниса, оила муитини, турмуш тарзини яратишда асосий ролни ўйнайдиган аёллар онгига солом турмуш тарзи тамойилларини сингдириш, ёш оилаларни ижтимоий ўллаб-увватлаш, улар муаммоларини оилона ал этиш, болаларни соломлаштириш ишларини уларнинг юксак маънавий шаклланиши билан уйун тарзда олиб боришга жиддий эътиборни аратиш, фуароларимизнинг тиббий маданиятини ошириш ишларини изчил давом эттириш, пировардида ар томонлама солом ва етук, чуур билим ва дунёарашга эга, мустаил, инновацион фикрлайдиган, мамлакат УУ ВА ИТИСОДИЁТ тадири ва келажаги учун масъулиятни ўз зиммасига олишга одир бўлган баркамол авлодни шакллантириш каби вазифаларга бевосита амоангдир .

Дараиат, инсон табиатнинг бир ноёб неъмати бўлиши баробарида, у табиатдаги боша сут эмизувчилар аторида туилганидан сўнг, мустаил оватланиш обилиятига эга бўлишига адар асосан, онанинг кўкрак сути билан озиланади (бу давр одам боласининг 2 ёшга тўлгунигача бўлган ватни ўз ичига олади). Буюк аллома, омусий олим, ватандошимиз Абу Али ибн Сино она сутини уёшга таослаганлиги бежиз эмас .

Жуда ёш, энди туилган чаалолик пайтидан токи 2 ёшгача бўлган гўдакни озилантиришнинг энг тўри, мабул ва оилона йўли - уни ўз онасининг сути билан парвариш илишдир .

Умумжаон Солини салаш ташкилотининг 2000-2010 йиллардаги кўп иррали (мультииндикаторли) тадиотларига кўра, бутун дунё бўйича ар йили 4 миллион гўдак туилганидан сўнг 4 афтага етмай оламдан кўз юммода; - ўлимнинг 30 % чаало аётининг илк афтасига тўри келади; агар, ер юзида туилаётган амма гўдаклар фаат она сути билан боилганида эди - 1,5 миллион гўдак ўлимдан асраб олинган бўлар эди .

али таши муитнинг ўзига хос шароитларига, номабул экологик ўзгаришларга кўникиб улгурмаган гўдакни озилантиришнинг идеал – рисоладаги варианти бу, - она сути. Онанинг сути – бу, бола организми энг аввало жуда яхши таниш – худди ўзи учун яратилган, тайёр иммунитет (чаалолар уч ойгача юумли касалликларга чалинмайди), тайёр осил, тайёр углевод, тайёр ё, тайёр витаминлар, микроэлементлар мажмуасидан иборат ноёб ози моддаси исобланиши, онанинг сутига тўйган бола ам жисмонан, ам руий жиатдан солом, бардамбаувват ўсиши, касалликларга чалинмаслиги баробарида, болани она сути билан боиш она организми учун ам бебао хислатларга эга эканлигини алоида таъкидлаш жоиз деб биламан (она сути билан болани эмизадиган аёл ўша даврда (айниса, турудан кейинги 6 ой давомида) омила кўтармайди – омиладорликдан саланади, бундай аёл организми солом бўлади;

тиббиётдаги тадиотлардан маълумки, боласини кўкрак сути билан боан аёлларда жинсий аъзоларнинг, кўкрак безининг саратони деярли учрамайди) .

Нима учун бугунги кунда нафаат ривожланиб бораётган давлатларда, балки бутун жаонда, жумладан, ривожланган давлатларда ам кўкрак ёшидаги болаларни фаат онанинг кўкрак сути билан боиш лозимлиги хусусида бонг урилмода?, - деган саволдан келиб чиан олда ани ва иса сатрлардаги фактларни келтирмочиман:

- Умумжаон Солини Салаш Ташкилотининг маълумотларига кўра, озирги ватда дунё бўйича оналар ўлимининг 22 фоизи, болалар ўлимининг 56 фоизи кўрсаткичлари тўлаонли оватланмаслик оибатида рўй бермода;

- она сути билан болани боиш онани турудан кейинги он кетишлардан асрайди;

- ўзининг кўкрак сути билан боласини боан аёлларда онкологик, андли диабет ва остеопороз каби касалликларга учраш хавфи жуда паст даражада бўлади;

- фарзандини кўкрак сути билан боан аёл ўз оиласи бюджетидаги сарфхаражатни камайтиради, чунки, болаларнинг ишлаб чиаришда тайёрланган оватини харид илиш, уни истеъмолга тайёр ози моддасигача етказиш учун термик ишлов бериш каби босичлар

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

болалар, ёш гўдаклар орасида касалликлар турлари, уларнинг оир асоратлари, айниса, ушбу 11 тоифадаги болаларнинг юумли касалликларга тезда чалиниш оллари кўпая бошлади .

Шу боисдан, бугунги кунда дунёнинг атор давлатларида юорида айд этиб ўтилган Халаро оидалар тўпламига мувофи, бирин-кетин “Кўкрак сутининг ижтимоий муофазаси тўрисида”ги онунлар абул илина бошлади .

Бугунги кунда Ўзбекистонда ам аналогик онунни, Ўзбекистон Республикасининг “Кўкрак сутининг ижтимоий муофазаси тўрисида”ги онунни ишлаб чииш ва абул илишга зарурат пишиб етилди, десам хато бўлмайди .

Чунки, кейинги йилларда Солини салаш вазирлиги ва ЮНИСЕФнинг регионал ваколатхонаси амкорлигида мазкур йўналишда олиб борилган тадиотлар натижаларига кўра, Ўзбекистонда болаларнинг илк туилган ватидан 6 ойгача бўлган давргача мутла она сути - кўкрак сути билан озиланишига оид кўрсаткичлар атиги 50,4 фоизни ташкил илади .

Хўш, агар аналогик онун абул илинса, бу бизга нима беради?, - деган али савол кўпчиликда туилиши мумкин .

амма гап шундаки, энг аввало, тадиотларда, ўз боласини ўзининг кўкрак сути билан

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

боиш учун 96-99 фоиз аёллар – оналар организми анатомик ва физиологик жиатдан одир эканлигини аллаачон исботланган .

Она сутининг ижтимоий муофазасига баишланган онун лойиасидан кўзланган асосий масад эса, - болалар ози-овати билан боли бўлган ар андай шакл ва кўринишдаги тижорат босимига нисбатан муросасиз бўлиш, она сутини ижтимоий муофаза илиш, уни кенг тарибот илиш ва она сути билан болани боишни ар томонлама ўллаб-увватлашдан, тиббиёт ходимлари ва тиббиёт муассасалари томонидан болалар тайёр ози моддаларини реклама илишни таъилашдан иборат. Шундан келиб чиан олда, ушбу масадга эришиш учун онун лойиасида кўкрак сутининг ижтимоий муофазаси ва болаларни кўкрак сути билан боишнинг тариботи, болаларни сунъий – она сутининг ўрнини босувчи воситалар билан боишни амалга ошириш, масулотларни реклама илиш кабилар билан боли муносабатларни тартибга солиш бўйича давлатнинг (давлат органларининг) мажбуриятлари ўзининг ани ва атъий ифодасини топиши шарт .

Умумжаон Солини салаш ташкилоти тавсиясига кўра амда боша давлатларда абул илинган аналогик онунларни ўрганиш амалиётига биноан, ишлаб чииладиган онун лойиасида аоли саломатлигини, жумладан болалар саломатлигини муофаза илишга мутасадди бўлган давлат органларининг боланинг туилганидан илк 6 ой давомида мутла она (кўкрак) сути билан ва кейинги даврда бола икки ёшга тўлгунига адар она сути билан бирга ўшимча оватлар билан озиланиши мумкинлигига ва фуароларнинг бу борада тегишли ахборотлар билан таъминланишига оид бўлган тадбирларни ташкил илиши амда амалга ошириши лозимлиги хусусидаги нормалар белгилаб ўйилиши керак .

Солини салаш тизими ташкилотлари (муассасалари) болалар сунъий ози-оватлари (ўшимчалар)и хусусидаги ахборотга эга бўлган реклама воситалари (расм-тасвирлар, видеороликлар, плакатлар, реклама эълонлари кабилар)дан фойдаланишлари мумкин эмас. Давлат томонидан она сутининг ўрнини босувчи болалар ози-оватлари ар андай рекламасининг таъиланиши, давлат чаалоларни ва кўкрак ёшидаги болаларни ўз имоясига олиб, улар манфаатларини тўли имоя илиши лозимлиги онун лойиасида белгилаб ўйилиши шарт бўлади .

Хулоса шуки, яин келажакда Ўзбекистон Республикасининг “Она сутини ижтимоий муофаза илиш тўрисида”ги онунини ишлаб чиишга зарурат мавжуд ва ушбу мавзу бугунги кунда энг долзарб мавзулардан биридир, - дейишимизга тўли асос бор .

Зеро, фаат ар томонлама солом ва етук авлод солом ва мустаил фикрлайдиган, юори интеллектуал салоиятга эга бўлиб, нафаат бугунги куннинг, балки ўтмишдаги аждодларимизнинг амда эртанги, – келажакдаги авлодларимизнинг адр-имматини, урматини жойига ўя оладиган, солом ва салоиятли, дунёнинг ривожланган мамлакатлари билан тенглаша оладиган нуфузли жамиятни барпо этишга одир бўла олади .

–  –  –

Исследованы гормональный фон и состояние сердечно-сосудистой системы у 30 больных с синдромом тиреотоксикоза. Средний возраст больных – 45,6±1,64 лет. Синдром тиреотоксикоза

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ПИК Е 0,57±0,05* 0,59±0,02* 0,98±0,06 ПИК А 0,87±0,07* 0,80±0,06* 0,40±0,005 Е/А 0,65±0,03* 0,75±0,06* 2,47±0,17 Примечание: n – число обследованных больных;

*- достоверность по отношению к контролю (*р0,05) Анализ показателей ЭхоКГ у больных с тиреотоксикозом в зависимости от клинической формы показал, что при манифестной форме показатели КДО и КСО, ПИК Е, отношение Е/А достоверно снижены, а ПИК А, показатели ЛП, КСР достоверно повышены .

При субклинической форме достоверно увеличены показатели МЖП, ЛП, пик А и отмечается достоверное снижение КСО. Видно, что максимальные изменения характерны для манифестной формы тиреотоксикоза, хотя при субклиническом тиреотоксикозе уже отмечаются признаки, отражающие желудочковую постнагрузку (табл.7) При анализе данных ЭхоКГ-исследования у больных с синдрома тиреотоксикоза в общей группе видно, что в общей группе больных отмечается достоверное снижение показателей КДО и КСО и достоверное уменьшение соотношения пиков Е и А по отношению к контролю (табл.8) Таблица 8

–  –  –

КДР 4,52±0,13 4,76+0,09 ЗСЛЖ 0,99±0,05 1,01+0,03 КСР 2,70±0,11 3,00+0,09* КДО 121,5±2,57 105,1+5,41* КСО 51,8±1,66 34,94+2,63* ФВ 67±0,87 66,43+1,39 ПИК Е 0,98±0,06 0,57±0,05* ПИК А 0,40±0,005 0,87±0,07* Е/А 2,47±0,17 0,65±0,03* Примечание: n – число обследованных больных;

*- достоверность по отношению к контролю (*р0,05) По данным двумерной ЭхоКГ не отмечены случаи нарушения локальной сократимости ЛЖ .

Показатель КДО ЛЖ у больных тиреотоксикозом (105,1± 5,41мл ) был достоверно ниже, чем в контроле (125±1,13 мл; р0,05). Средний КСО ЛЖ у больных был также достоверно ниже (34,94±2,63), чем в контроле. Индексированные КДО и КСО ЛЖ у больных тиреотоксикозом имели статистически отличались от данных контрольной группы (р0.05) .

Уменьшение КДО по сравнению с контролем согласуется с данными D. Biondi и соат. [5], т.е. не подтвердило участие механизма Франка-Стерлинга (длина-напряжение мышцы) в увеличении работы сердца при тиреотоксикозе. Увеличение ЧСС может привести к уменышению КДО. В этом случае увеличение преднагрузки может быть обеспечено активацией силы сокращения под действием тиреоидных гормонов, увеличением венозного возврата и снижением периферического сопротивления. Мы отметили уменьшение КСО, отражающего желудочковую постнагрузку, что согласуется с данными Р.Modesti и соавт.[9], M.Galderisi и соавт .

[6]. Увеличение САД, ЧСС изменение периферической гемодинамики, увеличение, т.е. исходные признаки гипердинамии миокарда и сниженные вазодилататорные резервы способствуют низкому порогу физической нагрузки, но позволяют сохранить высокий сердечный выброс у больных тиреотоксикозом. Подобные результаты приведены в работах G.Kahaly и соавт.[7,8], которые отметили, что гиперкинетический характер сокращения миокарда обеспечивает адаптацию сердечно-сосудистой системы к избытку тиреоидный гормонов в покое, уменьшая функциональный резерв сердца .

Соотношение Е/А варьировало от 0,4 до 0,80 и составило, в среднем, 0,65±0,03, что достоверно ниже контроля .

Расчетные показатели - индексы сферичности и конусности – свидетельствовали о сохранной

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

боли холда ўзгариб боради ва он юриш тезлигининг камайиши, эндотелийга боли 17 вазодилатациянинг ошиши билан характерланади. Бу беморларда омега-3политўйинмаган ё кислоталарнинг самарадорлиги ўрганилганда, унинг эндотелий дисфункциясига ижобий таъсири аниланди ва у он юриш тезлигининг ошиши эндотелийга боли вазодилатациянинг кўпайиши билан намоён бўлди .

Калит сўзлар:сурункали юрак етишмовчилиги, эндотелий дисфункцияси, омегаполитўйинмаган ё кислоталар

ASSESSMENT OMEGA -3 FATTY ACIDS ON TO FUNCTIONAL ENDOTHELIAL INDICATORS

IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE

Studied the effectiveness of omega-3 fatty acids ( Omacor ) on endothelial function in 103 male patients with postinfarctioncardiosclerosis ( PICS). Analysis of the results showed that endothelial dysfunction in patients with CHF has been associated with disease progression and decline characterized EDVD expressed paradoxical vasoconstriction, which were more pronounced in patients with FC III CHF .

Inclusion in the complex therapy of CHF Omacor helped improve performance EDVD compared with the group of patients who did not take him, the most pronounced changes were observed indicators

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

in patients with FC II and III CHF .

Keywords : chronic heart failure, endothelial dysfunction, an omega -3 fatty acids Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему из-за значительной распространенности, высокого уровня смертности и больших затрат на лечение больных. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) является одной из причин развития ХСН: Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сопровождается его структурно-функциональной перестройкой и нарушением систолической и диастолической функции. На ранних этапах развития дисфункции ЛЖ происходит активация нейрогуморальных систем: повышение активности симпатико-адреналовой системы (САС) способствует активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и других нейрогормонов и медиаторов, включая цитокины, эндотелины, систему натрийуретических пептидов[1].У больных ХСН процессы ремоделирования затрагивают не только камеры сердца, но и периферические сосуды, что обусловленно дисфункцией эндотелия [3,4]. Ведущае значение в развитии последней имеет нарушенио биодоступности эндотелий-продуцируемого оксида азота (NO). Поэтому угнетение синтеза NO рассматривают как один из основных патогенетических механизмов прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН)[6,7].Активные формы кислорода, образующиеся при усилении окислительного стресса, могут повреждать эндотелий сосудов и снижать секрецию оксида азота (NO). Это ведет к усугублению дисфункции эндотелия, проявляющейся усиленной вазоконстрикцией, гиперкоагуляцией и пролиферацией гладких мышечных клеток [8] .

Доказано, что основными маркерами дисфункции эндотелия являются снижение эндотелийзависимойвазодилатации сосудов, изменение содержания в крови регуляторных пептидов: эндотелина-1, фактора Виллебранда [10]. В этой связи особый интерес представляет изучение примененияомега-3 полиненасыщенных жирных кислот больных ХСН. В исследовании GISSI-Prevenzione участвовали 11 324 больных, перенесших инфаркт миокарда. Изучена эффективность стандартизированных капсул омега-3 ПНЖК. Установлено, что через 3,5 года летальность существенно снизилась в группе больных, получавших омега-3 ПНЖК. Как показал последующий анализ, снижение летальности в этой группе пациентов обусловлено уменьшением частоты внезапной смерти[5] .

В настоящее время современные клинические рекомендации по лечению ХСН выделяют три типа лекарственных препаратов: основные, дополнительные и вспомогательные. К основным лекарственным средствам относятся группы препаратов, эффект которых доказан. К их числу относятся ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов к ангиотензину II, -адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды и этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентаеновой и докозогексаеновой) .

Цель исследования – изучить эффективность Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор) на функциональное состояние эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью .

Методы исследования. Обследованы 103 больных мужского пола в возрасте от 40 до 55 лет с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). Больные разделены на три группы по функциональному классу (ФК) ХСН согласно Ньюоркской классификации кардиологов (NYHA) по данным проведения теста 6-минутной ходьбы (ТШХ): 1 группу составили 28 больных ХСН I ФК; 2 – 46 больных II ФК; 3 - 29 больных III ФК по классификации NYHA .

Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев. 62 больных- 15 (I ФК), 28 (II ФК) и 17 (III ФК) принимали Омакор (Abbot, Германия) в дозе 1г в сутки. Эффективность препарата оценивали через 6 месяцев. Сосудодвигательную функцию эндотелия плечевой артерии (ПА)

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

сравнению с группой больных, не принимавших его. Наиболее выраженные изменения отмечались у 19 больных со II и III ФК ХСН. У больных со II ФК ХСН достоверно увеличилось ЭЗВД на 10,4 % (Р0,001); систолическая и диастолическая скорость кровотока увеличились на 2,6 % и 11,3 %, средняя скорость - на 12,9% (Р0,05) от исходных показателей. Пульсативный и резистивный индексы снизились на 13,4 и 16,7%(Р0,05), что сопровождалось увеличением чувствительности ПА к напряжению сдвига на 18,2%(Р0,05) .

У больныхIII ФК ХСН систолическая, диастолическая и средняя скорость кровотока повысилась на 3,4; 24,2 и 6,7% (Р0,005), а резистивный и пульсативный индексы снизились на 9,9 и 10,6% (Р0,05) по сравнению со здоровыми.У больных III ФК ХСН также увеличились показатели ЭЗВД на 31,2% (Р0,02) и чувствительности ПА к напряжению сдвига - на 28,4% (Р0,001). Положительный эффект омакорана показатели эндотелиальной дисфункции у больных ХСН, возможно, обусловлены снижением сосудистой резистентности и ослаблением вазоконстрикторных реакций на ангиотензин II,противоспалительным иантиагрегантнымэффектом препарата, результаты которых получены в эпидемиологических и экспериментальных исследованиях [2,5,9] .

Выводы. Применение омакора больным ХСН улучшает показатели эндотелийзависимой вазодилатации .

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н.,Привалова Е.В., Данилогорская Ю.А., и. др. Оксидативный стресс при хронической сердечной недостаточности. Возможности фармакологической коррекции .

Кардиолсерд.-сосуд хир 2009;1:4-9 .

2. Костина Н.Л., Михин В.П., Чернятина М.А., Беликов Л.Н. Возмжности коррекции показателей липидного спектра крови и эндотелиальной дисфункции у больных ИБС в сочетании с облиитерирующим атеросклерозом нижних конечностей на фоне комплексной терапии омакором. Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6; С.23-25 .

3. Шоалимова З.М., Шукурджанова С.М., Камилова У.К. Изучение функционального состояния эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненного хронической сердечной недостаточностью // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана.-2007.-№1.-С.49-50 .

4. Bauersachs J., Widder J. D. Endothelial dysfunction in heart failure. Pharmacological Reports.2008;.60:119-126 .

5. Begg A, Connolly S, Halcox J et.al. Omega-3 Fatty Acids in Cardiovascular Disease Br J Cardiol .

2012;19(2):79-84 .

6. Fischer D., Rossa S., Landmesser U. et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiactransplantation, or death. Eur Heart J, 2005. 26:65–69 .

7. Horn P., Cortese-Krott M.M., Nicolas A. et al. Circulating microparticles carry a functional endothelial Nitric Oxide synthase that is decreased in patients with endothelial dysfunction.J. Am .

HeartAssoc. 2012;2: e003764

8. Hsieh HJ, Liu CA, Huang B, Tseng AH, Wang DL. Shear-induced endothelial mechanotransduction: the interplay between reactive oxygen species (ROS) and nitric oxide (NO) and the pathophysiological implications.J Biomed Sci. 2014 Jan 13;21(1):3. doi: 10.1186/1423-0127-21-3 .

9. Li Q, Zhang Q, Wang M, et al. Docosahexaenoic acid affects endothelial nitric oxide synthase in caveolae. ArchBiochemBiophys 2007; 466: 250-59 .

10. Niebauer J. Effects of exercise training on inflammatory markers in patients with heart failure // Heart Fail Rev.- 2008.- Vol. 13 (1).- P. 39-49 .

–  –  –

Проведены эпидемиологические исследования среди подростков (15-18 лет), определены некоторые признаки НЦД: нарушение ритма (тахикардия), повышение АД, а также повышение ИМТ и склонность к избыточной массе тела, которые имеют тенденцию к учащению в зависимости от возраста и пола. Патологические отклонения показателей имели положительную динамику особенно среди юношей и достигли самых высоких цифр к 17 годам жизни. При выявлении вышеуказанных отклонений среди подростков необходимо проводить углубленное медицинское обследование и своевременное лечение, для профилактики дальнейшего развития

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

50% случаев), встречается у людей разного возраста (преимущественно у женщин), однако 21 дебют болезни чаще наблюдается у молодых [6,7,8] .

По результатам научных исследований Rochester, Minnesota зарегистрированы 3,4% больных с генерализованной формой первичной дистонии на 100 000 обследованных и 29,5% – фокальной формой первичной дистонии на 100 000 обследованных (Source: Stats are from 2000-2002 scientific papers in Neurology and Muvement Disorders Journal/. www.Care4Dystonia.orgAll Rights reserved .

Care4Dystonia,Inc. 2000) .

В соответствии с Законом «О всеобщей воинской обязанности и военной службе» (2002) и постановлений Кабинета Министров Республики Узбекистан (№№ 95, 103 от 2003,2009) по определению годности к военной службе, стойкие вегетативные нарушения в функциональной деятельности сердечнососудистой системы у юношей рассматриваются как нейроциркуляторная дистония. Призывники с диагнозом нейроциркуляторная дистония считаются негодными к военной службе. Раннее выявление и лечение вегетативного дисбаланса кардиоваскулярной системы среди подростков допризывного возраста приобретает особо важное значение .

Стабильный вегетативный дисбаланс функционального характера в молодом организме в дальнейшем может способствовать развитию стойких вегетативных дисфункций и органических

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

изменений, формируя ИБС и ГБ во взрослой жизни, которые остаются основной причиной ранней инвалидизации и смертности среди населения .

Цель исследования – изучить распространенность признаков кардиоваскулярной вегетативной дистонии (НЦД) среди подростков (15-17 лет) .

Материал и методы. Обследованы учащиеся 9 класса и академического лицея. Общее количество учащихся составляло 576 учеников. Из них 15-17-летних подростков было всего n= 566 (юношей n=373, девушек n=193): 15-летние всего n=201 (юношей n=117, девушек n=84), 16-летние всего n=178 (юношей n=126, девушек n=52), 17-летние всего n=187 (юношей n=130, девушек n=57) .

Общее количество 18-летних и более старшего возраста учеников составляло 10 человек .

Изучены показатели артериального давления (АД) в мм.рт.ст. троекратным измерением по методу Короткова, частоты пульса лучевой артерии в минуту, индекса массы тела (ИМТ) отношение величины массы тела (кг) к квадрату величины роста в метрах и окружность талия в сантиметрах у всех учащихся школы №165 и академического лицея №2 ТМИ города Ташкента .

Нормальное артериальное давление для юношей систолическое – 89-139мм.рт.ст., для девушек – 89-129 мм.рт.ст., диастолическое для юношей и девушек – 90-60 мм.рт.ст .

Нормальные показатели пульса для подростков – в пределах 60-89 ударов в минуту. ИМТ: 26повышенное питание, 28-30,9 ожирение первой степени. (ИМТ в норме колеблется от 20,0 до 25,9). Абдоминальное ожирение считается при размерах талии более 94 см .

Статистическую обработку результатов проводили на ноутбуке Compaq CNU 9477 MPV .

Данные были внесены в сводные таблицы и обработаны с использованием редактора Microsoft Exel для Windows-2000. Определены средние арифметические величины и стандартное отклонение .

Достоверность различий межгрупповых показателей рассчитана для параметрических величин с использованием парного, непарного и двух выборочного критериев Стьюдента для 2 групп сравнения. Для эпидемиологического исследования использован комплексный метод отбора .

Результаты и обсуждение. Повышение артериального давления выявлено в основном среди юношей: 15-летние 1,7% (n=2), 16-летние 2,3% (n=3), 17-летние 7,6% (n=10) .

Диаграмма 1 .

Из 15-летних девушек у одной школьницы выявлено повышение АД и это составило 1,1% .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

20% 18% 20% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 5% 2% 1% 0%

–  –  –

2,9% (n=16) подростков, из них: 15-летние – 1% (n=2) только среди девушек, 16-летние – 4,8% (n=6) 23 и 17-летние – 20% (n=26) только среди юношей. Ожирение первой степени (28,0-30,9) в целом обнаруживалось у 1,8% (n=10) подростков. Из них у 15-летних по одному ученику среди юношей и девушек, у 16 и 17-летних только среди юношей по 3,1% (n=4) и 2,3% (n=3), соответственно .

Увеличение размеров талии свыше 94 см среди школьников среди 15-летних – у 1,7% (n=2) 16 лет

-4,2% (n=6), 17 лет - 7,7% (n=10) .

Несмотря на отклонения от нормы показателей АД, пульса, ИМТ, подростки никаких жалоб не предъявляли .

Выводы. Исследования среди подростков показали, что признаки кардиоваскулярной дистонии: нарушение ритма (тахикардия), повышение АД, ИМТ, склонность к избыточной массе тела, определяющиеся среди подростков, имеют тенденцию к учащению в зависимости от возраста и пола. Патологические отклонения показателей имели тенденцию к росту особенно среди юношей, и достигли самых высоких цифр к 17 годам жизни .

Для профилактики кардиоваскулярной дистонии (НЦД) среди подростков необходимо обратить внимание на показатели артериального давления, пульса, объема талии и ИМТ при проведении профилактических медицинских осмотров. При выявлении отклонений проводить

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

углубленое медицинское обследование и своевременное лечение для профилактики развития ГБ и ИБС в зрелом возрасте .

ЛИТЕРАТУРА

1. Арипджанова Д.М. Диагностика нейроциркуляторной дистонии у подростков и принципы рациональной терапии. Учебно-методическое пособие, Ташкент., 2008.- 42с .

2. Исмоилов И.Г., Мамасолиев Н.С. Фарона водийсининг метеоилимий шароитларига боли олда нейроциркулятор дистониянинг тавсифлари (уч йиллик хроноэпидемиологик ва клиникометеорологик таиотлар натижалари). Андижон Давлат тиббиёт институти. «Журнал теоретической и клинической медицины», №3,2003г .

3. Приказ Министра Обороны Республики Узбекистан № 137 от 1 марта 2003 года, Ташкент., 224 с .

4. Адамия Л.В. Головная боль и вегето-сосудистая дистония у детей Крайнего Севера (г .

Надым). Автореферат. http// medical – diss. com/medicina/, 1991

5. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В. Синдром вегетативной дистонии у современных детей и подростков. «Педиатрия», 2011/Том 90/№ 6 .

6. Васильева С. и др. Нейроциркуляторная дистония у подростков//Врач. 2007.-№ 4. С. 35Подростковая медицина: Руководство. 2 изд. /Под ред. Л.И. Левиной, А.М. Куликова. – СПб: Питер, 2006. – 544с. (Серия “Спутник врача”) .

8. Lucini D., Mela G. S.,Malliani A. et al. Impairment in cardiac autonomic regulation preceding arterial hypertension in humans. Insights from spectral analysis of beat-by-beat cardiovascular variability // Circulation.-2002.-Vol. 106. P.-2679 .

9. Lucini D., Norbiato G., Cltrici V. et al. Hemodynamic and autonomic adjustments to real life stress conditions in humans//Hypertension.-2002.Vol. 106. P. 184-188 .

10. Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report. Pediatr Diabetes 2007; 8(5): 299-306 .

–  –  –

Нестабильная стенокардия (НС) составляет около 80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности; не только приводит к грозным осложнениям, но и ухудшает качество жизни пациентов. В связи с этим, цитопротективная фармакотерапия НС и оценка интегрального показателя «качество жизни» как критерия эффективности проводимого лечения является важным. Нами оценивалась динамика показателя «качество жизни» пациентов НС после включения миокардиального цитопротектора в схему основного лечения. Выявлено, что включение в схему терапии креатинфосфата увеличило переносимость физических нагрузок,

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

нормализации уровня КФ миокарда. В некоторых исследованиях, несмотря на заметное 25 увеличение концентрации креатина в плазме крови, возрастание КФ миокарда при инфаркте у крыс с помощью экзогенного КФ не удалась [5] .

По определению ВОЗ (1999), качество жизни–это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности — физические, эмоциональные, социальные и пр., и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации [6]. При его оценке учитывают жалобы пациента, вызванные заболеванием, так и жалобы, сопутствующие ему, что в свою очередь, позволяет определить влияние болезни и методов ее лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус .

На сегодняшний день в литературе нет однозначного понимания влияния миокардиоцитопротективной фармакотерапии на качество жизни больных НС. Комплексная оценка эффективности КФ (Лайботена) и его влияния на качество жизни больных могла бы ответить на некоторые недостаточно изученные вопросы в сложной проблеме НС и способствовала бы принятию оптимальных терапевтических решений в клинической практике кардиологов. Это положение послужило основанием для формулирования цели работы .

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

Цель исследования – оценить динамику интегрального показателя КЖ пациентов НС после включения в схему лечения Лайботена .

Материалы и методы. В исследование включены 39 пациента (25 женщин), проживающих во всех областях Республики Узбекистан и госпитализированных в отделение кардиореанимации 3 клиники ТМА, в течение одногодичного периода, согласившиеся заполнить опросники КЖ до начала лечения и через 10 дней после внутривенной капельной инфузии препарата в суточной дозе 1,0 г., выполнить лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови) и записать ЭКГ в указанный промежуток времени, а также приобрести и строго получать назначенный препарат, добавив его к схеме терапии. Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировал от 37 до 69 лет; большинство из них (72,8%) в возрасте 50–62 года .

Критериями включения больных в исследование являлись: приступы ангинозных болей (20 минут и более) при поступлении в кардиореанимационное отделение; прогрессирующего течения стенокардии – возникновение приступов в покое и/или быстрое снижение толерантности к физической нагрузке в предшествующий 1 месяц в сочетании с изменениями на ЭКГ вне приступа ангинозной боли (снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т в двух или более смежных отведениях), наличие информированного согласия пациента .

В исследовании использовались общий опросник «Ноттингемский профиль здоровья»

(НПЗ) и специализированный опросник «Миннесотский опросник КЖ больных хронической сердечной недостаточностью» (МКЖХСН). Опросник НПЗ [6] состоит из 38 вопросов, охватывающих 6 категорий КЖ - энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность. Опросник МКЖХСН состоит из 21 вопроса, ответы на которые позволяют определить насколько имеющиеся симптомы сердечной недостаточности ограничивают возможности больного .

Полученные результаты и их обсуждение. Основные результаты приводятся в табл. 1–3 .

Таблица 1. Оценка состояния здоровья пациентом до- и после курса лечения До начала лечения После курса лечения Состояние здоровья % n % n Отличное 2,6* 1 7,7* 3 Очень хорошее 5,1* 2 15,4* 6 Хорошее 18,0* 7 51,3* 20 Посредственное 53,8* 21 20,5* 8 Плохое 20,5* 8 5,1* 2 *Различия достоверны (p 0,05) .

Необходимо подчеркнуть, что после курса терапии большинство больных изменили оценку состояния своего здоровья в положительную сторону (табл. 1). Если до начала терапии почти 72 % пациентов оценивали свое здоровье как неудовлетворительное, то после курса лечения Лайботеном практически 75 % отметили этот показатель от отличного до хорошего .

К вопросам общего свойства относится, оценка динамики своего здоровья в течение последнего года. Мы обратили внимание, что первый ответ пациента касался года до начала исследования, второй включал его ощущения после 10-дневного курса лечения. Полученные данные свидетельствуют о выраженном улучшении, по мнению пациентов, интегрального показателя состояния здоровья на протяжении последнего года. Отметим, что и до начала

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ЛИТЕРАТУРА ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ ЖУРНАЛИ, 2/2014

1. Грацианский H.A. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром без подъемов 27 сегмента ST. Кардиология. 2000. - №12. - С. 12-25 .

2. Лишневская В.Ю., Папуга М.С., Ельникова В.А. // Здоровье Украины. – 2005. – № 7. – С. 14–16 .

3. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям, Женева, ВОЗ, 2010 г .

4. Ambrose J.A. Unstable Angina. Current Concepts of Pathogenesis and Treatment. / J.A. Ambrose, G .

Dangas // Arch. Int. Med. 2000. - №160. - P. 1-6 .

5. Horn M, Remkes H, Dienesch C, Hu K, Ertl G, Neubauer S. Chronic high-dose creatine feeding does not attenuate left ventricular remodeling in rat hearts post-myocardial infarction. Cardiovasc Res .

1999;43(1):117-124.) .

6. Hunt S. The Nottingham Health Profile: Subjective health Status and medical consultations. / S. Hunt, S.P. McKenna, J. McEwen et al // Soc. Sci. Med. 1981. -№15 A. - P.221-229 .

7. Nedoshivin AO, Perepech NB. Neoton (exogenic phosphocreatinine) in combined therapy of chronic cardiac failure. Klin Med (Mosk). 1996;74(9):45-8 .

8. Perepech NB, Saks VA, Nedoshivin AO, Kutuzova AE, Alisova NP. Phosphocreatine in the treatment of patients with myocardial infarct: effects on hemodynamics and oxygen supply .

Kardiologiia. 1990 Oct; 30(10):52-5

–  –  –

Было изучено перинатальные факторы риска у 80 детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, где выявлено плохой акушерский анамнез у матери в I триместере, соматические заболевания матери и неблагополучная семья .

Ключевые слова: дети, факторы риска, врожденные пороки сердца .

ЮРАК ТУГМА НУСОНЛАРИНИНГ ПЕРИНАТАЛ ХАВФ ОМИЛЛАРИ

80 та юрак тума нусони бор болаларнинг перинатал хавф омиллари ўрганилди ва носолом оила фарзанди, онанинг соматик касаллиги, омиладорликнинг 1-уч ойлигининг ёмон ўтганлиги аниланди .

Калитли сўзлар: бола, хавф омиллари, юрак тума нусони .

PERINATAL RISK FACTORS CONGENITAL HEART

Was studied perinatal risk factors in 80 infants with congenital heart disease, where poor obstetric history revealed the mother in the I-st trimester, physical illness mother and dysfunctional family .

Keywords: children, risk factors, congenital heart disease .

Актуальность проблемы. В происхождении врождённых пороков определённую роль играют воздействия факторов окружающей среды на эмбрио- и фето- генез; генетическое наследование, а также сочетание этих причин [1, 2] .

В связи с этим, изучение биологических, инфекционных, экономических, социальных и др. факторов, воздействующих на эмбрион и плод имеет важное значение. Неблагоприятное воздействие указанных факторов может не только способствовать развитию врождённых дефектов, но, вероятно, влиять на течение ВПС у детей, как в грудном, так и в раннем возрасте[3] .

Одной из задач нашего исследования явилось разрешение проблемы влияния различных факторов, связанных с состоянием здоровья матери во время беременности, плода и новорождённого на характер и особенности течения ВПС: дефектов межжелудочковой (ДМЖП) и межпредсердной перегородок (ДМПП) .

Материалы и методы: Материалом работы послужили наблюдения и обследования 80 детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и 20 условно здоровыми. Исследования проводились в два этапа: на I этапе - изучение перинатальных факторов, с учетом клиникоинструментальных признаков ВПС у 80 детей раннего возраста.Под нашим наблюдением находились 3 группы детей с пороками: 1 группа - пациенты с изолированными ДМЖП;

2 - больные с изолированными ДМПП; 3 группа состоит из детей, имеющих сочетание этих дефектов .

В работе учитывались данные антенатального анамнеза и результаты анте- и постнатальной

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

сочетание различных факторов (18) встречались реже. 29 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия и кардиопатия с одинаковой частотой встречались в I и 11 группах. Во второй группе детей реже, чем в других отмечалась задержка внутриутробного развития по диспластическому типу - б, отставание массы тела - 8. Стигмы дизэмриогенеза - 6, хромосомные, болезни выявлялись в единичных случаях. Врожденных пороков у родственников не зарегистрировано (табл. 1) .

У детей сопутствующими были гипоксически-ишемические энцефалопатии и кардиопатии .

Следовательно, неблагоприятное сочетание указанных факторов, оказывающих значительное влияние на формирование сердечно-сосудистой системы, часто приводит к возникновению тяжелых пороков сердца .

Установлено, что I вариант сочетания факторов встречалась чаще других. При этом ведущими факторами в развитии анализируемых пороков сердца являются поздние беременности, отягощенный акушерский анамнез, осложнённое течение первого триместра беременности и др. Это свидетельствует, прежде всего, о мультифакториальной природе данных пороков .

Результаты воздействия неблагоприятных перинатальных факторов могут проявляться в периоде неонатальной адаптации и в дальнейшем развитии ребенка .

–  –  –

заболеваний сердечно-сосудистой системы.В настоящее времяшироко обсуждается проблема 31 кардиоренального синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью .

Ключечая слова: Хроническая сердечная недостаточность, дисфункции почек, ремоделирования сердца .

REMODELING PROCESS OF HEART PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WITH

RENAL DYSFUNCTION

Chronic heart failure is still the most common, severe complication of heart diseases with poor prognosis. Today the problem of cardiorenal syndrome in patients with heart failure is widely discussed .

Key words: Chronic heart failure, renal dysfunction, cardiac remodeling .

Сурункали юрак етишмовчилиги (СЮЕ) - юрак он-томир касалликларининг энг кенг таралган, оир ва оибати ёмон бўлган асорати бўлиб олмода. Барча ривожланган давлатларда СЮЕ таралиш муаммоси йилдан йилга янада муимро бўлиб бормода.

Бу касаллик бемор аёт сифатини кескин ёмонлаштиради ва ўлим олатини 4 мартагача оширади:

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

йил давомида ўлим кўрсаткичи 15% дан 50% гачани ташкил илади. СЮЕ бор беморларда тўсатдан ўлим авфи кўрсаткичи юрак етишмовчилиги бўлмаганларга араганда 5 марта юори бўлади[4].СЮЕнинг клиник симптомлари юзага келгандан сўнг 5 йил ичида тахминан 50% беморларда комбинациялашган терапия олишига арамасдан ўлим олати кузатилади .

СЮЕ бу-мураккаб клиник жараён бўлиб, юрак он томир тизимининг турли хил касалликлари натижасида ривожланиб, оринчалар миокардининг систолик ва/ёки диастолик дисфункцияси билан намоён бўлади. Турли хил популяцион текширувлар натижаси шуни кўрсатадики катта ёшли аоли орасида СЮЕ таралиши 1,5-2%, 65 ёшдан катта аоли орасида эса 6-17% олатда учрайди. Хозирги кунда сурункали юрак етишмовчилиги бор беморларда кардиоренал синдром(КРС) муаммоси кенг муокама илинмода. СЮЕ белгиларининг кучайиши буйраклар дисфункциясини ривожланиши билан намоён бўладиган юрак ва буйраклар дисфункциясининг ўзаро негатив таъсири исботланган [1,2,3]. СЮЕ ва Ч дисфункциясини эрта анилаш, шунингдек бундай беморларни даволашни барват бошлаш – юрак етишмовчиклигидан ўлимни олдини олишнинг муваффаияти гаровидир[6,8,9]. Диастолик дисфункция одатда систолик дисфункциядан олдин ривожланади ва симптомсиз ЮЕ да кўп олларда диастолик дисфункция белгилари учрайди, шунинг учун диастолик дисфункцияни анилаш ЮЕ дастлабки босичларида ташхислашни, амда уни ривожланишини олдини олиш имконини беради[7,10] .

Текширув масади:Буйраклар дисфункцияси бор СЮЕ билан хасталанган беморларда юрак ремоделланиш жараёнини ўрганиш .

Материал ва текширув усуллари.Миокард инфаркти ўтказган ва СЮЕ билан асоратланган 40ёшдан 60 ёшгача бўлган 95 нафар беморлар текширилди. Беморлар Ньюйорк кардиологлар ассоциацияси (NYHA) классификациясининг СЮЕ функционал синф(ФС)ларига кўра икки гуруга ажратилди, ФСни анилашда клиник олатни баолаш шкаласи (КБШ) ва олти даиали юриш синамаси (ОДЮС) натижаларидан фойдаланилди.1-гуруни NYHA классификациясига кўра СЮЕ ФС IIли 51та бемор ва 2-гуруни 44та СЮЕ ФС IIIли беморлар ташкил илди.Назорат гуруини 20та солом кўнгиллилар ташкил илди.Текширувга андли диабет касаллиги бор беморлар киритилмади.Барча беморларда креатинин(Кр) мидори аниланди ва коптокчалар фильтрацияси тезлиги (КФТ) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) формуласига кўра исобланди.Эхокардиография суратларни тўима доплертрансторокал режимда ёзадиган ва айта ишлайдига масус дастур билан жиозланган Medison 8000 LIVE (Жанубий Корея) аппаратида ва Америка эхокардиография ассоциацияси(ASE)тавсияларига кўра беморлар ётган ва чапга ёнбошлаган олатда М- ва В-режимда ўтазилди. Бунда чап оринча охирги-диастолик ва систолик ўлчамлари(ОДЎ ва ОСЎ), диастолик ва систолик сфериклик индекси (ИСd ва ИСs), миокардиал стресс(МС) баоланди. Охирги диастолик ва систолик ажм(ОД ва ОС), отиб бериш фракцияси (ОФ) Teicholzформуласи бўйича исобланди. Чап оринча диастолик дисфункциясини баолаш учун эхокардиографик текширувда Европа эхокардиография бўйича мутахасислари ассоциацияси ва Америка эхокардиографлари жамияти(2005й) тавсияларига кўра импульс-тўлинли режимда трансмитрал оим кўрсаткичларидан фойдаланилди, амда эрта диастолик тўлишишни максимал тезлиги (Е), бўлмачалар систоласида тўлишиш (А) ва уларни нисбати (Е/А), миокард изоволюметрик бўшашиш вати (IVRT, мс), биринчи оим секинлашиш вати (ДТ, мс) аниланди. Текширув натижалари статик талили IBMPC/AT шахсий компьютерида ва Microsoft office EСXEL 6.0 дастурида амалга оширилди. Кўрсаткичлар M±m кўринишида берилди. Белгилар болилиги Пирсоннинг чизили корреляция коэффициенти ёрдамида талил илинди. Сифат ва сонли белгиларни баолашда Спирмен корреляцион коэффициентидан фойдаланилди. Ишончлилик мезони бўлиб р0,05 ишлатилди .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ОФ, % 47,1±3,9 36,1±4,1 0,001 ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ ЖУРНАЛИ, 2/2014

–  –  –

Ўрганилган болалардан 35.2 (204та) фоизда нафас органлари касалликлари, шу жумладан 35 юори нафас огранлари 94та ва пастки нафас органларида касалликлари аниланган .

Калит сўзлар: болалар, касалликлари .

IMMUNOLOGICAL INDICATORS OF CHILDREN WITH DISEASES OF BREATHING, LIVING

IN PRIARALYE

Data of routine inspection of 580 children of younger age were the basic for research (from7 to 11 years) living in the city of Urgench and added areas to it. This territory belongs to Under Aral .

From all surveyed children we allocated group with diseases of respiratory organs which made 35.2% (204 children) 94 children of them with diseases of the top airways (46.1%) and 110 botom (53.9%) .

Key words: children, diseases .

В последнее десятилетие увеличивается общая заболеваемость населения болезней органов дыхания. По данным ВОЗ, число больных с заболеваниями органов дыхания увеличивается ежегодно на 3-5%, они занимают 1 место как основная причина заболеваемости с временной

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

утратой трудоспособности [7, 8] .

В настоящее время в научной литературе поднимаются вопросы изучения качества окружающей среды и влияния отдельных (климатических, экологических) факторов на состояние здоровья населения. Разработаны методы оценки комбинированного действия атмосферных загрязнителей, других экзогенных факторов риска на уровень заболеваемости и показатели иммунитета [1, 2, 4] .

Неблагоприятная экологическая ситуация на территориях может приводить к экозависимым дизадаптационным изменениям в респираторной системе: субклиническим (нарушение функции мерцательного эпителия бронхов, компенсированная обструкция дыхательных путей) и клинически выраженным формам респираторной патологии. Состояние органов дыхания может служить биологическим «индикатором» экологического благополучия территории [3, 10] .

Актуально изучение нарушений функционирования системы иммунитета при заболеваниях органов дыхания в районах с неблагоприятными экологическими условиями .

В природных экосистемах Приаралья наступила глубокая трансформация и произошел экологический сдвиг настолько масштабный, что привел к формированию нового средового комплекса, который можно охарактеризовать как экстремальный [6]. Исследователями установлено, что регионы Приаралья имеют значительную территориальную дифференциацию по степени состояния окружающей среды [5, 6] .

Многочисленными исследованиями доказано, что одной из первых в этих условиях страдает система иммунитета, нормальное функционирование которой способно уберечь человека от возрастающей антигенной и аллергенной нагрузки. Поражение иммунной системы в экопатогенной среде приводит к значительному росту развития большинства социально значимых заболеваний и, прежде всего дыхательной системы [8, 9]. В этой связи актуально изучение комплексного влияния факторов риска на иммунорезистентность населения и больных с заболеваниями органов дыхания на территории Приаралья .

Цель исследования – установить клинико-иммунологические закономерности формирования болезней органов дыхания у детей младшего школьного возраста .

Материалы и методы исследования. В основу исследования положены данные профилактического осмотра 580 детей младшего школьного возраста (от 7 до 11 лет), проживающих в городе Ургенч и прилежащих к нему районах. Данная территория относится к Приаралью .

Клиническое обследование предусматривало сбор анамнестических данных, с выяснением акушерского анамнеза матери, наследственного предрасположения к тем или иным заболеваниям, анамнез жизни ребенка, перенесенные заболевания, сроков и характера начала заболевания, оценку общего состояния. Диагноз ставился на основании жалоб, объективного осмотра, лабораторных и рентгенологических методов исследования согласно классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995) .

Из всех обследованных нами выделена группа с заболеваниями органов дыхания (204 ребенка): 94 ребенка с заболеваниями верхних дыхательных путей (46,1%) и 110 нижних (53,9%) .

Комплексные иммунологические исследования проводились 52 детям в Институте иммунологии АН: 24 с заболеваниями верхних дыхательных путей и 28 – нижних. Содержание IgG, IgА и IgМ в сыворотке крови определяли по Манчини. Состояние клеточного иммунитета оценивали на основании анализа общего числа лимфоцитов и их субпопуляций с помощью панелей моноклональных антител (МАТ) к поверхностным дифференцировочным антигенам .

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовали

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

Выводы:

Иммунологическими критериями у детей младшего школьного возраста с заболеваниями органов дыхания служат изолированные и сочетанные нарушения функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета .

Качественные и функциональные изменения звеньев иммунитета зависят от локализации (верхние и нижние отделы дыхательных путей) заболеваний органов дыхания у детей младшего возраста, проживающих в зоне Приаралья .

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров А.Н., Лавренова Г.В., Шахназаров А.Э. Заболевания органов дыхания. СПб:

Диалог, 2000. - 288 с. 3

2. Биличенко Т.Н., Чигирева Э.И., Ефименко IT.B. и др. Загрязнение атмосферного воздуха и болезни органов дыхания у населения // Пульмонология. 2003. -№ 1.-С. 6-9. 13

3. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологической пульмонологии // Пульмонология. -2000. -№ 3. С. 10-18. 24

4. Ермолаев А.А. Новые подходы к оценке статуса курения у пульмонологических больных // Бюл. физиологии и патологии дыхания. — 2003. — Вып. 13.-С. 63-66. 46

5. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Янчина Е.Д. и др. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2003. - № 3. - С. 6-15. 57

6. Исаева Р.Б., Чой С.В., Мергенова Г.А. Оценка физического развития детей, проживающих в регионе Аральского моря/ Педиатрия: из XIX в XXI век. – Материалы конференции. – СПб, 2005. – С. 80 .

7. Масленникова Г.Я, Оганов Р.Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 6. - С. 17-20. 128

8. Понякина И.Д., Лебедев К.А. Классификация типов и причин иммунной недостаточности // Физиология человека. — 2003. — Т. 29, № 3. —1. С. 110-116. 156

9. Demedts M., du Bois R.M., Nemery В., Verleden G.M. Interstitial lung disease: a clinical update // Eur. Respir. J. 2001. - Vol. 18, N 32. - P. 24-29 .

10. Fabbri L.M., Romagnoli M., Corbetta L. et al. Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir .

Crit. Care Med. 2003. - Vol. 3, N 1.-P. 418-424 .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

жизни, воздействуя на физическое развитие и развитие других хронических болезней. Среди 39 причин возникновения хронической патологии у детей указываются различные факторы:

наследственная предрасположенность, врожденные аномалии, аллергия, иммунопатология, погрешности питания[7,8,9] .

Цель данного исследования – выявить частоту заболеваний сочетанной патологии пищеварительного тракта и почек у детей дошкольного возраста в регионе Приаралья .

Материалы и методы. В ходе исследования нами проведено клинико-лабораторное обследование 226 детей в возрасте от 3 до 6 лет, проживающих в Хорезмской области. Все дети наблюдались и обследовались в стандартизованных клинических условиях. Под наблюдением находилась также и контрольная группа из 40 практически здоровых детей того же возраста общий объем наблюдений составил 266 детей. Для обследования детей применялись следующие методы: оценка внешних малых аномалий развития, опрос родителей, анализ данных первичных медицинских документов. При клинико-лабораторном обследовании больных учитывались общепринятые критерии диагностики заболеваний почек: экстраренальные (отечный, дизурический, гипертензивный или гипотензивный, интоксикации, рецидивирующий абдоминальный) синдромы; мочевой синдром (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия,

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

кристаллурия); изменения эхографической картины почек; результаты лабораторного, бактериологического исследований, показатели клубочковой и канальцевой функций почек .

Все случаи заболеваний желудочно-кишечного тракта были подтверждены эндоскопическим и сонографическим методами обследования. При сборе анамнеза обращали внимание на течение анте- и перинатального периодов, рост и вес при рождении, выяснялись особенности течения периода новорожденности и развития ребенка на первом году жизни (динамика физического и психомоторного развития, перенесенные заболевания, неврологические отклонения). Анализ развития ребенка в последующие годы включал: выявление частоты простудных заболеваний (соответственно возрастному периоду с вычислением инфекционного индекса), сопутствующие заболевания и хронические очаги инфекции, посещение ДОУ .

Результаты и обсуждения. Мальчиков было 96 (42,4 %), девочек – 130 (57,6%). Дети были разделены на возрастные группы; 1 группа – 3-4 года, 2 – 5-6 лет, 3 – группа здоровых детей. Среди детей с пиелонефритом преобладали девочки (77,1%), тубулоинтерстициальный нефрит чаще встречался у мальчиков (53,3%). Функциональные расстройства желудка и дисметаболическая нефропатия с одинаковой частотой встречались у мальчиков и девочек. Дети с сочетанной патологией почек и органов пищеварения распределились следующим образом: у 32% дисметаболическая нефропатия в сочетании с функциональными расстройствами желудка;

у 29% - пиелонефрит в сочетании с патологией пищеварительной системы (50% - ФРЖ, 50%

- гастродуоденит); 24% - функциональные расстройства желудка в сочетании с оксалатнокальциевой кристаллурией и изменениями почек по данным ультразвуковых исследований .

Изолированная патология органов пищеварения представлена функциональными расстройствами желудка. В контрольную группу включены 40 практически здоровых детей дошкольного возраста. Все дети контрольной группы не имели указаний на наличие в анамнезе хронических заболеваний внутренних органов, они не болели вирусной и бактериальной инфекциями за период последних 3 месяцев. В момент обследования у всех детей контрольной группы анализы мочи были без патологии, при ультразвуковом исследовании отсутствовали изменения со стороны почек и органов пищеварения. Длительность заболевания у большинства детей (42,8%) с сочетанной патологией почек и органов пищеварения колебалась от года до 6 и более лет. Анализ генеалогического анамнеза больных с сочетанной патологией почек и органов пищеварения показал, что у большинства детей (67%) с сочетанным поражением органов мочевой и пищеварительной систем выявлена наследственная предрасположенность к различной патологии в том числе заболеваниям почек (36%), патологии органов пищеварения (41%), обменным (54%), эндокринным (2%), сердечно-сосудистым (4%), аллергическим (4%) заболеваниям. Анализ медико-биологического анамнеза показал, что в группе больных с сочетанной патологией почек и органов пищеварения частота выявления неблагоприятных факторов в период беременности у их матерей была достоверно выше по сравнению с детьми сравниваемых групп (р 0,05 и 0,01, соответственно). У детей с сочетанным поражением органов мочевой и пищеварительной систем выявлена высокая частота (52%) нейровегетативной дисфункции в виде вегето-сосудистой дистонии, что не исключает значение фактора нейровегетативных расстройств при моторноэвакуаторных дисфункциях желудочно- кишечного тракта, а также нарушений уродинамики .

Анализ клинических особенностей заболевания показал, что только у 12% обследованных больных имелись манифестные проявления патологии, которые явились показаниями для целенаправленного обследования детей в дебюте болезни. При этом, у большинства детей, у которых при обследовании подтверждена сочетанная патология почек и органов пищеварения, в дебюте отмечались изолированные клинические симптомы патологии желудочно-кишечного тракта: чаще (85% детей) - абдоминальный болевой синдром (боли в эпигастрии, не связанные

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

образование: Мат. Междунар.научно-практ.конф.- Пермь-Анталия, 2003.- С. 176. 41

7. Клинические варианты хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста .

Диагностика и лечение: пособие для врачей / Н.Е. Сазанова, со автр.,Н.Новгород, 2003. – 28 с .

8. Современные технологии профилактики заболеваний органов пищеварения у детей:

сборник научно-методических материалов под редакцией д.м.н., проф. Е.П.Усановой со авт.,Нижний Новгород: изд-во БАРС-XXI век, 2004. - С. 70 – 96 .

9. Прахин, Е.И. Фактическое питание детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Красноярска / Е.И. Прахин, Н.С. Акимова // Диетология: проблемы и горизонты: матер. I всерос. съезда диетологов и нутрициологов. – М., 2006. – С.93 .

УДК: 616.69-008.1-071

ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ИНТРАВАГИНАЛЬНОГО ЛАТЕНТНОГО ВРЕМЕНИ

ЭЯКУЛЯЦИИ – В КАЧЕСТВЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КРИТЕРИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО

СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЯ

–  –  –

Преждевременное семяизвержение (ПС) является одной из наиболее распространенных форм нарушения половой функции у мужчин. Согласно GSSAB (Глобальное исследование сексуальных отношений и поведений), проведенному в 29 странах мира, распространенность ПС среди мужчин в возрасте от 40 до 80 лет составляет около 30%. В ходе нашего исследования обратившихся в поликлинику Алмазарского района города Ташкента, выявлены 374 лиц мужского пола с ПС. Расширение исследований в данном направлении, обеспечит наряду с выявлением распространенности заболевания улучшение его диагностики .

Ключевые слова: преждевременная эякуляция, интравагинальное латентное время эякуляции .

ЭКУЛЯЦИЯНИ ИНТРАВАГИНАЛ ЛАТЕНТ ВАТИНИ БАРВАТ ЭЯКУЛЯЦИЯДА

ДИАГНОСТИК МЕЗОН СИФАТИДА ААМИЯТЛИЛИГИНИ БАОЛАШ

Тезкор эякуляция (ТЭ) сексуал бузуликнинг эркакларда учрайдиган энг кўп кўринишларидан бири исобланади. Дунёнинг 29 мамлакатида ўтказилган GSSAB (сексуал муносабатларни глобал текшируви) натижаларига кўра 40-80 ёшдаги эркаклар ўртасида ТЭнинг учраши тахминан 30% ни ташкил этади. Тошкент шариниг Олмазор туманидаги поликлиникасида эркаклар ўртасида ўтказилган текширув натижасида 374 та пациентда ТЭ аникланди. Ушбу йўналишдаги текширувни кенг миъёсда ўтказиш касалликни таркалишини ўрганиш билан бирга, уни ташхислашни янада такомиллашишини таъминлайди .

Калит сўзлар: барват эякуляция, эякуляцияниниг иничи латент вати .

ASSESSMENT OF SIGNIFICANCE OF INTRAVAGINAL EJACULATORY LATENCY TIME, IN

THE CAPACITY OF DIAGNOSTIC CRITERION OF PREMATURE EJACULATION

Premature ejaculation (PE) is a very common male sexual dysfunction. According the data of Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB), which was conducted in men between 40 and 80 years old in 29 different countries, the prevalence of PE is about 30 %. We examined 374 male patients who is visited an Almazar’s district clinic of Tashkent, which revealed the PE. Further investigations on this problem may help to reveal the prevalence of this condition and allow to improve its diagnosis .

Key words: premature ejaculation, intravaginal ejaculatory latency time .

Интравагинальное латентное время эякуляции (ИЛВЭ)- один из диагностических показателей преждевременного семяизвержения (ПС), наиболее частого мужского полового расстройства [1]. По данным Глобального исследования сексуальных отношений и поведения (GSSAB), проведенного в 29 странах и охватившего 13618 мужчин установлено, что частота случаев ПС существенно варьирует (от 12,4 до 30%) в зависимости от этнической принадлежности пациентов. По данным интерактивного опроса установлено, что частота указанной патологии среди 1248 российских респондентов составляет около 26% [2] .

Согласно современному определению, принятому международным сообществом по сексуальной медицине (ISSM), «преждевременная эякуляция – это нарушение сексуальной функции у мужчин, характеризующееся эякуляцией, которая всегда или почти всегда происходит до-, либо в течение 1 мин после вагинального проникновения; и неспособность отстрочить эякуляцию при каждом или почти каждом вагинальном проникновении, а также

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

преждевременно (ранее желаемого момента)?». Упомянутый опросник был распространен 43 в лечебно-диагностическом отделении и заполнялся врачами поликлиники, обладающими достаточной квалификацией. В соответствии с критериями включения опросу подвергались пациенты мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет, гетеросексуальные, моногамные, имеющие регулярные половые контакты в течении последних 3 месяцев. Критериями исключения явилось наличие у больных следующих видов урологической патологии: нефростома, необходимость экстренного хирургического вмешательства, почечная колика, острая и хроническая почечная недостаточностб, а также, для исключения статистических погрешностей, больные, обратившиеся в поликлинику повторно .

С учетом критериев включения и исключения группу, подлежащую обследованию, составили 374 пациента, возраст которых составил (М±m) 37,82 ± 9,71 лет .

Для нас представляло интерес изучение интравагинального латентного времени эякуляции (ИЛВЭ), играющего немаловажную роль в диагностике ПС. Указанный временной показатель измерялся пациентами самостоятельно с помощью секундомера с момента введения полового члена во влагалище партнерши до наступления выброса семенной жидкости из наружного отверстия уретры, сопровождающегося оргастическими ощущениями .

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

Результаты и их обсуждение. Для определения распространенности ПC среди больных, вошедших, в группу исследования полученные данные были внесены в программу “MICROSOFT EXCEL 2010”. Результаты опроса показали наличие ПС у 216 (58%) из 374 обследованных (рис.1) .

Столь высокие показатели распространенности ПС, возможно, объяснимы доступностью для пациента информации, заложенной в опроснике .

Рис 1. Частота распространенности ПЭ среди больных, обратившихся в РСЦУ [%] Нами определены максимальные, средние и минимальные значения ИЛВЭ характерные для наших пациентов (рис 2). Минимальными считались значения, когда ПC у пациента происходила до 30 секунд. Максимальными – при возможности полностью контролировать время ИЛВЭ или свыше 30-35 минут .

Рис.2. Среднее значение показателей ИЛВЭ (максимальное, среднее, минимальное) в обследованной группе пациентов (n=373)

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

классификация, алгоритм обследования больных и результаты их использования//Урология 45 2006; №3: С.66-69

5. Сигалов А.В. Амбулаторно-поликлиническая андрология. М,. 2003 .

6. Щеплев, П.А. Эректильная дисфункция: современное состояние проблемы: с точки зрения специалиста-андролога // Consilium provisorum, 2004. №2. С.38-40 .

7. Chen J., Kern-Paz G., Bar-Yoser Y., Matzkin H. The role of phosphodiesterase type 5 inhibitors in the management of premature ejaculation: a critical analysis of basic science and clinical data // Eur Urol 2007; 52: 1331-9

8. Althof SE, Symonds T. Patient reported outcomes used in the assessment of premature ejaculation // Urol Clin North Am 2007; 34(4): 581-9

9. Stanley E. Althof, PhD and co-authors. «International Society for Sexual Medicine’s Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature Ejaculation». J Sex Med 2010;7:2947-2969 .

10. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. JAMA 1999; 281:537-44 .

–  –  –

Проанализированы результаты эндоваскулярных вмешательств у 556 больных с врожденными пороками сердца в возрасте от 1 до 46 лет (в среднем 14±5,2 лет), выполненных в РСЦХ им.акад.В.Вахидова. Баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии (СЛА) выполнена у 286 (51,4%) больных со СЛА и интактной межжелудочковой перегородкой, а также у 4(0,7%) больных с тетрадой Фалло; баллонная дилатация стеноза устья аорты произведена у 65 (11,7%), коарктации аорты – у 63 (11,3%), стеноза межартериального анастомоза – у 9 (1,6%) больных; транскатетерное закрытие открытого артериального протока выполнена у 46 (8,3%) и дефекта межпредсердной перегородки – у 36 (6,5%) больных; спиртовая аблация септальных ветвей произведена у 4 (0,7%) больных с обструктивной гипертрофической миопатией. В подавляющем большинстве случаев эндоваскулярные вмешательства были эффективными .

Летальных исходов не наблюдалось. Анализ проведенных исследований показал высокую эффективность и безопасность эндоваскулярных методов лечения больных с ВПС. Эти методы могут быть альтернативой традиционной хирургии .

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, эндоваскулярное лечение, баллонная вальвулопластика, окклюдеры Амплатцера, спирали Гиантурко

ТУМА ЮРАК НУСОНЛИ БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШДА ТРАНСКАТЕТЕР

ЭНДОВАСКУЛЯР АМАЛИЁТЛАР

Академик В.Вохидов номидаги Республика Ихтисослаштирилган Хирургия Марказида бажарилган 556 тума юрак нусони бўлган (ТЮН) 1ёшдан 46 ёшгача (ўртача 14±5,2) беморларда бажарилган эндоваскуляр амалиётларнинг натижалари ўрганилди. Ўпка артерия торайишининг баллон валвулопластикаси интакт оринчалараро тўсии бўлган 286 (51,4%) ва Фалло тетрадалик 4(0,7%) беморда, аортанинг клапан ва клапан ости исмининг тума торайиши бўлган 65(11,7%) беморда, аорта коарктациясининг баллон дилатацияси 63 (11,3%) амда ўмров ости ва ўпка артериялараро анастомозларининг торайшли 9 (1,6%) беморда, очи артериал (боталл) йўлининг транскатетер ёпиш амалиёти 46(8,3%) беморда ва бўлмачалараро дефектини ёпиш 36 (6,5%) беморда бажарилди. Беморларнинг кўп исмида ижобий клиник ва гемодинамик натижаларга эришилди. Ўлим ходисалари кузатилмади. Ўтказалган текширишлар РЭ амалиётларининг юори эффективлигини ва нисбатан хавфсизлигини кўрсатди. У бир атор ТЮН даволашда традицион хирургик амалиётларнинг алтернативаси бўлиб хизмат илиши мумкин .

Калит сўзлар: тума юрак нусонлари, эндоваскуляр даволаш, баллон валвулопластика, Амплатцер окклюдерлари, Гиантурко спираллари .

TRANSCATHETER ENDOVASCULAR PROCEDURES IN TREATMENT OF PATIENT WITH

CONGENITAL HEART DISEASES

A different types of intervention endovascular procedures were performed in 556 patient with congenital heart diseases (CHD) milder age from 1 to 46 (14 ±5,2) at the V. Vakhidov’s Republican Specialized Center of Surgery. Balloon dilatation of pulmonary valve stenosis was done in 286(51,4%)

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

передней створки митрального клапана (ПСМК), митральная регургитация до 3 степени, 47 гиперкинезия ЛЖ .

Баллонная дилатация (БД) коарктации аорты (КА) выполнена у 63 больных в возрасте от 7 до 31 лет (в сред 14.3±2,1). Пациентов мужского пола было 24(56%), женского 19(44%). У 62 больных КА локализовалась в типичном месте, т.е. в области перешейка аорты, у 1 больного наблюдалась атипичная форма. У 1 пациента имел место полный перерыв просвета аорты на уровне коарктации аорты. Данному пациенту было выполнено стентирование с имплантацией стент-графта. У 58 больных наблюдался мембранозный тип КА, когда сужение образовано фиброзной мембраной с ангиографической картиной “песочных часов”, у 5 - гипопластический тип (сужение области перешейка на протяжении 3-4 см.) .

Эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) выполнены у 56 больных с цианотическими пороками в возрасте от 24 дней до 16лет, в сред 8,2 ± 3,1 лет. БД стенозированных подключично-легочных межартериальных анастомозов (ПЛМА) произведена у 9 больных тетрадой Фалло (ТФ), в т.ч. в 1 случае у ребенка 6 мес. возраста в экстренном порядке на высоте одышечно-цианотического приступа, баллонная вальвулопластика клапанного СЛА - у 4 больных ТФ, баллонная атриосептостомия по экстренным показаниям - у 1 больного с полной транспозицией

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

магистральных артерий (ПТМС) и открытым овальным окном (ООО) в возрасте 24 дней, у 40 больных с ТФ выполнено эмболизация больших аортолегочных коллатералей, у 2 – эмболизация ПЛМА. Показаниями к ЭВ являлись тяжелое клиническое состояние больных, обусловленное выраженной артериальной гипоксемией, необходимость стабилизации состояния и отсрочки радикальной коррекции, ангиографическая картина локального сужения ПЛМА (при баллонной дилатации ПЛМА), наличия клапанного СЛА (при баллонной вальвулопластике). Также эмболизация БАЛК и ПЛМА у больных ТФ выполнялись как этап подготовки к радикальной коррекции порока. Для БД ПЛМА использовались баллонные катетеры, диаметр которых соответствовал диаметру просвета неизмененного участка анастомоза, доступ осуществлялся через бедренную артерию. Баллонная вальвулопластика СЛА у больных тетрадой Фалло выполнялась баллонным катетером, превышающим клапанное кольцо легочной артерии (ЛА) не более чем на 20%, доступ осуществлялся через правую бедренную вену. Для эмболизации БАЛК и ПЛМА использовались спирали Гиантурко .

Критериями эффективности РЭВ у больных тетрадой Фалло служили ангиографические признаки восстановления проходимости ПЛМА с остаточным стенозом менее 20% при баллонной дилатации ПЛМА и ликвидации клапанного компонента СЛА при баллонной вальвулопластике, повышение давления в ЛА, увеличение кислородного насыщения крови, улучшение клинического состояния .

У 46 больных в возрасте от 4 до 15 лет (в сред 7,3±4,1) была произведена транскатетерная окклюзия ОАП, из них у 42 - спиралями Gianturco фирмы “COOK”, у 4 - окклюдерами Амплатцера .

У 36 больных с вторичным ДМПП в возрасте от 7 до 40 лет (в сред. 19,5±2,1) было произведен транскатетерное закрытие окклюдером Амплатцера. У 30 (83,3%) больных имелась недостаточность кровообращения (НК) I степени, у 6 (16,7%) – НК II степени. Множественные ДМПП присутствовала у 1(2,8%) пациентки, одиночный - у остальных 35 (97,2%). По данным трансторакального и транспищеводного ЭхоКГ размер ДМПП колебался от 14 до 35мм. Были использованы окклюдеры типа “PDA occlusion Device” фирмы “SSHMA” размерами от 16 до 44мм. Во всех случаях вмешательство осуществлялось под местной анестезией доступом через правую бедренную вену .

Результаты и их обсуждение. У всех больных со СЛА (n=286) удалось выполнить БВ .

Непосредственно после БВ систолическое давление в ПЖ достоверно снизилось в среднем со 123,3±9,8 до 59,9±5,4 мм рт.ст. (р±0,01). В ЛА отмечено умеренное повышение давления в сред. с 22,5 ±1,7 до 28,2±2,6 мм рт.ст.(р±0,05). ГСД между ПЖ и ЛА снизился с 99,5±7,3 до 31,6±3,4 мм рт.ст. (р±0,01). Осложнений и летальных исходов не было. После БВ наблюдалась положительная динамика клинического состояния. Обследование в отдаленные сроки показало дальнейшее улучшение общего состояния, переносимости физических нагрузок, улучшение ЭКГ показателей. Результаты показали высокую эффективность БВ как у больных со СЛА .

В группе больных со СУА в 1 случае у пациента с резким клапанным стенозом провести катетер в ЛЖ не удалось. Остальным больным (n=64) выполнена успешная БВ СУА с хорошими и удовлетворительными гемодинамическими результатами. Непосредственно после БВ систолическое давление в ЛЖ снизилось в среднем с 229,2±46,8 до152,4±22,2 мм рт.ст., а в аорте повысилось со 104,7±12,7 до 114,7±9,4 мм рт.ст. ГСД между ЛЖ и аортой снизился в среднем со 125,13±40,5 до 37,4 ± 20,3 мм рт.ст. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективностм БВ в лечении данного контингента больных .

У пациентов с ОГКМП (n=4) после спиртовой септальной абляции отмечалось расширение ВОЛЖ, регургитация на МК уменьшилась до 0,5 степени. ГСД уменьшился с 65 до 10 мм рт

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ЛИТЕРАТУРА 49

1. Алекян Б.Г., Дадабаев М.Х., Зуфаров М.М. Баллонная вальвулопластика при изолированном стенозе легочной артерии. В кн.: Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей./ под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, В.П. Подзолокова .

М., 1999; 29 – 46 .

2. Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Харпунов В.Ф. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при лечении коарктации аорты. Грудная и сердечно – сосудистая хирургия. 1996; 3; 117 – 121 .

3. Алекян Б.Г., Карденас К.Э., Митина И.Н., Плотникова Л.Р. Транслюминальная эмболизация открытого артериального протока спиралью Gianturco. Грудная и сердечно – сосудистая хирургия, 1997; 1; 20-24 .

4. Arora R., Goel P.K et al. Percutaneous transluminal balloon dilatation in discrete stenosis Am. Heart. J. 1998;116; 1041 .

5. Marazini M., Pongiglione G., Bosoni M. et al. Balloon dilation of stenosed modifeid Blalock – Taussig shunt Cardiologe in the Young 1993; June; 54 .

6. Mullins C. et al. World congenital of Pediatric Cardiology.- 1988; 3

–  –  –

Выбор адекватного щадящего метода обезболивания при эхинококкэктомии печени является весьма актуальным. Сравнительное исследование проведено у 71 пациентов, оперированного по поводу эхинококковой кисты под общей анестезией (первая группа больных) и КЭА (вторая группа больных). Результаты исследования указывают на преимущества эпидурального введения бупивакаина (ЭА) как компонента анестезии больным второй группы по сравнению с первой, позволяющие выполнить экстубацию трахеи в более ранние сроки .

Ключевые слова: эхинококкэктомиях печени, эпидуральная анестезия с бупивакаином, экстубация .

БОЛАЛАР ЖИГАРИДА ЭХИНОКОККОЗЭКТОМИЯ ОПЕРАЦИЯЛАРИДА

ГЕМАДИНАМИКА ВА ГОРМОНАЛ ГОМЕОСТАЗ ЎЗГАРИШИНИ СОЛИШТИРМА

ТАЛИЛИ Жигар эхинококкэктомиясида адекват, шунингдек бир ватнинг ўзида аёвчи орисизлантириш усулини танлаш жуда актуал хисобланади. Жигар эхинококк кистасини олиб ташлаш бўйича операция илинган 71 беморлар умумий анестезия (биринчи гуру беморлар) ва КЭА (иккинчи гуру беморлар) усуллари солиштирилди. Ўтказилган текширувлар натижасида шуниси маълум бўлдики, иккинчи гуру беморларга анестезия компоненти сифатида бупивикаинни эпидурал ўллаш биринчи гуруга араганда трахеяни эртаро муддатда ўтказиш имконияти пайдо бўлиши билан ўз устунлигига эга бўлди .

Калит сўзлар: жигар эхинококкэктомияси, эпидураль анестезия бупивакаин билан, экстубация .

COMPARISON OF CHANGES HEMODYNAMICS AND HORMONAL HOMEOSTASIS UNDER

DIFFERENT TYPES OF ANESTHESIA IN OPERATIONS ECHINOCOCCECTOMY LIVER IN

CHILDREN Abstract: Selection of an appropriate and at the same time gentle method of anesthesia for Echinococcectomy liver is highly relevant. A comparative study was conducted in 71 patients undergoing surgery for removal of hydrated cysts under general anesthesia (the first group of patients) and CEA (the second group of patients). Results of the study indicate the advantages of epidural bupivacaine (EA) as a component of anesthesia in patients of the second group compared with those of the first group, allowing performing tracheal extubation in the earlier periods .

Key words: еchinococcectomy liver, epidural anesthesia with bupivacaine (EA), extubation

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

средней ошибки (m), все цифровые данные представлены как M±m. Достоверность различий 51 оценивали по критерию Стьюдента (t) при известном числе наблюдений (n). Различия считались достоверными при Р0,05 .

Результаты и их обсуждение. Результаты проведенного исследования указывают на преимущества эпидурального введения бупивакаина (ЭА) как компонента анестезии больным второй группы по сравнению с первой; позволяющие выполнить экстубацию трахеи в более ранние сроки .

Таблица 2. Показатели центральной и периферической гемодинамики в интраоперационном периоде (M±m .

)

–  –  –

Показатели гемодинамики в интраоперационный период сохранялись стабильными у больных второй группы, особо не отличались от показателей в первой группе. Однако исходно у пациентов первой и второй групп отмечалось (табл.2) снижение ударного объема (УО) на 9,3% и на 9,1%; показателя АДср на 4,6% и 4,2%, СИ - на 14,3% и 11,4%, повышение общего периферического сопротивления (ОПСС) на 5,7% и 5,9% соответственно. Указанные изменения соответствовали гиподинамическому типу кровообращения .

Снижение ко 2 этапу значений СИ (до 2,5±2,3л/мин х м) было обусловлено уменьшением ЦВД до 4,4±1,8, УО (до 52,2±2,2мл). Оставались высокими показатели ОПСС. До операции концентрация Т3 и Т4 была в пределах контрольных значений и достоверно не различалась между группами сравнения. На травматичном этапе концентрации гормонов Т3 и Т4 увеличивались на 17% и 15%, соответственно, по сравнению с контрольными значениями исходного периода, достоверно не отличаясь от данных групп сравнения. На последующих этапах исследования существенных изменений концентрации тироидных гормонов не происходило .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

В.В. Никода, А.В. Бондаренко, В.И. Брусин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 53 5. - С. 76-79 .

6. Послеоперационное обезболивание трамалом у новорожденных детей методом постоянной внутривенной инфузии / В. А. Михельсон, Ю. В. Жиркова, И. Д. Беляева и др. // Анестезиология и реаниматология: Двухмесячный научно-практический журнал. - 2003. - N 1. - С. 24-28 .

7. Любошевский П.А., Артамонова Н.И, Забусов А.В., Денисенко И.Л. Эпидуральная анестезия и стресс ответ системы гемостаза при абдоминальных операциях высокой травматичности. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2007. Т. 1, №4 - С.31 -37 .

8. Лавренюк А.Н., Кравец Л.Я., Смирнов П.В., Никитин Д.Н. К понятию «Травматические паренхиматозные повреждения головного мозга»//Ж. Вопросы травматологии и ортопедии, 2011. – № 1 (1). – С. 26-30 .

9. Зотов А.В., Горобец Е.С., Кононенко Л.П. Сравнительная оценка эпидуральной анестезии ропивакаином и бупивакаином при полостных онкогинекологических операциях.//Вест .

инт.,2002,№2.стр.45-48 .

10. Thoracic epidural analgesia inaortocoronary bypass surgery: Effects of hemodynamics and

–  –  –

В литературах имеются многочисленные классификации вертельных переломов бедренной кости. Нами разработана новая рабочая классификация, которая учитывает структуру костной ткани остеопорозностипроксималного конца бедренной кости, с подбором выбора метода остеосинтеза металлической конструкции .

Ключевые слова: рабочая классификация, остеопорозность, металлическая конструкция .

СОН СУЯГИ БОШЧАСИ ЛАТЕРАЛ СИНИШЛАРИ КЛАССИФИКАЦИЯСИ АИДА

Адабиётларда сон суяги бошчасининг латерал синишларининг кўплаб классификациялари келтирилган. Биз томондан янги ишчи классификация ишлаб чиилган бўлиб, сон суяги проксимал исми структураси ва остеопорозлик хусусиятини хисобга олган холда бир ватнинг ўзида металл конструкцияли остеосинтез ўтказишда танлаш имконини беради .

Калит сўзлар: ишчи классификация, суякнинг остеопорозлик хусусияти, металл конструкция .

ABOUT CLASSIFICATION OF VERTICAL THIGH – BONE’S FRACTURES

There are a lot of classifications vertical thigh- bone fractures in literature. We have worked out a new worked classification which contains the structure of bone tissue. It caused the osteoporosis of proximal ending of thigh - bone with choosing method of metal cons-tructionosteosintesis .

Keywords: workedclassification, osteoporosis, metalconstruction .

Введение. На основании анализа сообственных наблюдений и сопоставления их с данными литературы, нами разработана классификация вертельных переломов, основанная на анатомическом принципе с учетом костной ткани .

На разрушение кости, как в любой сложной конструкции, в момент травмы, решающее значение оказывает состояние составляющих костной ткани проксимального конца бедренной кости. Истончение костных балок и кортикального слоя проксимального конца бедренной кости, появление разлитого остеопороза, изменение величины шеечно -диафизарного угла, создают условия для возникновения у пожилых больных тяжелых переломов. Естественно, что у разных людей выраженные изменения степени остеопорозности костной ткани, с одной стороны объясняется инвалютивными изменениями, а с другой-сопутствующимизаболеваниями (нервной,эндокринной системы и т.д.). Поэтому можно предположить, что разные виды вертельных переломов обусловлены ослаблениемразличных составляющих конструкций костной структуры. В результате появляется возможность судить с большой долей вероятности о состоянии костной ткани головки, шейки и вертельной области бедра по характеру и виду перелома, а следовательно, осуществить адекватный подбор фиксатора индивидуально в

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

Естественно, что учесть все варианты переломов возможных в данной области и объединить их в простую и удобную для практической работы схему вряд ли возможно. Изложенная выше схема классификации вертельных переломов

–  –  –

ЛИТЕРАТУРА

1. Асипов Н.А. «Лечение переломов вертельной области бедренной кости».-Тбилиси.// Сакартвело. 1984 г.C.5-13 .

2. Бурлаков Н.В.«Оперативное лечение чрезвертельных переломов бедра у лиц пожилого и старческого возраста».-Авторефератдиссертация кандидат медицинский наук. -М., 1986 г. С.32 .

3. Лийв Э.Х. «О классификации вертельных переломов бедренной кости».«Ортопедия, травматология и протезирование». - 1971 г. №12. С. 53-55 .

4. Давлетов К.Х.- Автореферат диссертация кандидат медицинский наук. -Ташкент. 1991 г. С .

32 .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

категорию застарелых[1,5,6,7,8]. 57 Условием успешного исхода при оперативном восстановлении разгибательного аппарата коленного сустава является, в первую очередь, высокая механическая прочность в зоне соединения концов поврежденного сухожилия. Именно это позволяет уменьшить продолжительность иммобилизации, начать функциональную терапию в ранние сроки, предупредить дальнейшую гипотрофию мышц и тугоподвижность сустава, сократить время лечения[10] .

Цель исследование – усовершенствовать методы восстановления собственной связки надколенника и уменьшить время реабилитации .

Материалы и методы. За период с 2005 по 2013 г. по нашей методике прооперированы 18 больных с разрывом ССН. Мужчин было 16, женщин – 2. Возраст больных колебался от 19 до 55 лет. Среди повреждений ССН были 16 застарелых и 2 свежих повреждений. Для выяснения характера структурных изменений в мягких тканях, обеспечивающих функцию коленного сустава, всем больным производились клинико-рентгенологические, электромиографические, УЗИ- и МРТ-исследования. В 6 случаях наряду с указанными исследованиями проведена МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) с введением в область поврежденной связки контрастного вещества триомбраста, для уточнения локализация разрыва .

Техника операции. Оперативное вмешательство проводится в положении пациента на

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

спине под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Доступ к разорванной связке осуществляется срединным парамедиальным разрезом. Разрез кожи начинается на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости с медиальной стороны и направляется вверх параллельно к медиальной линии до верхнего края надколенника. Рассекается кожа и подкожно жировая клетчатка. От надколенника и ССН отделяется кожа и подкожно-жировая клетчатка. Находим и освежаем концы рубцово измененной ССН (рис. 1) .

В нижнем конце надколенника с помощью сверла делаются два канала, через которые с обеих сторон выполняем зигзагообразное проведение лавсановой нити по толще проксимальной части (армирование) рубцово измененной связки (рис. 2). Низводим надколенник, на уровне прикрепления связки просверливаются два канала в бугристости большеберцовой кости; концы лавсановых нитей проводим через эти каналы и пришиваем к большеберцовой кости. Таким образом формируется из рубцово-измененного остатка ССН мягкотканная тяга (рис. 3), которая в последующем при разработке (сустава) заменяет ткань собственной связки надколенника .

Рис. 1. Разорванная собственная связка надколенника Рис. 2. Проведение лавсановых нитей зигзагообразно Рис. 3. Восстановленная собственная связка надколенника

–  –  –

общества травматологов –ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения члена – 59 корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, Профессора В.Д. Чаклина., Екатеринбург. 1992 .

9. Измалков С.Н., “Комплексный подход к лечению больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава”, Казан.мед.журнал.-1993.-№5.-С.338-340 .

10. Кайдалов С.Ю., Ланшаков В.А., Панов А.А., Баовуддинов А.Х.. ”Примение сверхэластичных имплантатов из никелида титана в лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава”. Медицина в Кузбассе. 2013-Том 12,№1.-С.12-17 УДК:616.718.19-001.4-031.14-089

ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ

СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

–  –  –

Работа основана на результатах исследования 285 больных с различными видами повреждения таза. По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактики лечения пострадавшие разделены на три группы согласно классификации центра документации АО .

Для диагностики повреждений костей таза широко применяли метод мультиспиральной компьютерной томографии с моделированием объемного изображения в режиме 3D .

Больным с сочетанными травмами внеочаговый остеосинтез костей таза проводили после устранения доминирующей патологии. Остеосинтез повреждений таза выполняли при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза .

Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах болезни при сочетанной травме .

Ключевые слова: повреждения таза, сочетанная травма, стержневой аппарат

ЎШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА ТОС СУЯГИНИНГ НОСТАБИЛ СИНИШЛАРИНИ

КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА СТЕРЖЕНЛИ ТАШИ ФИКСАЦИЯ АППАРАТИНИ ЎЛЛАШ

Тос суягининг турли хил шикастланишлари бўлган 285 беморни даволаш натижалари келтирилган. АО хужжатлари марказининг таснифига асосан тос синишининг клиник-анатомик вариантлари амда даволаш тактикаси турига араб шикастланганлар уч гуруга бўлинди. Тос суяклари синиши диагностикасида 3D тартибдаги ажмли тасвирни берувчи МСКТдан кенг фойдаланилди .

ўшма шикастланишли беморларда тос суякларининг ўчодан ташари остеосинтези етакчи патологияни бартараф илгандан сўнг ўтказилди. Тос суяклари шикастланишларининг остеосинтези клиникамиз томонидан таклиф илинган стерженли аппарат ёрдамида суяк синиларини бир ватнинг ўзида ам отириш, ам репозиция илиш йўли билан бажарилди .

Ушбу усулнинг кичик инвазивлиги амда юмшо тўималарни минимал даражада шикастлантириши ўшма шикастланишларда остеосинтезни касалликнинг ўткир ва эрта даврида бажариш имконини беради .

Калитли сўзлар: тос шикастланиши, кўшма жарохат, стержньли аппарат .

USING OF ROD APPARATUS OF EXTERNAL FIXATION IN COMPLEX TREATMENT OF NO

STABLE FRACTURES OF PELVIC BONES AT COMBINED INJURY

Our report is based on the results of investigation of 285 patients with different types of pelvic injury. Due to clinic-anatomic variations of pelvic injuries and treatment tactics of victims were divided to three groups according to classification of the Center documentations AO .

In the diagnosis of pelvic injuries method of multispiral computered tomography with modeling of volume images in 3D regime was used widely .

To patients with combined injuries extra ostheosynthesis of pelvic bones was conducted after liquidation of dominant pathology. Ostheosynthesis of pelvic injuries was conducted using rod apparatus, offered by clinic with stabilization and reposition of pelvic bone fragments .

Minimally invasive of the method with minimally traumatization of soft issues allows making ostheosynthesis in acute and early periods of traumatic disease at combined injury .

Key words: pelvic injuries, concomitant injury, rod apparatus

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

Всем больным с повреждениями костей таза обследования, и лечение проводили по 61 стандартной схеме, с учетом доминирующей патологии. При поступлении все больные с сочетанными повреждениями таза госпитализировались в шоковую палату, где осматривались специалистами – травматологом, нейрохирургом, реаниматологом, хирургом и урологом и другими специалистами по показанию. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование внутренних органов, ЭХО энцефалоскапию, при наличии показаний проводили компьютерную томографию и мультисканную компьютерную томографию .

Больным с сочетанными травмами, повреждения органов грудной клетки и брюшной полости, требующие экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялся последовательно, после устранения доминирующей патологии. Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата предложенной клиникой с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза .

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

Методика выполнения остеосинтеза: В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом .

В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3-3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см .

Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости. В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом до 10о к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5 – 5 см, а рабочая – 12 см .

Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза .

Далее производится кожная насечка до 0,5 см в проекции передней верхней ости крыльев подвздошной кости, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни 11 под углом к сагиттальной плоскости 5о и к фронтальной 10о, так же устанавливаются стержни 13 в лонные бугры с обеих сторон. Погружаемая часть стержней 13 составляет 4,5 – 5 см, а рабочая – 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя .

На введенные стержни монтируется собранные в единую рамочную систему модули аппарата .

Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза. После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом к фронтальной плоскости 15о (спереди-назад, снаружи-внутрь) .

Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг 1 переднего тазового модуля дается боковая компрессия, чем и создается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции .

Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений .

В случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме невозможна из-за тяжести общего состояния больного, корректировка положения отломков выполняется постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек. Под контролем электроннооптического-преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения. При раннем оперативном вмешательстве, с использованием аппарата смещений поврежденных без особых затруднений. Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6-8 нед. Дальнейшее лечение больных проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута 63 в 114 (62,9%) случаях, у этих больных получены отличные результаты. В 48 (26%) случаях репозиция была неполной, отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 (31,2%) больных, хороший – у 33 (68,8%). С плохой репозицией было 20 (11%) больных; в 13 (65%) случаях результат расценивался как удовлетворительный. У 7 (34%) больных с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты .

Заключение .

Показания к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации следующие:

-двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;

-двойные переломы седалищных костей; со смещением костных фрагментов;

-возможные различные варианты указанных повреждений;

-разрыв лонного сочленения;

-переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (монтаж аппарата тазбедро) .

Преимуществами применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

тазового кольца:

- малая травматичность методики, может быть использована в первые часы после травмы;

- создает условия для репозиции и стабильной фиксации отломков костей таза с возможностью коррекции на этапах лечения;

- стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшает болевой синдром, что является одним из моментов противошоковой терапии;

- обеспечивает комфорт при уходе за больным и позволяет проведения ранней реабилитации;

- уменьшает риск развития различных легочных, сосудистых и других осложнений .

Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производит репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза. Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни. Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленений таза, позволяет активизировать больного на 10-14 сутки после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений .

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ групп больных с множественными повреждениями таза и переломами других локализаций / А.И. Афаунов и др. // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей:

тезисы докладов на Всеросс. юбилейной науч.- практич. конф. М., 2003. - С. 28 .

2. Анатомо-клиническое обоснование способа лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца / С.Ф. Багненко и др. // Травматология и ортопедия России. 2009. - № 2 (52). - С. 46-52 .

3. Анкин, Л.Н. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой / Л.Н. Анкин, Г.Г. Пипия, Н.Л. Анкин // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. 2007. - № 3. - С. 32-35 .

4. Возможности репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза внешними системами // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы международного конгресса. М., 2003. - С. 275 .

5. Дятлов, М.М. Сложные повреждения таза. Что делать?: руководство для врачей и студентов / М.М. Дятлов. Гомель: Гомел. гос. мед. ун-т, 2006. - 494 с .

6. Остеосинтез стержневым аппаратом переломов костей таза / В.И. Кузьмин и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы международного конгресса .

М., 2003. - С. 248-249 .

7. Стельмах, К.К. Лечение нестабильных повреждений таза / К.К. Стельмах // Травматология и ортопедия России. 2005. - № 4 (38). -С. 31-38 .

8. Anatomic relationships of the “top-down” mid-urethral sling / P.S. Finamore et al. // J. Reprod .

Med. 2009. - Vol. 54, N 5. - P. 319-21 .

9. Compressive blunt trauma of the abdomen and pelvis associated with abdominal aortic rupture / E. Katsoulis et al. // Acta Orthop. Belg. 2006. - Vol. 72, N4.-P. 492-501 .

10. Extraperitoneal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage / A. Totterman et al. // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. 2007. - Vol. 62, N 4. - P. 843-52 .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ГЕМАТОГЕН ОСТЕОМИЕЛИТ ОКИБАТИДАГИ СОН СУЯГИ ПАТОЛОГИК ЧИИШИНИ

ДАВОЛАШДА ЖАРРОЛИК ТАКТИКА

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

–  –  –

сустава, ведущие к развитию укорочения и коксартроза в 22 % - 71,2% случаев. [2,8]. Обобщая 65 мнение большинства авторов, можно заключить, что основными задачами лечения патологического вывиха бедра являются:

- воссоздание опороспособности конечности;

- по возможности, восстановление анатомического соотношения;

- уменьшение укорочения конечности;

- улучшение посадки и статики больного (восстановление движений в тазобедренных суставах, обеспечивающих основные физиологические функции) .

Цель исследования. Настоящая работа посвящена анализу исходов хирургического лечения детей с патологическим вывихом бедра .

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 138 больных с патологическим вывихом бедра, пролеченных в отделении патологии тазобедренных суставов Республиканского Центра детской ортопедии МЗ РУз с 2007 по 2012 гг .

Среди этих больных было 81 мальчиков и 57 девочек в возрасте от 3 до 14 лет. В работе применены клинический, рентгенологический и магнитно–резанансно- томографическое исследования .

Оптимальным возрастом для оперативного лечения патологического вывиха бедра, по

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

нашим данным, является 4-5 лет к этому времени у большинства больных заканчивается процесс оссификации структур тазобедренного сустава, когда ещё не сформировались вторичные деформации и процессы регенерации хорошо выражены .

Патологические вывихи бедра разделены на дистензионные, без деструкции суставных поверхностей и деструктивные – с деструкцией головки, шейки бедренной кости, иногда вертлужной впадины. Все оперативные вмешательства сопровождались ревизией тазобедренного сустава. Выбор метода оперативного вмешательства зависел от возраста больного, обширности разрушении головки, шейки бедра вертлужной впадины, степени смещения бедра. При дистензионном патологическом вывихе бедра, в случае сохранности головки и шейки бедренной кости нами проводилось открытое вправление головки с корригирующей межвертельной остеотомией бедренной кости. При деструктивном вывихе бедра применялась дифференцированная оперативная тактика в зависимости от степени тяжести деструкции проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины.

Мы осуществляли следующие сложные реконструктивно - восстановительные операции:

- открытое вправление культи головки или шейки бедренной кости с межвертельно деторсионной, укорачивающей, варизирующей остеотомией у 64 детей;

- открытое вправление культи головки или шейки бедренной кости с межвертельно деторсионной, укорачивающей, варизирующей остеотомией с пластикой и без пластики вертлужной впадины по Пембертону, Лансу, ротационная остеотомия таза по Salter у 34 детей;

- открытое вправление культи головки и шейки с удлинением последней и транспозиция гипертрофированного большого вертела с ягодичной мускулатурой в каудальном направлении с фиксацией винтом и дополнительно кетгутовыми швами у 29 детей .

Цель операций – создать устойчивость в тазобедренном суставе, устранить порочное положение конечности и наиболее тяжелый из симптомов вывиха – симптом Тренделенбурга;

добиться уменьшения укорочения конечности и по возможности увеличения объема движений в суставе .

Результаты и обсуждение. Результаты лечения оценивали по анатомическим и функциональным результатам. У 11 больных с дистензионным патологическим вывихом бедра после устранения мягкотканного блока дна вертлужной впадины, который является основным препятствием для вправления и межвертельной корригирующей остеотомией бедренной кости, достигнуты движения в тазобедренном суставе в пределах нормы, а незначительное ограничение отведения и ротационных движений не ограничивало физиологические функции сустава. Результат операций был лучше у 34 детей, которым открытое вправление вывиха было дополнено пластикой крыши вертлужной впадины. После медиализации сустава перемещения фрагментов подвздошной кости, сохранившаяся часть шейки и головки бедренной кости погружалась под вновь образованную крышу вертлужной впадины. С ростом детей постепенно нарастала латерализация бедренной кости, которая способствовала восстановлению функции средней и малой ягодичных мышц. Достигнуто движение в суставе в пределах нормы 80о, отведение оставалось ограниченным, однако приводящие контрактуры в отдаленные сроки мы не отмечали. Вследствие нарушения ортопедического режима в послеоперационном периоде у 2 детей наступила релюксация вправленной культи шейки бедренной кости, которая в дальнейшем рассосалась .

Выводы. После гематогенного остеомиелита проксимального конца бедренной кости нередко наблюдается разрушение головки и шейки бедренной кости вплоть до полной деструкции. Проблема усугубляется тем, что по сложившейся традиции диагностику и лечение гематогенного остеомиелита в остром периоде проводят детские хирурги без участия ортопедовЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

БОЛАЛАРДА УЧИНЧИ ОРИНЧА КОЛЛОИД КИСТАСИНИ ЖАРРОЛИК ЙЎЛИ 67

БИЛАН ДАВОЛАШ

Ушбу маола бош миянинг III оринчаси коллоид кистасини жарролик йўли билан даволаш турисидадир. 2003-2013 йилларда Республика нейрохирургия Илмий Марказида даволанган беморлар олинган. Бунда ушбу касалликнинг клиник белгилари ва компьютер томография амда магниторезонанс томографиянинг ташхис критериялари тахлил илинган. Учинчи оринча коллоид кистасини олиб ташлашда транскортикал-транвентрикуляр жарролик йўли ўлланган. Жарролик амалиётидан кейинги даврда асоратлар кузатилмаган. Бош миянинг учинчи оринча коллоид кистасини олиб ташлашда транскортикал- трансвентрикуляр жарррохлик йўли хавфсиз ва ўлайдир .

Калит сўзлар: миниинвазив нейрохирургия, бош миянинг хажмли хосиласи, коллоид киста, гидроцефалия

SURGICAL TREATMENT OF THE THIRD VENTRICL COLLOID CYSTS IN CHILDREN

The authors analyzed the surgical treatment results in 3 children with third ventricle colloid cysts .

The patients were operated in the Republic Scientific Sentry of Neurosurgery from 2003 to 2013. Clinical

–  –  –

Введение. Впервые коллидная киста III желудочка описана Н.Wallman в 1858г. (4). В 1910г .

Sjovall высказал предложение, что коллоидная киста является остатком парафизиса, который, в свою очередь, является постоянно действующей частью человеческого эмбриона и располагается в ростральной части крыши среднего мозга. В процессе нормального развития парафизис исчезает и у взрослого человека отсутствует. (4,15) .

В 1921 г. W. Dandy, используя трансвентрикулярно-транскортикалный доступ, первым успешно удалил коллоидную кисту (6). В 1937 г. J. Trescher и F. Ford опубликовали свои результаты лечения больных с коллоидных кист из диэнцефального эпендимарного кармана (4) .

C1949 г. J. Greenwood успешно применять транскаллезный доступ при удалении коллоидных кист III желудочка. (9). W. McKissock в 1951 г. усовершенствовал трансвентрикулярный доступ и предложил экономную резекцию коры (11). Y. Little 1974 г начал выполнять не резекцию коры, а её линейный разрез с последующим пересечением передней колонки свода (3). В 1940 г. Б .

Егоров первым из отечественных нейрохирургов произвел удаление коллоидной кисты (1). В 1996 г. J. Hernesniemi и соавторы опубликовали обзор специальной литературы, в котором предоставили сведения о 1167 наблюдениях коллоидных кист с 1858 г., а также свои данные о лечении 40 больных за 14,5 года (9). Большую серию наблюдений больных с коллоидными кистами III желудочка (51 наблюдение за 15 лет) опубликовали А. Коновалов и соавторы в 1997г (1). A. Camacho и соавторы (1989г.) диагностировали коллоидные кисты у 84 больных и применили хирургическое лечение у 55 из них (6). Коллоидные кисты составляют 1% опухолей центральной нервной системы, ещё реже они встречаются в детской популяции. Младшему из описанных в литературе пациентов было 2 мес (9) .

Цель работы – анализ результатов хирургического лечения коллоидных кист III желудочка у детей .

Материалы и методы. Проанализированны особенности диагностики и хирургического лечения трех детей с коллоидными кистами III желудочка, которые находились в республиканском научном центре нейрохирургии с 2003 г. по 2013 г. Больные были в возрасте от 11(2 наблюдения) до 14 лет, 2 мальчика и одна девочка. Всех больных беспокоили головная боль, тошнота, рвота и общая слабость. У ребенка 14 лет основным проявлением заболевания были генерализованные судороги, заканчивавшиеся интенсивной головной болью. У одного больного заболевание началось остро-судорожными приступами в левых конечностях и правосторонний гемипарез на фоне спонтанного субарахноидального кровоизлияния, которое было верифицировано наличием крови в ликворе .

Среднее время от первых проявлений заболевания до госпитализации составляло 1 мес (от 12 дней до 2,5 мес). В клинической картине заболевания у всех больных наблюдали гипертензионногидроцефальный синдром в виде головной боли, головокружения, тошноты, общей слабости, редко – шаткости походки. Застойные диске зрительных нервов обнаружили у одного ребенка .

При компьютерной томографии (КТ) головного мозга в проекции межжелудочковых отверстий выявили гиперденсивные, с ровными краями новообразования диаметром от 14 до 30 мм. У всех детей отмечали расширение боковых желудочков разной степени выраженности. На магнитнорезонансных томограммах (МРТ) коллоидные кисты имели округлую форму и повышенный сигнал при Т1 режиме и пониженный по сравнению с мозговым сигналом на Т2 .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

Baltimore: Williams & Wilkins, 1933. - P.4-37. 69

8. Ganti S.R., Antunes J.L., Louis K.M. et al. Computed tomography in the diagnosis of colloid cysts of the third ventricle // Radiology. - 1981.-V.138 .

9. -Р385-Г391 .

10. Gemperlain J. Paraphyseal cysts of the third ventricle // J. Neuropathol. Exp .

11. Neurol.- 1960.-V.19. - P.133-134 .

12. Greenwood J. Paraphysial cysts of the third ventricle with report of 8 cases // J. Neurosurg.-1949 .

- V.6.-P.153-159 .

13. Hall W.A., Lunsford L.D. Changing concepts in the treatment of colloid cysts // J. Neurosurg.V.66.-P.186-191 .

14. Hernesniemi J., Leivo S. Management outcome in third ventricular colloid cysts in a defined population: A series of 40 patients treated mainly by transcallosal microsurgery // Surg. Neurol.V.45.-P.2-14 .

15. KappersJ.A. The development of the paraphysiscerebri in man with comments on its relationship to the intercolumnar tubercle and its significance for the origin of cystic tumors in the third ventricle // J. Сотр. Neurol. - 1955.-V.102. -P.425-509 .

–  –  –

Одним из наиболее частых последствий черепно-мозговой травмы является развитие посттравматической эпилепсии. Частота ее, по данным различных авторов, составляет до 25% всех больных травматическим поражением головного мозга. Разработка методов своевременного прогнозирования, эффективного лечения и профилактики посттравматической эпилепсии позволит обеспечить адекватную социальную адаптацию больных, повышение качества их жизни таких пациентов .

Ключевые слова: эпилепсия, черепно-мозговая травма, головной мозг, диссоциативное расстройство, конверсионное расстройство

ПОСТТРАВМАТИК ЭПИЛЕПСИЯНИНГ КЛИНИК ХУСУСИЯТЛАРИ

Бош мия жарохатининг энг кўп учрайдиган асоратларидан бири бу посттравматик эпилепсиядир. Турли ёзувчиларнинг маълумотига кўра, учраш тезлиги барча бош мия жарохати бўлган беморларнинг 25%ида учрайди. Посттравматик эпилепсиянинг профилактикаси, самарали давоси ва ташхислаш усулларини ишлаб чииш, беморлар сонини камайтиради, ижтимоий мослашишни таъминлайди ва бундай беморларни аёт сифатини оширишга ёрдам беради .

Калит сўзлар: эпилепсия, бош мия жарохати, бош мия, диссоциатив бузилиш, конверсион бузилиш

CLINICAL FEATURES OF POST-TRAUMATIC EPILEPSY

One of the most common consequences of traumatic brain injury is the development of posttraumatic epilepsy. Its frequency, according to various authors, up to 25% of patients with traumatic brain injuries. Development of methods for the timely prediction and effective treatment and prevention of post-traumatic epilepsy will reduce the number of patients, provide them with adequate social adaptation, will improve the quality of life of these patients .

Keywords:epilepsy,brain trauma, brain, dissociative disorder, conversion disorder Эпилепсия представляет собой широко распространенное заболевание с частотой 1-2%, и занимает среди болезней головного мозга третье место. Ведущим этиологическим фактором симптоматической эпилепсии молодого возраста является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая занимает 30-50% всех травм в мирное время[1,3,4]. Частота развития посттравматической эпилепсии в случаях ранее перенесенной ЧМТ составляет, по данным многочисленных исследований, от 5 до 50%, а её течение часто имеет прогредиентный характер [6,11]. Проблема черепно-мозговой травмы является одной из основных в cовременной неврологии [5,11] .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

в плане дальнейшего ведения больных, перенесших черепно-мозговую травму, и объема 71 реабилитационных мероприятий на разных этапах посттравматического периода .

По данным некоторых авторов, частота приступов колеблется от нескольких приступов в месяц (у 63%) до нескольких в год (у 37%). Только у 23% больных приступы развиваются спонтанно. У остальных выявлена зависимость от внешних факторов и эмоционального состояния, что является характерной особенностью СПЭ[1]. Частота приступов значительно варьирует и, раз установившись, меняется мало. Решающую роль при этом, по мнению авторов, играет конституциональный фактор[3,9] .

Формирование посттравматической эпилепсии у больных, перенесших закрытую черепномозговую травму, сопровождается специфичной поломкой структуры сна. Это выражается в значительном увеличением продолжительности медленно – волнового сна, в нарушении качественного распределения циклов сна [3] .

Наиболее частыми неврологическими симптомами у больных с СПЭ призакрытой ЧМТ являются рассеянная органическая симптоматика и одностороннее повышение сухожильных рефлексов, что отражает вовлечение в патологический процесс стволовых и подкорковых образований .

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

При эпилепсии травматической этиологии отмечаются постприпадочные симптомы выпадения, не прогрессирующие по мере продолжения приступов в отличие от эпилепсии опухолевой природы. Противоречивы сведения о связи между течением эпилептического процесса и динамикой неврологических симптомов [7,8] .

Генерализованные приступы чаще наблюдаются у больных с медиобазальной локализацией слипчиво-кистозных и атрофических процессов; фокальные и вторично-генерализованные характерны для конвекситальной локализации. Существует мнение о преобладании у больных СПЭ очагов лобной, лобно-височной или височной локализации .

Применение современных методов визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ) позволило выявить при обследовании больных, перенесших ЧМТ, преобладание морфологических изменений в лобной и височной доле, причем они обнаруживаются не только в коре больших полушарий, но и в образованиях старой коры (гиппокампе, миндалевидном комплексе), играющих важную роль в развитии эпилепсии. При закрытых ЧМТ примерно у 1/4 больных развивается височная эпилепсия вследствие рубцовых изменений в гиппокампе после контузии височной доли [1,3,4] .

Наряду с пароксизмальными (протекающими в форме приступов) проявлениями в клинике эпилепсии большое место занимают психические нарушения, типичные для данной болезни .

Мнения ученных о степени выраженности психических расстройств противоречивы: от отрицания какой-либо связи психических нарушений с эпилепсией до постулата, что любой эпилептический приступ приводит к изменению личности [3,6,8] .

Исследование психических изменений при эпилепсии открыло новый этап изучения связи заболевания и нарушения когнитивных функций. По данным ряда авторов, у больных эпилепсией наблюдаются нарушения восприятия, зрительно-моторной координации, конструктивного мышления, снижение концентрации внимания, объема кратковременной и оперативной памяти .

Часто встречается парциальное снижение интеллекта, основными признаками которого является нарушение памяти, симптомы амнестической афазии, затрудненность в образовании ассоциаций, подборе слов. Преобладают тугоподвижность, медлительность, ригидность психических процессов. Эмоционально-личностные расстройства описываются в виде застойности эмоциональных переживаний, особенно отрицательного аффекта со злобной раздражительностью[4,10] .

Согласно литературным данным, нарушения высших мозговых функций при эпилепсии обуславливаются разными причинами: органическим поражением головного мозга, наличием эпилептического очага, который реорганизует работу мозга и соответственно приводит к системным нарушениям, в том числе и характерологическим .

Нейропсихологические исследования показали, что синдромы нарушения высших психических функций чаще встречаются при поражении левой височной доли, чем правой .

При этом наблюдаются нарушение зрительного и акустического гнозиса, вербальной и невербальной памяти, негрубые речевые расстройства .

При поражении височных отделов правого полушария отмечаются негрубые нарушения зрительного и слухового гнозиса. При височной патологии часто отмечаются трудности в подборе слов, назывании имен. По мнению ряда авторов, эти нарушения могут быть связаны не с первичными расстройствами памяти, а с аномией, выступающей симптомом амнестической афазии в синдроме речевых нарушений при эпилепсии .

Вязкость речи и чрезмерная аккўратность в выражении собственных мыслей у больных эпилепсией может быть не характеристикой личности больного, а отражением трудности в подборе слов у больных с височной эпилепсией. Считается, что именно при парциальной

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

симптоматических фокальных эпилепсии //Журн. нев-рол. и психиатр’, им. С.С. Корсакова. - 73 М., 2007. - № 12. - С. 94-98 .

8. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 280 с .

9. Зенков Л.Р., Константинов П.А., Ширяева И.Ю. и др. Психические и поведенческие расстройства при идиопатических эпилептиформных фокальных разрядах //Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - М., 2007. - Т. 107.-№ 6.-С. 39-49 .

10. Кросс Дж. X. Исследования противоэпилептических препаратов в педиатрической эпилептологии //Современная эпилептология /Под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. - М, 2011. - С 429Курбанова С.А., Олейникова О.М., Авакян Г.Н. Нейрофизиологический анализ симптоматической посттравматической эпилепсии //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова. - М., 2007. - № 6 - С. 25-28 .

УДК: 616.831-005.4-07-08..612.82

–  –  –

Исследованы основные показатели липидного обмена (а – липопротеины, Аполипопротеины высокой и низкой плотности) у 94 больных с острым ишемическим инсультом в динамике лекарственной терапии. Показано, что включение с первых суток заболевания в комплексную терапию больных с острым ишемическим инсультом препарата оксибрал способствовало достоверной коррекции дислипидемических нарушений у больных, профилактике развития у них повторных случаев заболевания .

Ключевые слова: Липидный спектор, терапия .

ТЕРАПЕВТИК ДАВО ДАВРИДА ИШЕМИК ИНСУЛЬТИЛИ БЕМОРЛАРДА ЛИПИД

СПЕКТОРНИНГ ААМИЯТИ ВА РОЛИ

94 та ўткир ишимик инсультили беморларни дорили даволашда липид алмашинувининг асосий кўрсаткичлари ўрганилди .

Аниландики, оксибрал препаратини касалликни комплекс даво муолажаларига ўшилиши дислипидемик бузилишларни коррекциясига, касалликни айта учрашининг олдини олишига сабаб бўлди .

Калит сўзлар: Липид спектр, терапия .

VALUE AND ROLE LIPIDIMIC OF THE SPECTRUM AT PATIENTS WITH THE ISCHEMIC

STROKE IN THE THERAPEUTIC WINDOW

The basic parameters of lipid exchange (a - lipoproteines, Аpolipoprоproteines high and low density) at 94 patients with a sharp ischemic stroke in dynamics of medicinal therapy are investigated .

It is shown, that inclusion from first day of disease in complex therapy of patients with a sharp ischemic stroke of a preparation оxibral promoted authentic correction dislipidemic infringements at patients, preventive maintenance of development in them of repeated cases of disease .

Key words: Lipid spector, treatment .

Введение. Проблема острого ишемического инсульта (ИИ) является одной из основных проблем современной неврологии, актуальность изучения которой обусловлена как высокой частотой заболеваемости населения, достигающий в мировом масштабе 6 миллионов случаев ежегодно, так и высоким уровнем летальности, колеблющимся по данным различных авторов от 18 до 30% в течение первого года заболевания. По данным МЗ РФ, общая смертность от инсульта в России остается одной из самых высоких в мире и составляет 123 на 100 тыс. населения, в странах Западной Европы – в три раза меньше (37–47 на 100 тыс.) [1,2,3,6,8,12] .

В Узбекистане заболеваемость ИИ составляет до 40 000 случаев в год. Важной особенностью эпидемиологии ИИ является преобладание среди заболевших жителей сельской местности (Гафуров и др. 2003). Вероятно, это связано с низкой медицинской образованностью населения, особенностью национальной кухни, а также отсутствием эффективных мер профилактики инсультов с учетом роли атеротромботического процесса в развитии ИИ .

Одними из ведущих этиологических факторов ИИ являются: атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий. Наиболее часто атеросклероз поражает артерии среднего калибра в местах разветвления (например, бифуркация сонной артерии). Это объясняется

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

глазодвигательных нервов в виде нарушения функции центра взора: поражение коркового 75 центра взора наблюдалось у 4 (6,7%) больных первой, и у 20 (8%) пациентов, второй группы .

Поражение VII и XII пар черепных нервов по центральному типу было выявлено у 51 (85%) обследованных пациентов первой и 30 (75%) второй. Признаки псевдобульбарного паралича выражались в виде нарушения глотания (дисфагии) и речи в виде дизартрии или дисфонии. У 46 (76,6%) больных первой и 28 (70%) больных второй группы при поступлении была отмечена дисфагия. Несколько реже нами отмечены явления дизартрии - у 47 (78,3%) пациентов первой, и 30 (75%) второй группы имелась дизартрия, в 65% случаев первой группы и 64% случаев второй мы встречали явления дисфонии, которые, по нашему мнению, были обусловлены вторичной стволовой недостаточностью вследствии отека головного мозга в острейшем периоде инсульта .

Несомненно, что полиморфность и выраженность очаговой неврологической симптоматики определяется состоянием мозгового кровотока. Последний фактор, как известно, влияет и как на степень выраженности очаговых симптомов, так и на обратимость неврологического дефекта .

В этой связи далее нами изучено состояние мозговой гемодинамики на фоне применения гиполипидемических препаратов [1,3,6,7] .

В современной литературе имеется большое число работ [5] посвященных изучению

–  –  –

Ювенильная ангиофиброма носоглотки - это редкое доброкачественное поражение, 77 происходящее из крылонебной ямки с отличительными эпидемиологическими особенностями и типами роста. Типично больными оказываются юные мужчины с историей рецидивного носового кровотечения и носовой обструкции. Среди этиологических моментов в развитии юношеской ангиофибромы основания черепа отмечаются эмбриональные, травматические, эндокринные факторы и хроническое воспаление (В.Ф. Антонив, 1986). К сожалению, эти гипотезы не подкреплены достаточным количеством фундаментальных исследований и не могут полностью объяснить причины возникновения и развития данной опухоли. Проблемность ранней диагностики и выбор оптимальной тактики лечения являются предпосылкой дальнейших исследований в этом направлении. Хотя описаны консервативные методы лечения, хирургическое лечение в настоящее время считаются идеальным лечением для ювенильной ангиофибромы. Здесь, мы рассматриваем развитие в ведении больных с ювенильной ангиофибромой с особой ссылкой на недавние успехи в диагностике и лечении .

Эпидемиология. Ювенильная ангиофиброма (ЮА) - доброкачественная сосудистая опухоль, которая поражает молодых мужчин от 9 до 19 лет и составляет 0.05% среди всех опухолей головы и шеи [1]. В США это поражение представляет самую частую головную и шейную опухоль

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

пубертатного периода с одним новым случаем на каждые 5000 - 50,000 пациентов, говорят отоларингологи [2]. Glad и коллеги [3] сообщили об уровне ЮА в Дании 0.4 случаев на миллион жителей в год. На Ближнем Востоке и Индии, уровень, кажется, намного выше, чем в Европе [4] .

Гистопатологические аспекты и патогенез. Гистологически, ЮА псевдоинкапсулированное опухоль, характеризованное нерегулярным сосудистым компонентом, составленным из многочисленных кровеносных сосудов различных калибров, залитых в волокнистую строму, богатую коллагеном и фибробластами. [5, 6] С 19-го века существуют значительные дебаты относительно волокнистого или сосудистого происхождения ЮА. Из-за его обширной васкуляризации несколько авторов рассмотрели гипотезу сосудисто-пролиферативного порока: Sternberg [7] и Hubbard [8] предположили ЮА как определенный тип гемангиомы, в то время как теория эктопической распространяющейся сосудистой ткани была обоснована Schiff в 1959 [9]. Позже, иммуно-гистологические и электронные микроскопические исследования предположили, что это поражение можно считать аномалией сосудистой системы (или гамартома), а не опухоль [10]. Эти наблюдения принудили Schick и коллег [11] постулировать, что ЮА мог произойти из-за неполного регресса первой жаберной артерии, которая возникает при эмбриогенезе между 22 и 24 днями эмбриогенеза и формирует временную связь между брюшной и дорсальной аортой. Эта артерия обычно регрессирует и формирует сосудистое сплетение, которое или инволютирует или может оставить остатки, потенциально приводя к развитию ЮА. Эта теория поддержана обнаружением, что сосуды ЮА вырабатывают ламинин альфа-2, который, как полагают, является маркером для раннего эмбриологического ангиогенеза [12]. Кроме того, Gramann и др .

[13] доказали выработку коллагена типа VI в ЮА, который является внеклеточным матричным компонентом, который привлекателен для невральных клеток гребня и мог бы быть включен в развитие ЮА от остатков сплетения первой жаберной артерии .

О влиянии на развитие ЮАН ухудшающейся экологической обстановки, проживания в зонах воздействия малых доз радиации указывают В. Р. Чистякова и соавт .

Теория гиперплазии надкостницы [3, 12, 14, 19]. Истинные ЮАН растут из надкостницы и представляют собой гиперплазию соединительной ткани; эти новообразования не дают метастазов, не разрушают кость, а, оказывая давление на неё, приводят к атрофии. Кроме того, автор утверждает, что с возрастом опухоль может самостоятельно регрессировать и даже исчезать .

Известно, что у доноров с группой крови А (II) почти в 40% случаев выявлена дефектность системы интерферона, выражающаяся в резко сниженной способности индуцировать этот белок в ответ на вирусную инфекцию [4, 8, 9, 17]. Возможно, именно с этим связан известный факт, что лица с группой крови А (II) более предрасположены к острым респираторным инфекциям и среди них чаще встречаются больные с различными онкологическими заболеваниями. В то же время среди детей с юношеской ангиофибромой основания черепа около 80% имеют данную группу крови .

Электронная микроскопия и иммуногистохимия (CD34, фактор VIII) подтвердили эндотелиальную природу клеток, выстилающих места, тогда как атипичные стромальные клетки были отнесены к миофибробластам .

ЮА как правило возникает у юношей и что поражение часто регрессирует только после полного развития вторичных половых признаков подтолкнуло на возможное гормональное влияния на развитие ЮА [14, 15]. Несмотря на сообщения о гормональных нарушениях у больных с ЮА, наличие рецепторов андрогенов и эстрогенов и их роли в развитии опухоли или регрессе, гормональный патогенез этого поражения - все еще остается спорным [14–19] .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

Диагноз по рисункам (МСКТ/ЯМРТ) основан на трех факторах: место происхождения, 79 гиперваскуляризации после контрастного исследования структур роста [31, 32]. Признак, что до 96% ЮА вызвали расширение или эрозию предшествующей части видиального канала, поддерживает гипотезу своего типичного местоположения в крылонебной ямке на выходе этого канала [12]. После введения контрастного вещества сильное и гомогенное улучшение на MСКТ или MРТ видимо, с несколькими пустотами сигнала в пределах поражения и в MR T1 и в последовательностях T2, указывая главные внутриповрежденные сосуды [31]. Кроме того, увеличение внутренней верхнечелюстной артерии может быть обнаружено МСКТ или МРТ, а также признаки изменения кости, истончение и предшествующее смещение задней верхнечелюстной стены, с эрозией кости как правило, на уровне корня крыловидной кости. Без сомнения МРТ лучше изображает решетчатую инвазию кости и, в поражениях, распространяющихся в среднюю черепную ямку, отношения поражения с пещеристой пазухой и твердой мозговой оболочкой. Дифференциальный диагноз включает другие поражения гиперваскуляризации, такие как гемангиоперицитома, очаговая капиллярная гемангиома и параганглиома, которые иметют различное распределение по полу/возрасту и характеру роста .

Предоперационная идентификация кровоснабжения является одним из важнейших выводов,

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

чтобы выбрать наиболее подходящую хирургическую стратегию. Хотя ANGIO-MR может помочь в сосудистом исследовании, полная карта всех сосудов требует цифровую вазографию .

Как правило, ЮА получает кровоснабжение через внешнюю сонную артерию и особенно от внутренней верхнечелюстной, поднимаясь на фарингеальные, и видиальные артерии [1] .

Сосудистые компоненты из ветвей ВСА, таких как внутренний средний ствол или нижняя гипофизарная артерия, часто обнаруживаемы в больших поражениях, связанных с основанием черепа и в контакте с ВСА. Из-за частого обнаружения двустороннего кровоснабжения, около 36% Wu и др. в недавнем литературном обзоре, обе системы сонных артерий требуют ангиографической оценки .

Дооперационный эмболизация рекомендуется большинством авторов [7, 14] как стандартная процедура, для уменьшения кровопотеря во время хирургической резекции. В некоторых докладах [13, 14] говорилось, что эта процедура не оказывала влияние на послеоперационное кровотечение, хотя несколько лет спустя Glad и др. [3] заметил, что эмболизация обеспечивает сокращение на 60-70% интраоперационное кровотечение, и потребность в переливании крови. Хотя модификация в пределах поражения, вызванного эмболизацией, была указана как предрасполагающий фактор неполного иссечения [12], обработки в технике и введении новых материалов минимизировали риск рецидива болезни. В течение прошлого десятилетия изобретение мелких частиц и микрокатетеров позволили достигнуть коллатеральных и предельных отделений внешней сонной артерии, чтобы избежать риска неврологического осложнения после непреднамеренной эмболизации маленьких сосудов, снабжаемых ВСА .

Частицы поливинильного алкоголя являются наиболее часто используемым материалом для этой процедуры, которая должна быть проведена за 24-48 часов до хирургии, чтобы избежать риска реваскуляризации [1]. Как предложил Hackman и др., когда сосуды от обеих внешних сонных артерий васкуляризация нарушена, рекомендуется двусторонняя эмболизация внутренней верхнечелюстной артерии. Чтобы остановить кровотечении, являющимся результатом повреждение сосудов ВСА в поражениях на основание черепа, Tranbahuy и др .

вводили метод прямой эмболизации через трансназальный или боковой чрескожный доступ со смесью цианоакрилата, липидола и вольфрамового порошка. Ввиду возможного возникновения тяжелых неврологических осложнений эта техника не приобрел большую популярность [14] .

Однако некоторые недавние отчеты об ограниченном числе пациентов вылеченных с новым эмболическим материалом, Оникс, со свойством, предотвращать его миграцию, возродили интерес к этой процедуре. В редких случаев с огромным поражением ВСА, делается баллонная окклюзия и можно считать этого сосуда не функционирующим .

Заключение. Ювенильная ангиофиброма - патология, которая должна быть включена в дифференциальному диагнозу с односторонней носовой обструкции, связанной или не связанной с носовым кровотечением, особенно у юношей. Картина гиперваскуляризации заднюю половину носовой ямки при носовой эндоскопии, должно немедленно вызвать подозрение. Это считается первым шагом в диагностике данной патологии и гистологическая исследование подтверждает диагноз .

ЛИТЕРАТУРА

1. V. J. Lund, H. Stammberger, P. Nicolai et al., “European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base,” Rhinology. Supplement, no .

22, pp. 1–143, 2010 .

2. J. R. Chandler, R. Goulding, L. Moskowitz, and R. M. Quencer, “Nasopharyngeal angiofibromas:

staging and management,” Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, vol. 93, no. 4, pp. 322–329,

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

JUVENILE NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA 81

In article substantive provisions of development of representations about Juvenile angiofibroma of nasopharynx and the skull base, based on experience of compatriots and foreign authors are described .

The keywords: juvenile angiofibroma, nasopharyngs,radiotherapy, surgery, regression Ўсмирлар бурунхалум ангиофибромаси (ЎБХА) ўзига хос морфологик тузилишга эга ўсимта бўлиб, у 9 ёшдан 30 ёшгача бўлган ўсмирларда учрайди. Ангиофиброма атрофдаги тўималарга таралиши, ён аьзоларга ўтиши ва рецидивланиш олати билан ажралиб туради .

Ўзининг клиник кечиши жиатидан баъзан ёмон сифатли ўсимтани эслатади. Бурундан нафас олишнинг ийинлашиши, маналик касалликнинг дастлабки белгиларидан исобланади .

Касаллик белгилари ўсма ўлчами катталашиши, атроф аъзоларнинг зарарланиши билан кучаяди ва бурундан он кетиш, экзофтальм, юзнинг ассиметрияси, птоз, бош орилар билан кўриниши мумкин. ЎБХА ни тез ва осон анилаб, ташхис ўйиш мумкин. Юори нафас олиш йўлларини фиброскопик текширилганда контактда одатда онайдиган изил рангдаги ўсимта аниланади. Ўсма интракраниал ва экстракраниал йўл орали таралиши мумкин. Ю.А .

Воробьев ва аммуаллифлар касалликнинг ривожланган ва таралган босичларида нур билан

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

даволашни тавсия этади. Муаллифларнинг фикрича, ўсма кичик ажмда бўлсагина жарролик йўли билан даволашни тавсия этади. ЎБХА таралган босичларида муаллифларнинг фикрича, жарролик усул билан ўсмани олиб ташлаш катта самара бермайди ва баъзан бундай олатда он кетиш оибатида беморнинг ўлимига олиб келиши мумкин .

Хорижий тадиотчиларнинг фикрича, нур билан даволаш фаат ўсма интракраниал кўринишда таралганда тавсия этилади. олган олатларда жарролик даво твсия этилади .

Бундай касалликни давоси одатда ижобий бўлади. Ўсманинг тўли регрессияси беморларнинг 50 – 100% да айд этилади. Касалликнинг аксарият исми олди ўсма билан яшаб, уларда касалликнинг клиник белгилари юзага келади .

Кириш. Ўсмирлар бурунхалум ангиофибромаси (ЎБХА) ўзига хос морфологик тузилишга эга ўсимта бўлиб, у 9 ёшдан 30 ёшгача бўлган ўсмирларда учрайди. Ангиофиброма атрофдаги тўималарга таралиши, ён аьзоларга ўтиши ва рецидивланиш олати билан ажралиб туради. Ўзининг клиник кечиши жиатидан баъзан ёмон сифатли ўсимтани эслатади .

Ўсмирлар бурунхалум ангиофибромаси (ЎБХА) аксарият олатларда ўсмирларда балоат ёши даврида (жинсий уйониш даврида) учрайди [11, 15, 17]. Аниланишича мазкур ўсма андроген рецепторларга эга бўлади ва уларга арши эстроген препаратлар билан даволанганда касалликнинг регрессияга ўтиши кузатилган. Аммо олиб борилган талил мазкур даволаш бир ил натижаларга эга эмаслигидан далолат беради. Тахминларга араганда бундай ўсма эмбрионал ривожланиш давридаги бурунтамодаги олди эректил тўимадан иборат .

Мазкур таъкидлар клиник кўриниши билан (ўсма жинсий ўйониш даврида ўсиб боради), дигидротестостерон рецепторларининг мавжудлиги [4, 17] ва эректил тўиманинг гистологик ўхшашлиги [7] билан ам исботланди. Shikani A.H., Richtsmeier W.J. андрогенлардан фарланувчи омиллар ЎБХА ўсишида асосий омил бўлмаса ам, ўшимча роль ўйнашини тахмин илишди .

Ўсма моделида ЎБХА ўсишига туртки бўлиши учун фаат андрогенларнинг ўзи етарли эмас .

ЎБХА бош ва бўйин ўсмалари ичида фаат 0,05% ни ташкил этади [25]. Аёлларнинг улуши бунда 4% дан ам кам [11]. Бу касаллик деярли фаат ўил болаларда учрашига арамасдан, баъзи бир олимлар бемор аёлларда ам хромосомаларни ўрганишни тавсия этади [20]. Тахминларга араганда, ўсимта бурунтамонинг ора ён деворининг танглай суягининг тумшусимон ўсимтаси ва димо суягининг горизонтал аноти билан бириккан жойидан ривожланади [4] .

Чунки бу тузилмалар амалда доимо ўсма пайдо бўлиш жараёнида иштирок этади [23]. Боша тадиотчилар бу таъкидни мауллайди, чунки ўсимта регрессияси шу йўналишда кузатилади [11] .

ЎБХА нинг клиник кечиши. Бурундан нафас олишининг ийинланиши ва маналаниш дастлабки белгиларидан исобланади. ЎБХА одатда тез ривожланиб, теварак-атрофдаги тўималарни зарарланишига олиб келади. ЎБХА пастга, яъни анотсимон танглай чуурча орали танглай томонга, олдинга ва юорига араб орбитанинг пастки тешиги ёки латерал йўналишда анот-танглай чуурчаси орали ёно сохасига ва чакка исмига таралади [12] .

Бурундан он оиши ва тамо уриш белгилари пайдо бўла бошлайди. Умумий симтомлари ичида уйу ёмонлашганини, хотира сусайганлигини ва иш обилиятини пасайиб кетишини айд этса бўлади. ЎБХА шарсимон шаклда бўлиб, кам аракатчандир, унинг юзаси текис, изил рангда бўлиб баъзан бироз кўкариб туради. Аста-секин юмшо ва атти танглай, ундан кейин юори жа буртиб чиади, экзофтальм, диплопия, бош орилар, птоз пайдо бўлади .

Бундай олатда ар икки томондан бурундан нафас олиш ийинлашади ва бурундан тез-тез он оиш кузатилади. Бу беморларни дармонсизлантиради ва озишга олиб келади [1, 10, 15] .

Witt T.R. ва бошаларнинг маълумотларига араганда 31 бемордан еттитасида аномал жинсий ривожланиш кузатилган .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

этилган манбалар ам мавжуд [19]. Гипофиз масулоти бўлган гонадотроп гормон тескари алоа 83 кўринишдаги тормозланиш натижасини олиш учун эстрогенларни ишлатиш оибатида ўсимта баъзи бир олатларда регрессияга учраганлиги аида маълумотлар боша тадиотларда ам берилган [16] .

Бош чано ташарисига ўсма таралганда нур билан даволаниш самара берса ам, аммо индуцирланган ўсмаларнинг пайдо бўлиш авфи мавжуд бўлади ва мазкур даво усулини ўлланилишини чеклайди. Бундай олатларда нур билан даволашни касалликнинг кечиккан босичларида амалга ошириш тавсия этилади .

Gummigs B.J ва аммуаллифлар нур билан даволанган беморларни 20 йил давомида кузатганлар. Кузатиш натижасида икки беморда (4,8%) индуцирланган ўсма (юз териси ва алонсимон без раки) лар юзага келиш олатлари аниланган [11] .

Боша хорижий тадиодчилардан фарли уларо, Ю.И. Воробьев ва аммуалифлар ЎБХА билан касалланган беморларни даволашда дастлаб нур билан даволаш ва сўнг ўсма регрессиясини динамикада кузатиш билан кейинги даволаш тактикасини танлашни тавсия этишган. Мазкур гуру беморларни даволашда дастлаб жарролик усулини ўллаш масадга мувофи эмас. Чунки косметик жуда ўпол операция олиб борилганда кўп он кетиб, ўлим

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

олати юзага келиш этимоли юоридир. Бундай операциялар нур билан даволаниш узо кейинги натижаларидан устун бўла олмайди. Ўсма кичик бўлганда мазкур операцияларни ўтказиш тавсия этилади [1] .

Нур билан даволаш методлари. ЎБХА билан касалланган беморларни даволашда ўсмани тўли амраб олиш учун фотонлар ва нурланишнинг индивидуал нурланиш майдонларини ишлатиш асосида мегавольтли нур билан даволаш тавсия этилади [12]. Нур билан даволаш методикаси бурунхалум раки (бўйин лимфатик тугунлар бундан мустасно) ёки бурун ёндош бўшлилари ёмон сифатли ўсмалари давосига ўхшайди. Аксарят беморларда иккита арамаарши турган ётган майдонлар ишлатилади. Касалланиш жараёни кенгро таралганда уч майдонли нурлантиришни ўллаш масадга мувофидир. ар бир олатда ам кўзларни блоклар билан имоялаш лозим. Нур билан даволашда 30 Грдан (уч афтада 15 фракция) 50 Гргача (беш афтада 24 дан 28 тагача фракциялар) ялпи дозалаш диапозони ўлланилади .

Вашингтон университетида ЎБХАни стандарт методикаси бўйича нур билан даволаш УСД 50 Гр - энергияси 6-18 МэВ бўлган фотонларни ишлатиш ва УСД 50 Гр (бир фракцияси 2 Гр) гача бўлган арама – арши турган майдонларда ўсма нурлантирилади .

Ю.В. Воробьев ва аммуаллифларнинг фикрича [1], мазкур беморларни даволашда йирик радиацион майдонларни ўллаш ўзини оламайди. Мазкур муаллифлар майдони кичик бўлган нур билан даволанишнинг модификацияланган методикасини ўллаб, даволаш пайтида ўсимтанинг дастлабки ўсиш жойига нур билан таъсир илишган. Муаллифларнинг фикрича, ўсимтанинг сфеноидал ва айниса бўйин умуртасининг иккинчи ва/ёки учинчи бўлинмалари сатигача таралган ўсимтанинг пастки исмини нурлантириш масадга мувофи эмас .

Масофадан гамма даволаш муолажани ўлчами 5х5 - 6х6 бўлган уло ёни майдоналардан икки арама-арши томондан амалга ошириш масадга мувофидир. Чунки даволашда катта майдонлар нурлантирилса мааллий ва умумий нурлантириш реакцияларнинг частотаси кўпаяди, амда нурдан кейинги асоратлар давонинг кейинги узо муддатдаги натижаларига ёмон таъсир кўрсатади. Касаллик жараёни ижобий натижа бераётган олатларида мазкур олимлар нур билан даволашни исартирилган режимда олиб боришни тавсия этади: биринчи босичда УСДни 20 Гр 10 фракциядан кўп, иккинчи босичда 25 Гр 10 фракциядан кўп бўлиш керак. Даволаш босичлари ўртасида муддат 2 ойни ташкил илиши лозим. Касаллик агрессив тус олганда (ўсма интракраниал инфазиясида) муаллифлар узлуксиз даволашни муим деб исоблайдилар. Бу олатда нур билан даволаш 4.5 афта (1 афтада 5 фракция бўлиш лозим) давом эттирилиб, УСД 45Гргача етказилиши керак .

Даволаш натижалари. Jones G.S. ва боша муаллифлар кузатилиши ўртача 17 ой муддатни ташкил илган (6 ойдан 36 ойгача), ЎБХА билан касалланган 40 беморни оператив даволаш натижаси аида маълумотни тадим этишган. Даволаш натижасида касалликнинг I ва IIа босичидаги 100% беморларда тўли регрессия айд этилган. олган олатларда Iб стадиядаги касалик 84% беморларда, IIб босичларида касаллик 80% ва III босичларида касаллик 50% беморларда регрессияга учраган [2]. Мазкур натижалар боша маълумотлар билан уйунлашиб кетади, яъни бу маълумотлар бўйича 86% беморларда тўли регрессия кузатилган [9] .

Боша бир манба маълумотларига араганда касаллик жараёни таралиб кетган олатда (икки олатда ўсимта интракраниал таркалган) комбинацияланган нейрохирургик ва отоларингологик ёндошув ўлланилган [13]. Мазкур беморларда бирортасида ам операциядан кейин ўлим олати кузатилмаган, аммо битта беморда кўп он асорати ва яна бир беморда жарролик амалиётидан кейин нур давони талаб илувчи энцефалоцеле кузатилган. Учта беморда интракраниал рецидивлар аниланган ва уларга 35, 36 ва 45 Гр дозада нурлантриш даволаш муолажалари амалга оширилган. Еттита беморда ўсимтаниннг экстракраниал

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

Жадвалдан маълум бўладики, 68,0 % беморларда нур билан даволашдан кейин ўсимта тўли регрессия тусига кирган. 31 беморга нур даводан сўнг олди ўсимталар бўлган касалликнинг клиник белгилар бўлганда операциялар ўтказилган. Шундай илиб 79 бемор солом. Шулардан 52 тасида (64,2%) тўли барарор тузалиш кузатилган. 16 бемор со бўлиб, клиник белгилари юзага чимаган олда фаат рентгенологик текширишда уларда ўсманинг дастлабки ўсган жойида олди сояли жой оганлиги кўринади (бу чанди бўлиши ам мумкин) .

Касаллик исман регрессияга учраган беморда ўсимта ўсиши давом этгани кузатилган .

Касалликни ўсиш сабаби текширилганда, беморларнинг ар тўртталасида ам даволаш дастурида ўзгариш бўлган. Бу ўзгаришлар уйидагилардан иборат, яъни профуз он кетиши юзага келганда икки беморда УСД 30 ва 35 Гр гача камайтирилган. Яна бир бемор даволашнинг иккинчи босичидан воз кечган. Боша бир беморда даволашнинг икки босичи орасида узо танаффус (3/5 ой) бўлган .

Ўсимта ўсиши кузатилган барча тўрт беморга операция илинган. Битта беморда он кетиш асорати оибатида операциядан сўнг, иккинчиси 6 йилдан кейин ўсма ангиосаркомага айланганидан кейин аётдан кўз юмганлиги аниланган [1] .

Даволаш асорати. Аксарият тадиотчилар хирургик амалиёт оибатида аётдан кўз юмуш ўсимта интракраниал таралганда юзага келади [4]. Бундай олатларда нур билан даволаш масадга мувофидир. Ўсимтанинг давомли ўсишини, иккиламчи гипопитуитаризмни ва суяк ривожланишини сўсайишини касаллик асоратларига киритиш мумкин [20]. 66 Гр ва 90 Грдан кўп дозали нур билан даволаш натижасида юзага келган саркома тўрт олатда кузатилгани айд этилган [5]. Spagnolo D.V. аммуаллифлар билан биргаликда ам нур билан даволашдан сўнг саркома юзага келган тўртта бемор аида маълумот беради. Chen K.T. K. ва Bauer [9] 18 йил давомида назоратда бўлган ва 66 Гр доза олган бемор аида маълумот бериб, натижа ам юоридагидек бўлганлигини айд этади. Сummings B.J. амммуаллифлар билан биргалкда [11] икки бемор аида маълумот бериб уларда тегшли равишда нур даво олганидан сўнг 13 ва 14 йилдан кейин янги ўсмалар пайдо бўлганлиги аида маълумот беради. Биринчи беморда терининг базал хужайрали раки аниланган, иккинчисида алонсимон безда рак метастази кузатилган. Ю.И. Воробьев ва унинг аммуаллифлари тавсия этилган юори бўлмаган УСД ишлатиб локал нурлантириш методикасини ўлаш оибатида нурланишнинг кейинги шикастланишини олдини олишга муваффа бўлишган. Беморнинг биттасида ўсимта ангиосаркомага трансформацияланганлиги айд этилган [10] .

Шундай илиб ЎБХА билан касалланган беморларни даволашда адабиётлар маълумотлари ар хил мазмунга эга. Баъзи бир муаллифлар нур билан даволанишни жараён кенгайиб кетганда ўллаш кераклигини айд этади. Нур билан даволаш ва хирургик усул ёрдамида даволаш самараси бир хил эканлигига арамасдан хорижий тадиодчиларнинг фикрига араганда операция ЎБХА экстракраниал шаклда таралганда асосий танлов методидир .

Буни нур билан даволаш натижасида беморларда индуцирланган ўсимталар пайдо бўлиш авфи билан болашади. Яиншар олимларининг фикрича, нур билан даволаш асосий даво усули бўлишлигини ўтирмода. Чунки хирургик операциялар натижасида катта он кетиш этимоли бўлиб, бемор ўлимига олиб келиши мумкин. Бундан ташари операция натижасида косметологик дефектлар юзага келиши ва табиийки, булар ёшлар аёт сифатини камайтиради .

Шу билан бирга гормонал даволаш ва ўсимтага арши препаратларни ЎБХА билан касалланган беморларга тавсия этиш масаласи анузгача тўли равишда ўз ечимини топгани йў .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

антибиотикларни таъсир куввати 1,5-2- баробарга ошганлиги, ножуя таъсири йук;лиги 87 ва беморлар ушбу фитопрепаратни узок; ват осон кабул килиши, аник далилларга асос килиб ёритилган .

Калит сўзлар: Кандли диабет, диабетик нефропатия .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФИТОПРЕПАРАТА КАНЕФРОН Н В ВИДЕ КАПЕЛЬ

ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

С целью изучения преимушеств Канефрона Н в виде капель при комплексном лечении больных диабетической нефропатией мы проводили исследования у 187 больных, принимавших лечение в течении 3 лет в отделении нефрологии и гемодиализа НОММЦ .

Всех больных разделили на 2 группы. В 1 группе из 87 больных применяли традиционное лечение, а во 2 контрольной группе из 100 больных проводили комплексное лечение с применением Канефрона Н в виде капель и получили следующие результаты: период ремиссии увеличился на 2-3 года; быстрее снижались симптомы интоксикации, уменьшалась реинфекция на 35-40%, протеинурия у больных нефропатией I-II степени ликвидирована на 90-95%, а III и остальных степеней на - 40-47%. Эффективность терапии антибиотиками

–  –  –

EFFECTIVENESS OF USE OF “CANEPHRON N” PHYTOMEDICINE IN FORM OF DROPS IN

COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH DIABETIC NEPHROPATHOS

Modеrn phytotherapy in sample of “Canephron N” takes its special place in treatment of diabetic nephropatia. Advantages of its anti-inflammatory, diuretic and antiproteinuretic effect are 15-20% higher when used in form of drops than in comparison with tablets and also there are not side effects and complications, it is possible to use it for a long period and th result is effective. There were 187 patients with diabetic nephropatia in our centrecentre Department of Nephrology and Hemodialysis and 100 of them took th phytomedicine “Canephron N” in form of drops and we achieved th abovestated results. Besides, reinfection was reduced for 35- 40%, proteinuria in patients with nephropatia of 1-2 degree was liquidated for 90- 95% and for 40-47% in th rest of degrees .

Effectiveness of antibiotic therapy increased 1,5-2 times .

Key words: Diabets, diabetic nephropathy .

андли диабет, энг кўп таралган эндокрин касалликларидан бири исобланади. Бутунжаон Солини салаш ташкилоти(БССТ)нинг маълумотларига кўра, дунё бўйича 2000 йилгача, 171 млн. дан орти инсонлар андли диабет билан оригани таъкидланган ва бу кўрсаткич 2025илга бориб 360 млн.ни ташкил этиши мумкинлиги фараз илинмода.[1,4,5.] андли диабет касаллигида, буйракларнинг шикастланиши диабетик нефропатия кўринишида кечади ва системали микроваскуляр патология сифатида юзага келади.Унинг инсулинга боли бўлган I-чи турида (40-50%) амда, инсулинга боли бўлмаган II-турида эса (15-20%) кузатилади .

[4,5.] Диабетик нефропатиянинг долзарблиги шундаки, кўпчилик беморларни ноирон бўлиб олишига ёки ўлимига сабаб бўлишидир. Бу асоратларнинг авфи, унинг узо йиллар секин ривожланиши, охир оибат терминал босичда организмнинг азотли шлак интоксикацияси билан боли бўлган шикоятлар пайдо бўлиши ва амма ват ам етарлича даволаб бўлмаслиги билан кечади. Илмий манбаларда диабетик нефропатияни даволашда,анъанавий даволаш усулини фитотеапия билан амкорликда ўллашга кам эътибор берилган.Хусусан диабетик нефропатияни даволашда фитопрепарат Канефрон Н препарати томчи шаклини ўллаш хаида маълумотлар етарли эмас .

Масад. Диабетик нефропатия билан хасталанган беморларни комплекс даволашда, Канефрон-Н фитопрепарати томчи шакли ўлланилиши самарадорлигини тахлил килиш ва ўрганиш .

Материал ва текшириш усуллари: Маълумки Канефрон-Н фитопрепарати, фаатгина яллиланишга арши, енгил диуретик, спазмолетик, вазодилиатацияловчи, антибактериал таъсирига эга бўлиши билан биргаликда, сийдикни нормал физиологик рН ни салаб турувчи, капилярларни ўтказувчанлигини камайтирувчи, антибактериал даъвони эффектини оширувчи ва шу йўл билан антипротеин таъсирга эгадир [2,5] .

Биз Наманган вилоят кўп тармоли тиббиёт маркази, нефрология ва гемодиализ бўлимида, 2010-2012 йиллар мобайнида, диабетик нефропатия билан ориган 187 та беморни (109 та аел, 78 та эркак) даволаш натижаларини Канефрон-Н фитопрепаратини ўллаш авфзалликларини ўрганиб чидик. Талил илиш масадида, ушбу беморлар 2-гуруга бўлинди. 1-чи назорат гуруда 87 беморда анъанавий даволаш усуллари, олган 100 та асосий гурудаги беморларда

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

4 Лейкоцитурия 25±16 12±8 *статистик аниклик (р 0,05) Жадвалдан кўриниб турибдики, асосий гуру беморлари онидаги креатинин мидори назорат гуруи беморларига нисбатан яхшиланган бўлишига арамай, у статистик жихатдан ноани бўлди. Аммо, ондаги мочевина мидори асосий гуру беморларида назорат гуруига нисбатан статистик ани равишда (р 0.05) меъёрлашди .

Диабетик нефропатия билан хасталанган беморларнинг пешоб кўрсатгичлари даволашдан 6 ой ўтиб уйидагича бўлди. Асосий гуру беморларида протеинурия мидори 0,33 ± 0.06 ни ташкил илиб, у статистик аник равишда (р 0,05) назорат гуруи беморларига нисбатан яхшиланди. Аммо, бу кўрсатгичлар иккала гуру беморларида меъёрий даражаларгача тушмади. Шуни таъкидлаш керак-ки, даволашдан 1 йил ўтиб, асосий гурудаги 100 та

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

беморларимизда, назорат гурудаги 87 беморга нисбатан, касалликни ремиссия даври 2-3 йилгача узайди, интоксикация деярли бартараф этилди, реинфекцияланиш холати 2 баравар камайди. Бунда диабетик нефропатияни I-II-чи босичларида, асосий гуруда протеинурия 85% (73 та бемор) гача, III-чи босичида эса 57,1% гача (8 та беморда) бартараф этилди. Назорат гуруидаги беморларда даволашдан бир йил ўтиб, протеинурия мидори I-II-чи босичларида 52,8% (46 та бемор) холатда, III-чи босичида эса фаатгина 33,3% (4та беморда) меъёрлашди .

Шундай килиб, Канефрон Н фитопрепарати диабетик нефропатияда ўлланилганда, протеинурия ва лейкоцитурия тезро бартараф этилади ёки кескин камаяди. Шу нутаи назардан Канефрон Н фитопрепаратини альтернатив уроантисептик деб хисоблаш мумкин .

Хулосалар .

Ушбу фитопрепаратни ўллаш диабетик нефропатиянинг I - ва II- босичида, протеинурияни 85%, 3-чи босичида эса 57,1 % холатларда меъёрлашишини таъминлайди .

Диабетик нефропатияни комплекс даволашда Канефрон-Н фитопрепаратини ўлланилиши, беморларда ремиссия даврини узайишига, интоксикацияни тезро бартараф бўлишига олиб келади .

АДАБИЁТЛАР

1. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В., Крот В.Ф., Таран Е.И (2005) Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга .

Медицинская газета «Здоровя Украини XXI-века стр 17(126): 46–47 .

2. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В., Крот В.Ф., Таран Е.И (2004) Терапевтические возможности препарата Канефрон Н в лечении инфекций мочевых путей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Медицинская газета «Здоровя Украини XXI-века стр 21(106) 28 .

3. Информация компании «Бионорика АГ», Германия (2003) Канефрон Н Во врачебной практике. Укр.мед.часопис, 2003,2(34):97106стр .

4. (http://www.umj.com.ua/pdf/34/umj_34_1458.pdf) .

5. Лапчинская И.И. (2004). В центре внимания нефрологов диабетическая нефропатия .

Медицинская газета «Здоровья Украини XXI-века стр (91) 32. (http://www.health-ua.com/ articles/626.html) .

–  –  –

Тадиотлар натижаси шуни кўрсатдики, андли диабет билан ориган беъморлардаги кафт бармо чизилар, ушбу касаллик билан оримаган шахсларнинг дерматоглифик кўрсаткичларидан бир анча хусусиятлари билан фар илди. Ушбудан келиб чиан олда андли диабетни асосий маркерларидан бири дерматоглифик кўрсаткичлари бўлиб хизмат илади дейишимиз мумкин .

Калит сўзлар: андли диабет, дерматоглифика, кафт бармо нашлари, чизилар, папилляр чизилар .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

Олтинчи жадвалдан андли диабет билан касаллланган мурдалар асосий кафт чизиларидан бўлган С чизининг узилиши амда В ва С чизиларининг ўзаро ўшилишига амин бўлдик .

Хулоса: Хулоса ўрнида шуни таъкидлаш лозимки юорида эътироф этилган маълумотлар Ўзбек популяциясига мансуб шахси ноъмалум мурдалар экспертизасида тўсатдан ўлган инсонларниг шахс идентификациясида амда ўлимидан сўнгги андли диабет ташисотида ўшимча маълумотлар тизими бўлиб хизмат илиши мумкин .

АДАБИЁТЛАР

1. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Битер В.И., Тюлькин Е.Е «Внезапная сердечная

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

смерть у больных сахарным диабетом » - Москва 2002. 88 ст .

2. Василенко О.Ю., Смирнова Ю.А. «Методологические основы экспертной оценки инвалидизируюших осложнений сахарного диабета» научное издание 98 // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Москва 2009. № 2 – ст 9-13 .

3. Даминова К.М., Каюмов У.К. «Дерматоглифические показатели у больных с диабетческой нефропатией». // Научно – практический журнал «Врач - аспирант» - Воронеж 2010. № 2.1 (39)

– ст 153-158 .

4. Дедов И.И., Балаболкин М.И. «Патогенез сахарного диабета». // Медицинский академический журнал. 2006 № 6 (3)- Ст 3-15 .

5. Facchini F.S., Hua N., Abbasi P., Reaven G.M., Insulin resistance as a predictor of age diseases.// J.Clin. Endocrinol. Metab. 86: 3574 – 3578, 2001

6. Fang Z.Y., Prins J.B., Marwik T.H. Diabetic cardyomyopathy: evidence, mechanisms and therapeutic implication // Endocrine Reviews. 2004 / 25. P. 543-567/

7. Program and abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association:

June 10-14, 2005. San Diego, California .

–  –  –

В работе представлены результаты изучения динамики сывороточных концентраций ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО- у 57 больных ХГС на фоне противовирусной терапии альфа-интерфероном и взаимосвязь этих показателей с характером ответа на ПВТ. Установлено, что при ХГС наблюдается дисрегуляция про- и противовоспалительных цитокинов, а степень выраженности изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов достоверно не взаимосвязано с характером ответа на ПВТ .

Ключевые слова: хронический гепатит С, цитокины, терапия альфа-интерфероном .

СУРУНКАЛИ ГЕПАТИТ С ТАШХИСЛИ БЕМОРЛАРДА КОМБИНИРЛАНГАН ВИРУСГА

АРШИ ДАВО ФОНИДА ИММУН ЖАВОБ МЕДИАТОРЛАРИ КЎРСАТКИЧЛАРИНИ

БАОЛАШ Маолада 57 нафар сурункали гепатит С билан хасталанган беморларнинг он зардобида ИЛИЛ-4, ИЛ-8, ФНО- концентрацияси вирусга арши даво фонида, амда бу кўрсаткичларнинг вирусга арши давога берган жавоби хусусиятлари билан боли холда ўрганиш натижалари келтирилган. Ўтказилган тадиотлар турли йўналишдаги цитокинларнинг фаолиятида солом гуруга нисбатан дисрегулятор ўзгаришлар борлиги аниланди. Айни пайтда СГС билан ориган беморларда яллиланиш фаоллигини кучайтирувчи цитокинлар ва яллиланишга арши цитокинларнинг мидори вирусга арши даво олаётган беморларда вирусемия натижалари билан боли эмаслиги кўрсатилган .

Таянч сўзлар: сурункали гепатит С, цитокинлар, вирусга арши даво .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

лечения достоверные изменения показателей цитокинов по отношению к контролю, и к показателям до начала ПВТ не наблюдались. Однако замечена тенденция изменения уровня цитокинов в направлении к контрольным показателям в группе больных с положительным ответом на ПВТ .

Результаты исследования последних лет показали, что нарушение баланса Th1-и Th2клетками играет определяющую роль в развитии и исходе инфекционного процесса при гепатите С [4, 2, 5, 10]. ИЛ-1 продуцируется Th1-лимфоцитами, активация которых играет решающую роль в противовирусной защите макроорганизма. Однако высокая лабильность и быстрый распад ИЛ-1 в сыворотке крови, вероятно, являются причинами низкого уровня этого цитокина у обследованных больных ХГС [3, 7]. С другой стороны, повышение базальных концентраций ФНО- вызывает супрессию и дисрегуляцию и провоспалительных цитокинов .

В данной ситуации чрезвычайная активация ФНО-, вероятно, проявляет угнетающее влияние на ИЛ-1 и ИЛ-8 [1, 7]. Повышение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у обследованных, видимо, взаимосвязано с активной репликацией вируса в силу иммунносупрессивного влияния ИЛ-4 на силу иммунного ответа [3, 5, 8, 10]. Очевидно, выраженная супрессия ИЛ-1 и активация ФНО- как ключевые медиаторы формирования иммунного ответа являются фактором дисрегуляции в кругу цитокинов с последующей активацией иммуновоспалительного процесса у больных ХГС. Тенденция к снижению изменений уровня цитокинов в группе больных с положительным ответом на ПВТ, возможно, является одним из проявлений свойств альфа-интерферона: повышение фагоцитоза, активности эффекторных клеток иммунной системы, индукция выработки межклеточных медиаторов и т.д .

[5, 9]. Возможно, определенное значение в этом процесс имеют снижение вирусной нагрузки и нивелирование негативного воздействия вируса на иммунный гомеостаз .

Выводы .

1. При ХГС наблюдается дисрегуляция про- и противовоспалительных цитокинов .

2. В группах обследованных больных ХГС степень выраженности изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов достоверно не взаимосвязана с характером ответа на ПВТ .

ЛИТЕРАТУРА

1. Барбакадзе Г.Г., Сулаберидзе Г.Т., Квиташвили М.А. и др. Экспрессия и значение некоторых провоспалительных цитокинов у больных хроническим гепатитом С//Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2005. - №4. – С. 35-37 .

2. Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Лукина Е.А. и др. Система цитокинов у больных хроническим гепатитом С при лечении интерфероном-//Терапевтический архив. – 2002. -№2 .

– С. 37-41 .

3. Корочкина О.В., Собчак Д.М., Михайлова Е.А. и др. Показатели цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С//Клиническая медицина. – 2003. - №9 .

– С. 49-53 .

4. Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Луговская С.А. и др. Продукция цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне терапии интерфероном-//Клиническая лабораторная диагностика. – 2001. - №8. – С.45-48 .

5. Собчак Д.М., Корочкина О.В. Оценка показателей Т-клеточного иммунитета и медиаторов иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С//Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. -№7. – С. 37-42 .

6. Собчак Д.М., Корочкина О.В., Соболевская О.Л. Оценка показателей медиаторов иммунного ответа у больных острым гепатитом С при комбинированной противовирусной

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

ЎЗБЕКИСТОНДА САЛОМАТЛИК ХАВФСИЗЛИГИ ВА ИЖТИМОИЙ КАФОЛАТНИ

ТАЪМИНЛАШДА БИОЭТИК ЎМИТАЛАРНИНГ ААМИЯТИ

–  –  –

повлекла за собой реакцию научных журналов, публикующих результаты биомедицинских 97 исследований (далее по тексту БМИ). Они стали требовать от авторов заключение об этичности проведенного эксперимента с участием человека или животного. Все перечисленное ускорило формирование системы этической экспертизы в нашей стране, сети этических комитетов и создание условий для их полноценного функционирования .

В международной практике отдельные вопросы правовой регламентации исследовательской деятельности, где объектом изучения является человек, разработаны и представлены в руководстве ICH GCP, Хельсинской декларации, Нюрнбергском кодексе, Международном кодексе медицинской этики, Этическом кодексе врача-исследователя РУ, Основах законодательства РУ об охране здоровья граждан, Законе РУ “Об обращении лекарственных средств” и в ряде подзаконных актов .

Современная медицинская практика столкнулась с необходимостью решения вопросов, затрагивающих пределы человеческого существования: кем и на основании чего может быть прервана человеческая жизнь (отключение жизнеподдерживающей аппаратуры, пассивная и активная эвтаназия, аборт); как регулировать индустрию пересадки органов, когда существует рынок и спрос превышает предложение; каковы пределы новых репродуктивных технологий

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

(искусственное оплодотворение, «суррогатное» материнство, клонирование); реализация принципа социальной справедливости при ограниченных ресурсах; вопросы, взаимоотношений врача и пациента, когда возникают противоречия между нормами и принципами классической медицинской этики и правами пациента на автономию, информацию, согласие и отказ от медицинского вмешательства .

Повышенное внимание к здоровью человека явилось следствием демократического движения за права человека и гарантии этих прав в цивилизованном обществе. Право на здоровье рассматривается как неотъемлемое право личности ( Конституция РУ, закон об охране здоровья граждан РУ) и от того, как общество предоставляет возможность его реализовывать, можно говорить о степени его демократичности и социальной защищенности граждан. Все это привело к появлению в Узбекистане нового научного знания – биоэтики .

Исторические корни биоэтики на территории Узбекистана следует искать в интерпретациях учения о морали, заложенных еще в доисламской традиции ( зороастризм, Авеста) а также в Коране, Хадисах и Шариате. В учении мусульман выработан специальный этикет отношения к больным и инвалидам, который во многом является основой современной этики отношения к больным. В разработке этических принципов «Канон врачебной науки» Ибн Сины – это произведение, отличающееся от античных аналогов попыткой классифицировать медицину не только как систему медико-биологических представлений, но и как источник, в котором явно проступают черты феномена биоэтики, духовно-нравственных основ врачебной науки в целом .

Мусульманский этикет отношения к больному, безусловно, оказал и оказывает влияние на содержание профессиональной этики врачей Узбекистана. Однако трансформация социальноэкономической модели развития общества после провозглашения независимости Республики в 1991 г., коммерциализация медицины, ускорили переход системы здравоохранения Республики Узбекистан к принципам информированного согласия .

Важно учитывать такую особенность современной биомедицинской этики Узбекистана, как ее открытость мировым веяниям, сильнейшее влияние глобализации. Подтверждением высокой восприимчивости мировых тенденций могут служить достижения в области информированного согласия, репродуктивного поведения. Преобладающей методологией современной узбекской биомедицинской этики можно назвать защиту общечеловеческих и традиционных ценностей Биоэтика сегодня состоялась как наука, предметом которой является определение критерия нравственного отношения к живому; мировоззрение; общественное движение. Возникновение биоэтики привело к формированию отдельной отрасли права (медицинского) и развитию биомедицинской этики. Узбекская модель биомедицинской этики находится в стадии интенсивного формирования, что предопределяется характерной для всей истории узбекского образования и философии этической направленностью .

Ключевую роль в обеспечении социально-экономических прав граждан выполняет государство, поэтому государственная социальная политика направлена на поддержание социального здоровья общества, которое характеризуется тремя группами индикаторов: 1) здоровье населения (физическое, психическое, социальное); 2) интеллектуальный потенциал и профессиональная подготовленность граждан; 3) духовно-нравственные ценности .

В целях сохранения и улучшения здоровья населения, воспитания здорового поколения министерство здравоохранения Республики Узбекистан (МЗ РУ) проводит реформирование здравоохранения на принципах, среди которых важное место занимают: соблюдение конституционных прав граждан на получение квалифицированного медицинского обслуживания; - принцип равного доступа населения к медицинским услугам. Вопросы, связанные с регулированием общественных отношений в сфере медицины, регламентируются

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

медицинской помощи пациентам при болезнях, передаваемых половым путем. Более терпимое 99 отношение общества и сотрудников правоохранительных органов к пациентам из группы риска требует совершенствования законодательной базы, развития толерантности общества через общественные органы самоуправления (махаллинские комитеты) .

В Законе РУз «Об охране здоровья граждан» (1996) можно отметить ряд статей, имеющих этическую направленность. Например, наряду с гарантией необходимого качественного медицинского обслуживания и регуляцией доступности необходимых медикаментов, в ст .

46 отражены основные принципы, гарантирующие права пациентов. Права пациентов при проведении биомедицинских исследований защищает также Закон РУз «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» (1997), в котором достаточно полно отражены полномочия государства и компетенция Минздрава Республики Узбекистан в обеспечении прав человека при проведении клинических испытаний. Так, в статье 10 указано, что основанием для принятия решения о необходимости проведения клинических испытаний является: согласие пациента и волонтёра, участвующих в клинических испытаниях; результаты доклинического изучения безопасности и эффективности фармакологических средств; наличие данных о том, что возможный риск побочного действия ниже предполагаемого положительного эффекта .

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

В статье 11 отражены права пациента и волонтёра, участвующих в клиническом испытании. До подписания письменного согласия на участие в клиническом испытании фармакологического средства пациент должен получить от врача, проводящего испытания, подробное разъяснение метода, сущность и возможный риск такого испытания. Эти вопросы нашли отражение в Указе Президента РУз «О государственной программе реформирования здравоохранения» (1998 г.), в Законе РУз «О защите прав потребителей» (1996 г.), в Законе РУз «О рекламе» (1998 г.), а также в постановлениях Кабинета министров Республики Узбекистан «О мерах по расширению участия общественности в защите прав потребителей» (№404 от 2002 г.); «О реализации мер по совершенствованию ввоза потребительских товаров (№427 от 2002 г.). Порядок проведения клинических испытаний определён инструкцией «О проведении клинических испытаний и положение о клинических базах», утверждённой приказом МЗ РУз в 2001 г. В основе этой инструкции лежит нормативный документ ВОЗ «Надлежащая клиническая практика». При проведении клинических испытаний, фармакологический комитет Главного управления по контролю качества лекарственных средств и медицинской техники МЗ Узбекистана руководствуется именно этой инструкцией. В данном акте заложены основные принципы биоэтики: предоставление информации пациентам о клиническом испытании; получение письменного информированного согласия больных; независимая этическая экспертиза;

страхование; оперативные стандартные процедуры .

В Узбекистане приняты указы Президента, постановления Кабинета министров Республики Узбекистан, приказов и инструкций министерства здравоохранения, посвящённых дальнейшему совершенствованию медицинского обслуживания населения, реформированию системы здравоохранения, созданию необходимых материально-технических условий для её развития, получению гражданами медицинских услуг в государственных и негосударственных медицинских учреждениях. Как и все другие сферы жизни общества, медицина и здравоохранение управляются законами и этическими нормами и традициями, однако законодательная база в медицине была небольшой и дополнялась требованиями медицинской этики (клятва Гиппократа). Сегодня законодательство в сфере здравоохранения развивается и усложняется .

Развивается и медицинская этика, причем законы и этика не исключают, а дополняют друг друга. Требования этики и биоэтики (этот термин укоренился после принятия Европейской конвенции по биоэтике) распространились на системы здравоохранения, на уровень принятия политических, экономических и программных решений по вопросам медико-санитарной помощи. Однако, чтобы Узбекистан присоединился и ратифицировал основополагающие международные документы в области биоэтики, необходимо провести определенную работу с медицинским сообществом, этическими комитетами по преодолению запаздывания в этой области. Это касается вопросов продвижения, информирования, трансформации в образовательные и правовые процессы актуальных проблем биоэтики и ее осмысления в правовом и культурном поле с учетом национального менталитета, традиций и задач. Этого требует не только практика цивилизованных стран, но указанное находится в полном согласии с избранным РУ путем построения демократического, правового, гражданского общества .

Сегодня все более востребованными и ожидающими скорейшего ответа стали вопросы:

какие правовые и этические нормы должны защитить человека в современных биомедицинских исследованиях врача и пациента? Каким должен быть механизм защиты? Как использовать опыт зарубежных стран в этой области? Без решения этико-правового регулирования проблем биомедицинских технологий невозможен прогресс медицины .

К числу важнейших международных документов относятся Европейская Конвенция по биоэтике, Декларация о биоэтике и правах человека. Выявляются все новые вопросы в развитии

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

О РАЗВИТИИ И ПЕРСПЕКТИВАХ ОБУЧЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРЕДМЕТАМ В

МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТАХ

–  –  –

кайфият ўзгаради. Анатомиядан суяклар, бойламлар, бўинларни ўта бошлагач, фикрда андай 101 ўзгаришлар, тиббиётга иштиё пайдо бўла бошлайди. Иккинчи курсда ам унда ийинчиликлар пайдо бўла бошлайди, кўп ват оладиган турли табиий, ижтимоий, гуманитар фанлар, ар кунги 6-8 соатлик дарс, яна янги дарсларни ўзлаштириш лозим. 1-2 курсда талаба ар куни энг ками 50 дан кўп янги тиббий сўзлар ўзлаштириши керак, биргина анатомиядан кичик бир обирада10 дан кўп талаба биринчи эшитадиган сўзлар бор. Тўри, озирги тиббиётда шундай фаолият кўрсатиб келаётган шифокорлар, педагоглар бундай талабалик даврларини бошларидан ўтказганлар. Хўш муаммо нимада? Муаммо талабани шу материаллари ўзлаштиришида, ар кунги дарсларга доимий равишда тайёрланиши, янги атамаларни ўзлаштириши, ар курсда ўндан кўп ўтиладиган фанлардан кетма кет келадиган орали баолашда яши ўзлаштиришга эришиш. мотивацияни кучайтириш, умуман адолатли сифат кўрсатгичига эга бўлишда .

озирда дунё педагог- олимларини изитираётган нарса - андай илиб талабалар билимини яхшилаш мумкин, андай усулларни ўллаган маьул. Бу соада Москвалик йирик олимлар ам хавотирлик маолалар эълон илишмода. Биринчи якуний баодан талабалар ўзлаштириши 60-70 фоиз атрофидан бўлса, етарлик деган фикрлар бор. Демак биз ўллаётган озирги фаол усуллар, мультимедиялар, интернетни янги маълумотлар билан ўта тўлатиб ташлашимиз жуда

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

ам яхши самара бермаётганга ўхшайди .

Бу маолани ёзишдан асосий масад 1-2 курс талабаларига заминий тиббий – биологик фанлар - одам анатомияси, гистология, физиология, биохимия, айниса морфологик фанларни яхши сингдириш, ўитиш усулларида энг оптимал усулларани топиш ва ўллаш бўйича мунозара илишдир. Шундан тиббий биология, анатомия, гистология 1-2 курсларда ўитилади ва асосий тиббий биологик (морфологик базавий фанлар исобланади) ва биринчилардан бўлиб ўтилади. Талабанинг албига тиббиёт ўтини биринчи галда шу фанлар олиб киради .

Шунинг учун дастлабки даврда шу фанлардан биринчи галда яхши ўзлаштиришга эришилса, талабани дасрга тайёрланиши шу икки фан орли тўри йўлга ўйилса, бу жуда масадга мувофи бўларди.

Бу борада биринчи галда илинадиган ишларни уйидагилар деб биламиз:

1. Талабалар амалиёт дарсларида Ишчи дафтар тутиб, унда ар дарснинг логик(мантиий) структурасини чизишин лозим деб биламиз. Улар ёзиб келаётган конспектлар ўта юзаки ва бу конспектлар талабанинг кўп ватини олади.Логик структура талабани фикрлашга ўргатади, у ар сафар ишчи дафтарни очганда кўзи логик структурага тушади ва тиббий сўзлар мияда махкамро ўтирабошлайди. Биз ар куни талабанинг 3-4 бетлик конспект тузиб келишидан, логик структура чизиб келишини мутлоо афзал биламиз .

2. Муляж, препаратлардан тўли фойдаланиш, ар бир талаба, муляжларни ўз кўзи билан кўриб, пайпаслаб кўриши лозим, препаратларни кўрганда асосий жойларга, функционал бирлик, элементларга алоида эьтибор бериш керак. Имкон борича ўтилаётган ужайра, тўима ва аьзоларнинг тузилиш принципини чизиб олгани ва уни ифодалаб ўйгани маьул .

3. Мультимедия, интерактив усуллардан ташари доска ишлатиш, чизиб тушунтириш (тўри эски анъанавий усул),асло зиён илмайди. Негадир биз доска ва бўрдан ўриб олдик .

Талабани ам чизиб тушунтиришга ўргатиш керак, шунда унинг отирасида ўтилган дарс узо олади. Чизиб тушунтириш, чизиб ўрганиш жонли анимациянинг ўзи деб биламиз, анимацияни талаба бир марта кўради, чизилган элемент униг отирасида ва ишчи дафтарида бўлади .

4. ар дарсда мавзунинг клиник моиятини бериб бориш зарур. Талабада тиббиётга изииш кўпро шу жараёндан бошланади. Мавзуда функционалликни ўрмасдан бериб бориш керак. Демак дарсда икки нарса- функционал элемент ва клиник элементни унутмаслик керак. Нима учун биринчи курсдаё умурталарни ўтганда остеохондроз, остеоартроз, сколиоз, кифоз аида тушунча бериш мумкин эмас. Тўри албатта бунинг учун билимли, амалиётни тушунадиган педагог бўлиш лозим

5. Морфологик фанларни ўтаётганда аъзо ва тўималар тараиёти, ёшга кўра ўзгаришлари ва регенерация усуллари албатта берилиш керак. Жуда бўлмаганда, юрак миокарди ўтилаётган ватда юрак инфарктидан сўнг, миокард мушаклари тикланмаслигига сабаб, бу ерда камбиал хужайраларнинг йўлиги, шунинг оибатида мушакларда бўлиниб кўпайиш бўлмаслигини тушунтириш лозим деб исоблаймиз. Регенерация, компенсация кардиомиоцитлар полиплоидияси ва гипертрофияси исобига бўлишини айтиб ўтган масул .

Бу оддий цитология. Биз ёшга кўра бўладиган ўзгаришлар, регенерация, айрим касалликлар аида гапирганимизда автоматик тарзда боша фанлар билан горизонтал ва вертикал интеграцияга чиамиз .

6. Кафедрага боли бўлмаган муим бир нарса бу - 1-2 курсларда гурулардаги талабалалр сони амалий тиббий таьлим дарсларида 10 тадан ошмаслиги маьул. озирда 14-15 талаба билан микроскопда ёки муляжда ишлаш, яна талабалр ар биридан сўраш ва унинг билимини баолаш, талабалар ишчи дафтарларини кўриб чииш кўп ват талаб илади

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

тиббий биологияда сифатли кадрлар муаммоси озирдагидек сезилмасди(2000 –йилларагача 103 биргина морфолог академик К.А.Зуфаров мактабида 214, патофизиологлар Н.. Абдуллаев ва.Ё.Каримовлар мактабида 200 га яин олимлар тайёрланган эди, озирда бундай лидерлар кўринмаяпти). Аслини олганда, озирги асосий одимларнинг кўплари нафаа ёшида ва уларнинг илмий салоиятлари ам илгаригидек эмас. озирда морфологияда замонавий усулларда ишлаш учун замонавий жиозлар ва уларда ишлайбиладиган техник одимлар керак, бор жиозларни таьмирлаш, уларнинг иш обилиятини яхши салаш учун сервиз олати талабга жавоб бермайди. Реактивлар масаласида камчиликлар етарлик. Балки илмий ишларни жонлаштириш ва ёш кадрларни кўпайтириш учун марказлашган морфологик, физиологик, биокимёвий лабораториялар очиш ва уларни энг замонавий аппаратуралар билан уроллантириш лозимдир. Экологик морфология, ёшга кўра морфология, валеологик морфология, нейро ва эндокрин, фармакоморфология, токсикологик морфология, суд тиббиёти морфологияси, ужайра моорфологияси каби соаларда илмий муаммолар етарлик. Яинда Самаранд тиббиёт институтида хориж олимлари иштирокида “Морфологиянинг долзарб муаммолари” бўйича ўтказилган Республика морфологларнинг илмий-амалий анжуманида кўп маслалаларга маьлум даражада ойдинлик киритилди, ечилмаган муаммолар эьтиборга

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

олинди .

Тўри. биз масаланинг модддий томонига ам эьтибор беришимиз лозим, тиббий биологик фанларга авваллари итидорли талабалар кўпро келарди ва тезро олимлик унвонини олишга аракат илар эди.озир ихтидорли талабалар кўпро клиникага араб олмодалар. Тиббий биологик кафедраларда илм илиш осон эмас, реактивлар, вивариялар, тажриба айвонлари билан ишлаш масалалари тезгина ал бўлмайди. Шунинг чун келажакда бу соа одимларини моддий изитириш йўлларни ўйлаб топи лозим деб исоблаймиз Агар озирда биз морфолгик фанлар, бу фанлар атори боша тиббий биологик фанлар салоиятига эбтиборни кучайтимасак, кейин кеч олишимиз мумкин .

–  –  –

Проанализирована деятельность отделений скорой медицинской помощи Республики Каракалпакстан (РК) за 2002-2012 гг. Показана тенденция улучшения СМП после реформирования системы здравоохранения РУз, в том числе и в РК, и создания службы экстренной медицины .

Выявлены нерешенные вопросы организации скорой медицинской помощи и оказания ее населению республики, предложены пути их решения .

Ключевые слова: организация службы экстренной медицины, оказание скорой медицинской помощи, показатели деятельности СМП .

ЎЗБЕКИСТОН МУСТАИЛЛИГИГА ЭРИШИЛГАНДАН КЕЙИН ОРААЛПОИСТОН

РЕСПУБЛИКАСИДА ТЕЗ ТИББИЙ ЁРДАМ ХИЗМАТИНИНГ ФАОЛИЯТИ

ораалпоистон Республикаси(Р) тез тиббий ёрдам бўлимларининг 2002-2012 йиллардаги фаолияти талил илинди. Ўзбекистон Республикаси, шу жумладан ораалпоистон Республикаси солини салаш тизимини ислоатлаш ва шошилинч тиббий ёрдам хизмати ташкил этилгандан кейин ТТЁ хизмати фаолиятини яхшилаш борасидаги муайян тенденциялар кўрсатиб берилди. Тез тиббий ёрдам хизматини ташкиллаштириш ва республика аолисига хизмат кўрсатиш борасида ал этилмаган айрим масалалар аниланди, уларнинг ечимини топиш ва ораалпоистон Республикасида ТТЁ хизматини такомиллаштириш йўллари таклиф этилди .

Таянч сўзлар: шошилинч тиббий хизмат кўрсатишни ташкиллаштириш, тез тиббий ёрдам кўрсатиш, ТТЁ фаолияти кўрсаткичлари .

ACTIVITY SERVICE OF URGENT MEDICAL CARE IN THE REPUBLIC OF

KARAKALPAKISTAN AFTER TAKING INDEPENDENCE BY UZBEKISTAN

The functions of ambulance departments of the Republic of Karakalpakistan for 2002-2012years have been analyzed. The certain tendency on improving emergence clinics (EC) was shown after reformation of Health Protection system of Uzbekistan including RK, and forming urgent medicine .

Some unsolved problems of ambulance organization and giving it to population of the republic have been found and there were suggested the ways of their solving and improving the EC service of RK .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

функции, оказывая медицинскую помощь на дому и транспортировать плановых больных, 105 процент которых составляет более 70% .

До реформирования системы здравоохранения, организации РНЦЭМП население обслуживали в основном фельдшерские бригады СМП, которые, как правило, занимались эвакуацией и госпитализацией в стационары больных, вызвавших скорую помощь. Поэтому уровень госпитализаций был очень высок как в абсолютных, так и относительных цифрах .

Укомплектование бригад СМП квалифицированными врачами позволило снизить показатели госпитализаций во все периоды деятельности отделений СМП, так как врачи скорой помощи, прежде чем решить вопрос о госпитализации, начинают обследование и лечение на дому, используя стандарты и протоколы оказания экстренной медицинской помощи, разработанные МЗ РУз [3] .

В 2002 г. были госпитализированы 39793 пациента, то в 2012 г. их число составило 46479, т.е. в процентном отношении уменьшилось с 21,3% до 17% от общего числа обслуженных по линии СМП больных. Остальным помощь была оказана по месту вызова .

Определенный процент больных и пострадавших, обратившихся за помощью в отделения СМП Каракалпакстана, заканчивается смертью, которая делится на две категории: смертность

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

до прибытия бригады СМП, что связано, прежде всего, с поздним вызовом скорой помощи и запоздалым прибытием бригады, т.е. в результате несвоевременного оказания медицинской помощи, а также в случаях вызовов, полученных после смерти больного для констатации биологической смерти врачом СМП .

Общий показатель смертности при обслуживании СМП не является критерием для сравнения, так как его величина в значительной степени зависит от возрастного состава населения, диагноза, времени обращения и развитой мобильной связи. Точными показателями избежания смертности при оказании скорой медицинской помощи является своевременное прибытие бригады врачей к месту происшествия, начало лечения в полевых и домашних условиях, при необходимости – неотложная госпитализация больных и пострадавших .

В 2012 г. время выполнения вызовов колебалось от 20-30 минут, что в несколько раз меньше, чем в 2002 г., когда бригада СМП прибывала к больному через 30-40 и больше минут .

Улучшение работы отделений СМП позволило в последние годы снизить показатели смертности при прибытии бригад СМП. Так, в 2002 г. смертность при прибытии СМП была равна 28, или 4% от показателя общей смертности на вызовах СМП в РК. А в 2012 г. составляла 20 и 2,0%. Летальные исходы в основном от заболевании сердечнососудистой системы и геронтологических болезней по линии службы СМП в 2002 г. составили 721 случай (0,38%) от количества выполненных вызовов. А в 2012 г. – 1079 (0,39%). Эти незначительные колебания зависят от своевременности и полноценности медицинской скорой помощи квалифицированными кадрами при увеличении количества вызовов к тяжелым больным. Наряду с некоторым увеличением смертности среди больных, нуждающихся в скорой медицинской помощи, снижается смертность при прибытии СМП почти в 2 раза благодаря эффективности работы врачебных бригад в экстренных ситуациях .

Анализ повторных вызовов в СМП указывает на эффективность работы этой службы .

Чем больше или меньше повторных вызовов к одному и тому же больному с одним и тем же диагнозом, тем конкретнее характеризуется деятельность службы СМП как хорошая или плохая. Как известно, если выбрана правильная тактика ведения, диагностики, лечения и прогнозирования исхода заболевания во время первого выезда к больному бригады скорой помощи, то повторного вызова быть не должно. При анализе повторных вызовов выяснилось, что в начальный период, когда работали в основном фельдшерские бригады, повторные вызовы составляли в 2002 г. 5% от общего количества выполненных вызовов. В 2012 г. этот показатель снизился до 0,05% [5] .

Из этого следует, что отмечается тенденция к снижению количества повторных вызовов в деятельности отделения СМП РК благодаря качественной работе врачебного состава службы СМП .

С созданием в Узбекистане РНЦЭМП со СМП и филиалами в областях и в РК, появлением врачебных бригад во всех звеньях службы СМП как подразделения ЭМП РК уменьшается количество госпитализации, смертности при прибытии и повторные вызовы СМП по Республике Каракалпакстан .

Выводы

1. Оптимизация скорой медицинской помощи населению способствовала созданию высокоэффективной системы службы экстренной медицины Узбекистана .

2. Анализ деятельности отделений СМП НФ РНЦЭМП РК свидетельствует о положительной динамике качества медицинской помощи населению республики .

3. Недостаточная связь амбулаторно-поликлинической службы с отделениями СМП РК увеличивает обращаемость населения в СМП за оказанием амбулаторной помощи на дому .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

group patients were conducted endoarterialchemotherapy. The lowest results were in the 4th group 107 where adjuvant treatment was not conducted after operations .

Key words:Non-organ, peritoneal tumors, diagnosing, treatment, laparoscopy, endoaortal, chemotherapy, mezodermal, neurogenic, embrional .

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) новообразования, не имеющие органной принадлежности, развивающиеся из мягких тканей забрюшинного пространства. НЗО относят к саркомам мягких тканей. Среди сарком мягких тканей на долю забрюшинных приходится 10Удельный вес НЗО среди онкологических патологий составляет 0,2-0,4 %. Забрюшинное пространство чрезвычайно богато на эмбрио генетические разнообразные ткани. НЗО представляет собой гетерогенную группу опухолей, которые классифицируют в зависимости от микроскопических признаков, степени дифференцировки тканей и биологического потенциала.В целом гистогенетические забрюшинные опухоли можно разделить на 3 основные группы: 1 - опухоли мезодермального происхождения, 2- опухоли неврогенного происхождения, 3 – опухоли из эмбриональных остатков (кисты и тератомы).Диагностика и лечение НЗО представляет чрезвычайно сложную задачу. НЗО мезенхимального происхождения отличается

ИЛМИЙ ТАДИОДЛАР АМАЛИЁТГА

быстрым и агрессивным ростом. Первым клиническим симптомом является ассиметрия живота и наличие пальпируемого образования в брюшной полости. В то время неврогенные опухоли обычно не превышают 8-10 см и долгое время могут оставаться незамеченными. Если учесть, что НЗО более в 30% случаев могут метастазировать в другие органы, то зачастую она выявляется в запущенной стадии.Существующие методы диагностики, обзорное и контрастное рентген исследование органов брюшной полости, МРТ, КТ, УЗИ и другие исследования, которые проводятся в рамках стандарта, хотя и могут в целом охарактеризовать первичную опухоль забрюшинного пространства, но в более 60% случаев дают ложноположительную информацию о степени прорастания опухоли в соседние органы и структуры, особенно в магистральные сосуды /1/ .

В связи с этим,в более 40% случаев, после интраоперационной ревизии меняется объем и тактика хирургического вмешательства /2/ .

Материалы и методы. С 1998 по 2012 годы в отделении абдоминальной хирургии РОНЦ по поводу неорганной саркомы забрюшинного пространства 366 больным произведены хирургические вмешательства. Мужчин-224 (61%), женщин- 142 (39%), возраст больных колебался от 16 – 77 лет. Согласно полученной морфологической верификации у 289 (78,9%) случаев выявлены опухоли мезенхимального происхождения, у 68 (18,6%) опухоли нейрогенного происхождения и в 9 (2,4%) случаях – злокачественные опухоли из эмбриональных остатков .

С целью уточнения диагноза НЗО и степени распространенности помимо традиционных исследований, начиная с 2008 года в нашей практике широко использовались МСКТ с контрастированием нижней полой вены и аорты с висцеральными ветвями, а также диагностическая лапароскопия с целью уточнения истинной вовлеченности опухоли в соседние структуры и в целом для определения резектабельности процесса и объема вмешательства,за исключением гигантской опухоли не позволяющей проводить лапароскопическое исследование .

Из общего количества больных радикальные хирургические вмешательства проведены 302 (82,5%) больным. Операция циторедуктивного характера с целью снятия компрессии органов брюшной полости произведено 25 (6,8%) больным и в 39 (10,6%) случаев признаны неоперабельными и закончились биопсией опухоли. Частота комбинированных операция составила 61,5%. Наиболее частыми компонентами комбинированных операций являлись резекции тонкой и толстой кишки, желудка, печени, диафрагмы, магистральных сосудов, оварэктомия, нефрэктомия, спленэктомия и другие. Во всех случаях нами использовался широкий серединный доступ, который в зависимости от локализации опухоли продлевали вверх и вниз.

В зависимости от адьювантной тактики больные после радикального хирургического вмешательства распределены на 4 группы:

1 группа – п= 86 (28,9) после радикального хирургического вмешательства проводилась ТГТ ОД 60 Гр + 2 курса системной химиотерапии препаратами доксорубицин, ифосфамид, докарбазин (АИД) .

2 группа - n=104 (34,4%), после хирургическоговмешательства проводилось 2 курса системной химиотерапии по схеме АИД .

3 группа –n=28 (9,2%), после хирургического лечения проводилась катетеризация брюшной аорты и проводилось 2 курса эндоартериальной регионарной химиотерапии по схеме АИД .

4 группа - n=84, после хирургического лечения адьювантная химиотерапия не проводилась .

Соотношение мезенхимальных и нейрогенных опухолей в представленных группах были идентичными .

Результаты. Мультислайсная комьютерная томография с контрастированиемсосудов брюшной полости и диагностическая лапароскопия вместе использованы у 62 (20,5%) больных .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

не отличаются. Самый худший результат получен в 4 группе, где после хирургического 109 вмешательства адьювантное комбинированное лечение не было проведено, и в результате частота рецидивов и метастазов по сравнению с группами, где проводилось комбинированное лечение достоверно выше и показатель 5-летней выживаемости в 2 раза ниже .

По поводу появившихся рецидивов в 1 группе в течение 5 лет из 36 больных 20 больным (55,5%) была произведена повторная операция, а 4 (11,1%) больным дважды были удалены рецидивные образования .

Во 2 группе из 50 больных диагностированных рецидивов 22 (44,0%) больным произведена повторная операция и 3 (6,0%) больным дважды были удалены рецидивы образования .

В 3 группе из 12 больных с рецидивом 5 (41,0%) больным произведено повторное удаление рецидивов и 1 (8,3%) больному по поводу ререцидива дважды произведена повторная операция .

В 4 группе из 44 больных с рецидивом 18 (40,9%) больным была повторная операция и 3 (6,8%) больным по поводу ререцидива с промежутком 1,2 и 1,5 года второй раз удалены рецидивы образований .

К сожалению, проблема рецидива и метастазов не прекращается в течение первых 5 лет .

Аналогичный анализ показателей больных за 10 лет оперированных до 2003 г. включительно показал, что хотя в целом значительно уменьшается частота рецидивов и метастазов, но проблема

–  –  –

ВНИМАНИЮ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ 111

На сегодняшний день додипломное и постдипломное образование медицинских работников и повышение их квалификации является одной из основных проблем .

Постдипломное образование врачей осуществляется следующими методами:

- на специальных курсах в дневное и послерабочее время;

- приглашением администрации учреждения высококвалифицированных специалистов;

- обязательное прохождение повышения квалификации в количестве установленных часов перед получением лицензии на медицинскую деятельность;

- дистанционное образование по специальным аккредитованным программам;

- через интернет (on-line) или в специальных медицинских журналах .

Одним из основных направлений деятельности Устава Ассоциация врачей Узбекистана (далее АВУ) является постдипломное повышения квалификация врачей .

В связи с этим, а также для организации дистанционного метода обучения с первого номера 2010 года в журнале публикуются специальные учебные программы. Эти учебные программы являются дополнением к основным программам повышения квалификации обучаемым на базе ТашИУВ в количестве 144 часа .

В этом номере представлены учебные программы на 18 часов для врачей всех специальностей подготовленные ТашИУВ на темы «Пациент - ориентированная терапия больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических учреждениях» .

Желающие врачи могут ознакомиться с учебной программой, для получения удостоверения они должны ответить только на изданные в журнале АВУ тесты (ксерокопия не принимается), после чего надо направить ответы в АВУ или отделения АВУ по Республики Каракалпакстан, городу Ташкенту и областных отделений. Врачам, ответившим правильно на тесты и набравшие достаточное количество баллов будут выданы удостоверения, подтверждающие их дистанционное обучение. Порядок обучения состоит из четырех этапов (этапы дистанционного

–  –  –

В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан №160 «О совершенствовании противотуберкулезной службы в Республике Узбекистан» от 03.04. 2003 года за основу Программы борьбы с туберкулезом в Узбекистане взята стратегия DOTS, (DOTS -directly observed treatment with short course, непосредственно контролируемое лечение короткими курсами химиотерапии), рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения(ВОЗ) .

По приказу № 160 лечение больных активным туберкулезом осуществляется в 2 этапа:

1. Интенсивная фаза

2. Поддерживающая фаза Задачей лечения в интенсивной фазе является быстрое подавление размножения микобактерий туберкулеза, находящихся как вне, так и внутри макрофагов, предотвращение селекции лекарственнорезистентных штаммов .

Как правило, у подавляющего большинства больных к моменту завершения интенсивной фазы достигается конверсия мазка мокроты (мазок из положительного становится отрицательным) .

Цель поддерживающей фазы - элиминация оставшейся части бактериальной популяции,

ТИББИЙ ТАЪЛИМ

–  –  –

• Журнал по учету препаратов по Порядку № 639 Министерства Юстиции от 18.02.1999г. 113

Оснащение уголок DOTS:

• Шкаф, закрывающийся на ключ /сейф для хранения препаратов

• Графин для кипяченой воды

• Одноразовые стаканы

• Специальная тара для подсчета препаратов

• Специальная ложечка

• Санитарно-просветительные материалы:

Плакаты Буклеты Информационные листки

Амбулаторный этап лечения туберкулеза проводится в:

-Амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства, работы, учебы пациента .

-Противотуберкулезных учреждениях (по рекомендации ЦВКК или группы мониторинга Республиканского Центра DOTS/его филиалов) .

Перед началом амбулаторного этапа лечения необходимо провести инструктаж медицинского работника из поликлинического учреждения .

После инструктажа медицинскому работнику передаются ТБ 01 Ответственность за проведение амбулаторного лечения по протоколу DOTS возлагается на руководителя учреждения, к которому прикреплен больной туберкулезом .

Руководитель учреждения должен обеспечить прием каждой дозы противотуберкулезных препаратов пациентами под непосредственным контролем медицинских работников .

Когда больной не приходит для приема очередной дозы, участковая (патронажная) медсестра обязана обеспечить прием противотуберкулезных препаратов на дому у пациента в тот же день .

Если пациент пришел на день позже и одна доза пропущена, он должен принять

ТИББИЙ ТАЪЛИМ

пропущенную дозу .

Пациенты не должны принять двойную дозу лекарств в один день .

Если пациент отказывается от приема противотуберкулезных препаратов, при невозможности посещения больным медицинского учреждения или пациента не могут найти по известным адресам, необходимо письменно известить руководителя противотуберкулезного учреждения (по месту жительства пациента):

Письменное извещение должно быть подписано мед работником, ответственным за DOTS уголок, участковой мед сестрой, участковым врачом и руководителем данного учреждения .

Дальнейшая тактика проведения амбулаторной фазы определяется районным координатором и участковым фтизиатром .

Схема исследований и лечения ТБ и МЛУ ТБ

–  –  –

При положительном результате бактериоскопии мокроты к концу интенсивной фазы лечения 115 больным I категории с исходно положительным мазком, интенсивная фаза продлевается еще на 1 месяц и образец мокроты отправляется на исследование чувствительности к ПТП, а при отсутствии конверсии мазка к концу 3-го месяца и ответа анализа чувствительности к ПТП, она продлевается до начала 5-го месяца. Если и в начале 5-го месяца лечения в режиме интенсивной фазы мазок остается положительным, регистрируется неблагоприятный исход лечения. Такие больные подлежат перерегистрации в журнале ТБ 03 в тип «Неблагоприятный исход”, и им начинается лечение в режиме II категории, при этом на них заводится новая медицинская карта ТВ 01, которая подшивается поверх старой .

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии .

Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше 56 доз:

- Только при тяжелых распространенных, генерализованных процессах лёгочного и (или) внелёгочного туберкулёза по решению ЦВКК или консилиума специалистов интенсивная фаза может продлеваться до 5 месяцев и в поддерживающей фазе назначаться прием изониазида и рифампицина в течение 7 месяцев - ежедневно (7 HR) или через день (7H3R3) .

1. На 1 месяц, (84 доз) при отсутствии конверсии мокроты .

2. На 2 месяца (до 112 доз) – при тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации .

При получении данных о лекарственной устойчивости возбудителя до окончания интенсивной фазы химиотерапии по решению ВК проводят коррекцию химиотерапии Успех программы оценивается по точной и полной информации о результатах лечения.

Они могут быть следующими:

Вылечен

ТИББИЙ ТАЪЛИМ

Лечение завершено Неблагоприятный исход Нарушение режима Умер Переведен Категория II (повторное лечение) * Больные с рецидивами туберкулёза, * Больные с неблагоприятными исходами лечения, * Все больные, объединенные в типе “Другие”, * Часть больных, возобновивших лечение после нарушения режима (см. схемы лечения больных, прервавших лечение) .

Лечение больных II терапевтической категории

• Больным II терапевтической категории назначается один из следующих режимов химиотерапии:

-2HRZES / 1(2)HRZE / 5H3R3E3

-2HRZES / 1(2)HRZE / 5HRE В интенсивной фазе лечения в течение 2 месяцев ежедневно назначается прием пяти антибактериальных препаратов: изониазида (H), рифампицина (R), пиразинамида (Z), этамбутола (E) и стрептомицина (S). Затем в течение еще 1 месяца, а при отсутствии конверсии мазка, в течение 2-х месяцев, назначается прием четырех препаратов: изониазида (H), рифампицина (R), пиразинамида (Z), этамбутола (E). Независимо от результатов исследования мазка мокроты к концу продленной интенсивной фазы, больные переводятся на поддерживающую фазу лечения. В поддерживающей фазе в течение 5 месяцев назначается прием изониазида, рифампицина и этамбутола через день (5 H3R3E3) или ежедневно (5 HRE) .

• Интенсивная фаза лечения больным II терапевтической категории проводится стационарно и лишь в исключительных случаях - амбулаторно. Если к концу интенсивной фазы, продолжавшейся в течение 4 месяцев, конверсия мазка не достигнута, больные продолжают получить поддерживающую фазу лечения в стационаре, препараты при этом следует назначать ежедневно. При достижении конверсии мазка больные выписываются на амбулаторное лечение .

• Контрольные бактериоскопические исследования мокроты в процессе лечения больных

II категории проводятся:

• в конце 3-го месяца, а при положительном результате - в конце 4-го месяца;

• в конце 5-го месяца лечения;

• по окончании лечения (в конце последнего месяца лечения) .

При положительных результатах бактериоскопии мокроты к концу интенсивной фазы (конец 3-го месяца лечения) она продлевается еще на 1 месяц. Затем больной переводится на поддерживающую фазу лечения, независимо от результатов бактериоскопии мокроты к концу 4-го месяца интенсивной фазы. Поддерживающую фазу в этих случаях следует проводить в

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

–  –  –

При получении хотя бы одного положительного результата регистрируется неблагоприятный исход лечения, больные перерегистрируются в тип “Неблагоприятный исход” и переводятся во II категорию .

Дозы препаратов рассчитываются на исходный вес больного до начала лечения. Перед началом поддерживающей фазы следует повторно определить вес больного и при необходимости произвести корректировку доз .

Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза по программе DOTS плюс назначают больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину .

В последние годы Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует лечение больных лекарственно устойчивой формой туберкулеза в амбулаторных условиях как предпочтительный подход к лечению. В настоящее время химиотерапии больных туберкулезом следует лечить там, где будет максимально удобно для больных и общества. Некоторые больные могут проходить весь курс лечения в домашних условиях. Другим может потребоваться короткий период госпитализации в стационар с последующим амбулаторным лечением. И, наконец, отдельным больным может понадобиться длительное лечение в стационарных условиях, что, прежде всего, может быть обусловлено наличием у этих больных других медицинских или социальных проблем. Наличие заболевания туберкулезом не должно использоваться как аргумент, детерминирующий место лечения больного, или служить поводом для принуждения .

Ключом к выздоровлению является проведение длительного и полного курса химиотерапии вне независимости от того, где она будет осуществляться .

по решению ВК режим может быть назначен МЛУ МБТ:

К достоинствам лечения в амбулаторных условиях относятся:

- исключение возможности перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ, риска развития широкой лекарственной устойчивости;

- меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации .

- защита больных от отрицательных психоэмоциальных факторов;

- домашнее питание и атмосфера в семье, которые отражают свое влияние при переносимости препаратов .

До начала лечения тесты лекарственной чувствительности как минимум на чувствительность к рифампицину должны проводиться ускоренными молекулярно-генетическим методами диагностики .

При установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину, но отсутствии данных ТЛЧ к другим препаратам основного и резервного ряда назначают следующую комбинацию препаратов: Cm Lfx Z Cs PAS Pto/Eto - капреомицин, левофлоксацин, ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ ЖУРНАЛИ, 2/2014 пиразинамид, циклосерин или теризидон, ПАСК, протионамид или этионамид, которая при 117 получении результатов ТЛЧ корректируется .

В интенсивной фазе по программе DOTS плюс должен включать как минимум пять наиболее эффективных препаратов с обязательным применением аминогликозида или полипептида, левофлоксацина, пиразинамида .

По результатам ТЛЧ молекулярно-генетическими или методами посева на жидких средах, опираясь на данные о чувствительности МБТ к препаратам первого ряда, канамицину, офлоксацину, проводится коррекция:

• замена капреомицина на аминогликозид при сохранении чувствительности МБТ к канамицину/амикацину;

• замена левофлоксацина на моксифлоксацин при выявлении устойчивости к офлоксацину или левофлоксацину;

• при сохранении чувствительности к этамбутолу, его вводят в схему и применяют на протяжении всего курса лечения ;

• пиразинамид, применяют на протяжении всего курса лечения;

• циклосерин, ПАСК включаются в режим химиотерапии в независимости от данных ТЛЧ В фазе продолжения по DOTS плюс назначается 4 препарата с обязательным включением левофлоксацина и пиразинамида .

При отсутствии результатов ТЛЧ назначается стандартный режим – 6 Cm Lfx Z Cs PAS Pto/ Eto + 12-18 Lfx Z PAS Cs ( Pto/Eto) .

В интенсивной фазе назначается следующая схема препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, ПАСК, протионамид или этионамид

В фазе продолжения лечение продолжается с отменой аминогликозида или капреомицина:

левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, ПАСК или протионамид

ТИББИЙ ТАЪЛИМ

Длительность интенсивной фазы должна составлять 6 месяцев и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев. Общая длительность химиотерапии МЛУ ТБ – 18-24 месяца .

Интенсивная фаза лечения МЛУ ТБ проводится в специализированном стационаре или в амбулаторных условиях для лечения больных МЛУ ТБ. Фаза продолжения лечения проводится в санаторных и амбулаторных или условиях только при соблюдении всех принципов химиотерапии .

Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК .

Химиотерапия туберкулеза в до- и послеооперационном периодах Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза .

Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается на ВК с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога, при внелегочном туберкулезе – специалиста по соответствующей органной патологии .

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:

• Химиотерапия перед проведением операции должна продолжаться не менее двух месяцев за исключением случаев туберкулезного спондилита, осложненных прогрессирующими неврологическими расстройствами, при которых операция проводится максимально рано по отношению к началу химиотерапии .

• Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода .

• В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 2 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно- и полирезистентности МБТ, не менее 6 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБ .

• Химиотерапия после операции должна быть продолжена еще не менее, чем на 3 месяца при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, на 6 месяцев при наличии моно- или полирезистентности МБТ, на 12 -18 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБ вне зависимости от длительности дооперационного периода .

• Режимы химиотерапии больных МЛУ/ШЛУ ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии с ранее описанным алгоритмом по результатам ТЛЧ молекулярно-генетическим и /или методом посева на жидких/ плотных средах, полученного из операционного материала .

Проведение химиотерапии в особых условиях

1. Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза .

Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра беременности .

ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИНИНГ БЮЛЛЕТЕНИ

118 При лечении лекарственно чувствительно туберкулеза у беременной женщины из режима исключается стрептомицин .

При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают три или четыре пероральных препарата. После родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов. При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда .

2. Грудное вскармливание. При лечении активного туберкулеза у кормящей матери, ребенка переводят на искусственное вскармливание .

3. Сахарный диабет. Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Не желателен прием этионамида или протионамида. Необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). При наличии противопоказаний к назначению этамбутола он должен быть заменен на два препарата резервного ряда в зависимости от результатов индивидуального ТЛЧ по решению ВК .

4. Почечная недостаточность. В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом .

5. Печеночная недостаточность. Больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, ПАСК, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 и более раз служит основанием для отмены

ТИББИЙ ТАЪЛИМ

гепатотоксичных препаратов .

6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При постановке первичного диагноза язвенной болезни больного необходимо пролечить его одновременно от язвенной болезни и туберкулеза. Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов, содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмута .

7. Судорожные состояния. У больных с активными судорожными состояниями не поддающимися медикаментозному контролю, нельзя применять циклосерин и теризидон, с осторожностью - изониазид. В остальных случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста .

8. Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатра. Вопрос об использовании циклосерина, теризидона, моксифлоксацина у пациента с психическими нарушениями решается совместно с психиатром

9. Наркотическая зависимость. Назначение циклосерина пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью решается совместно с наркологом .

10. ВИЧ – инфекция. До начала лечения необходимо проведение ускоренных молекулярногенетических тестов для определения ЛУ МБТ как минимум к изониазиду и рифампицину .

Длительность лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ- инфекцией должна составлять не менее 9 месяцев при туберкулезе с сохраненной чувствительностью МБТ или 12 месяцев – с лекарственной устойчивостью, но не МЛУ. Длительность фаз лечения может быть увеличена по решению ВК .

Рекомендованные режимы лечения как лекарственно чувствительного, так и лекарственно устойчивого туберкулеза остаются одинаковыми вне зависимости от наличия или отсутствия у больных ВИЧ – инфекции При использовании в схеме антиретровирусного лечения ингибиторов протеаз рифампицин необходимо заменять рифабутином. При назначении антиретровирусных препаратов необходимо учитывать их взаимодействие с рифабутином .

Если на фоне противотуберкулезного лечения в течение 1 месяца по I режиму или режиму лечения с ЛУ, но не МЛУ, без применения антиретровирусной терапии (АРВТ), наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, необходимо повторить ТЛЧ ускоренным молекулярно-генетическим методом .

Прогрессирование туберкулезного процесса в первые три месяца АРВТ может быть связано с синдромом восстановления иммунной системы (СВИС). Для дифференциальной диагностики СВИС и МЛУ ТБ необходимо применение ускоренных молекулярно-генетических методов выявления ЛУ МБТ .

ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ ЖУРНАЛИ, 2/2014 Противовирусная терапия должна назначаться и контролироваться врачом-инфекционистом 119 Лечение больных МЛУ-ТБ требует больших организационных, человеческих и финансовых затрат. Одним из наиболее сложных компонентов любой программы по борьбе туберкулезом является правильная организация контролируемой терапии на амбулаторном этапе лечения, привлечение государственных и негосударственных источников финансирования для социальной помощи больным туберкулезом, подготовка медицинских работников и обучение населения .

ЛИТЕРАТУРА

ТИББИЁТ ЯНГИЛИКЛАРИ, ИЛМИЙ МУШОХАДАЛАР

1. Приказ МЗ РУз № 160 от 03.04.2003. «О совершенствовании противотуберкулезной службы в Республике Узбекистан»

2. Мухтаров Д.З., и соавт. Амбулаторное лечение больных множественно лекарственноустойчивым туберкулезом легких. Учебно-методическое пособие. – Ташкент, 2013. – 44с .

3. Мухтаров Д.З., и соавт. Организация выявления больных множественно-устойчивым туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях. Учебнометодическое пособие. – Т, 2013. – 39с .

4. «Сил» - ўлланма. - Тошкент, 2010. – 596 .

5. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. - Бишкек, 2001. - 186 с .

6. Руководство по программному ведению лекарственно устойчивого туберкулеза ВОЗ Женева 2006г .

7. Руководство по лечению туберкулеза множественной лекарственной устойчивостью .

Международное издание 2003 .

8. Лечение туберкулеза: Рекомендации для национальных программ ВОЗ Женева 2003 г .

–  –  –



Pages:   || 2 |



Похожие работы:

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермский государственный национальный исследовательский университет" Утверждено на заседан...»

«0616249 REMIER REMIER Фирма "ЛОМА" рада представить Вам одного из крупнейших производителей фотоаппаратов — компанию "Premier" Эта компания была организована в Тайване в 1983 году и очень быстро стала мировым лидером по производству и продажам фотоаппаратов 35 мм, APS, цифровых кам...»

«– 2018 БУЛАТОВСКИЕ ЧТЕНИЯ СБОРНИК СТАТЕЙ УДК 550.8.05 ТЕЛЕСИСТЕМА ДЛЯ НАВИГАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОВОДКИ НАКЛОННЫХ И ГОРИЗОНТАЛЬНЫХ СКВАЖИН С БЕСКАБЕЛЬНЫМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫМ КАНАЛОМ СВЯЗИ ––––––– TELEMETRY SYSTEM FOR NAVIGATIONAL SUPPORT OF DRILLING OF DIRECTIONAL AND...»

«Министерство науки и высшего образования Российской Федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" _ Школа инженерного предпринимательства Направление подготовки 38.04.02 Менеджмен...»

«Мякошин Дмитрий Витальевич СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РОССИИ ОПЫТА РАЗВИТЫХ СТРАН ПО У П Р А В Л Е Н И Ю ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (по отраслям и сферам деятельности, в том числе экономика труда) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание...»

«К. М. Табаринцева-Романова, О. Ю. Пашкевич. Хеджинг в политическом дискурсе 93 4. Садовничий В. А. Выступление на съезде Российского союза ректоров 30.10.2014 года, Москва // Официальные сетевые ресурсы Президента России. URL: http://www.kr...»

«Абубакр Али Фатхи Габер Математическое моделирование динамики магнитной частицы во внешнем поле 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математическ...»

«Инструкция по работе с личным кабинетом A.005.34.01-01.MR 24.01.2019 Инструкция по работе с личным кабинетом © Содержание Содержание 1. Авторизация 2. Главная страница 3. Мониторинг...»

«Суркаев Анатолий Леонидович ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ИМПУЛЬСНЫХ ПРОЦЕССОВ В КОНДЕНСИРОВАННЫХ СРЕДАХ НА ОСНОВЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ВЗРЫВА ПРОВОДНИКОВ 01.04.01 – Приборы и методы экспериментальной физики АВТОРЕФЕРАТ дис...»

«[Проект] ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ комплексного научно-технического проекта в области технологий квантовой обработки информации по теме "Оптические квантовые симуляторы"1 . Основание для реализации проекта Соглашение о реализации комплексного научно-технического проекта в области технологий квантовой обработки инф...»

«ГОСТ 12766.1-90 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ ПРОВОЛОКА ИЗ ПРЕЦИЗИОННЫХ СПЛАВОВ С ВЫСОКИМ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ СОПРОТИВЛЕНИЕМ Технические условия Wire of high electric resistance precision alloys. Specifications Дата введения 01.01.91 Настоящий стандарт распространяется на холод...»

«Масло для промывки двигателей автомобилей РПБ № 84035624.19.47952 стр. 3 G-Energy Flushing Oil по СТО 84035624-038-2011 Действителен до 28.08.2022 г. из 16 1 Идентификация химической продукции...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого Высшая инженерно-экономическая школа Лаборатория "Управление инновациями" Институт нового индустриального развития имени С.Ю. Витте Таджикский технический университет имени М.С. О...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Физический факультет Кафедра радиофизики ПРАКТИКУМ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА АВТОМАТИЗАЦИИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Магистрально-модульные системы автоматизации Мето...»

«РПБ № 84035624.02.37104 стр. 3 Масла моторные для дизельных двигателей G-Profi MSF Действителен до 27.01.2020 г. из 15 по СТО 84035624-149-2014 1 . Идентификация химической продукции и сведения о производителе или поставщике 1.1. Идентификация химической продукции Масла моторные для дизельных двигателей G-Profi 1.1.1. Техническое...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Институт социально-гуманитарных технологий Направление подготовки 38.04.01 Экономика, про...»

«МОСКОВСКИЙ АВТОМОБИЛЬНО-ДОРОЖНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (МАДИ) Н.Е. СУРКОВА, В.М. ГУРЬЯНОВ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СТАНДАРТОВ ПРИ РАЗРАБОТКЕ СЛОЖНЫХ ПРОГРАММНЫХ СРЕДСТВ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕР...»

«АЛЛАЯРОВА Жанар Сабитовна КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРИРОДЫ ЛИДЕРСТВА: СОЦИОКУЛЬТУРНЫЙ АСПЕКТ Специальность: 24.00.01-Теория и история культуры (по философским наукам) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степен...»

«Масла компрессорное КС-19п А РПБ № 84035624.02.37854 стр. 3 по ТУ 38.401-58-243-99 Действителен до 20.04.2020 г. из 16 1 Идентификация химической продукции и сведения о производителе и/или поставщике 1.1 Идентифи...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" ЮРГИНСКИЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ Федерального государственного автономного образовательного учреждения вы...»

«Масла индустриальные ИГП РПБ № 84035624.02.37741 стр. 3 по ТУ 0253-053-00151911-2008 Действителен до 08.04.2020 г. из 16 1 Идентификация химической продукции и сведения о производителе и/или поставщике 1.1 Идентификация химической продукции Масла индустриальные ИГП...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.