WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

«Стр. Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД» в 2011г 1/89 Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр. Анализ ...»

Система управления безопасностью полетов при ОрВД

ФГУП «Госкорпорация по

Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД

ОрВД»

в 2011г 1/89

Отдел инспектирования безопасности полетов

Система управления безопасностью полетов при ОрВД

ФГУП «Госкорпорация по

Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД

ОрВД»

в 2011г 2/89

Настоящий анализ предназначен для информирования специалистов ФГУП

«Госкорпорация по ОрВД» (далее предприятия) о состоянии безопасности полетов при ОрВД (далее безопасности) в зоне ответственности предприятия в 2011г .

Материалы подготовлены отделом Инспектирования безопасности полетов Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 3/89 СОДЕРЖАНИЕ

1. Состав авиационных событий при ОрВД в ВП РФ в 2011г..…………………………….…...4

2. Интенсивность воздушного движения в 2011г ………………………………………….……..5

3. Обеспечение безопасности полетов при ОрВД в предприятии в 2011г …………………...…5

4. Обеспечение безопасности полетов при ОрВД в филиалах предприятия в 2011г.………….9

5. Рекомендации по профилактике основных причин авиационных событий………………...11 Основные выводы...………………………………………………………………………….…......16 Использованные источники………………………………………………………………………..18 Приложение…………………………………………………………………………………………19 П.1. Причины и обстоятельства инцидентов при ОрВД в 2011г...……………………………..19 П.2. События, при которых выявлены недостатки в ОрВД в 2011г...………..…………………71 П.3 Событие, вне зоны ответственности Предприятия ………………………………………... 82 Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 4/89

1. Состав авиационных событий при ОрВД в ВП РФ

–  –  –

Целевой показатель безопасности полетов, установленный в Федеральной целевой программе «Модернизация Единой системы организации воздушного движения Российской Федерации (2009 – 2015 годы)» (далее ФЦП) на 2011г - налет ВС на 1 инцидент не менее чем 104 000час, составил по факту более чем 147 395час, что выше целевого показателя более чем на 40% .

–  –  –

Спад авиационных перевозок, обусловленный мировым экономическим кризисом, закончился. Рост авиационных перевозок, начавшийся со второй половины 2010г, продолжается до настоящего времени. Вследствие этого показатели интенсивности в 2011г превысили как показатели 2010, так и докризисного 2008г: в 2011г органами ЕС ОрВД было обслужено 1 248 106 полетов, что на 12,48% больше, чем в 2010г и на 14% больше, чем в 2008г. Количество полетов, обслуженных в предприятии в 2011г, в сравнении с показателями 2006-2010гг приведено на рис.1 .

–  –  –

Количество полетов Прогнозы, выполненные международными организациями, показывают, что рост авиационных перевозок в ближайшей и среднесрочной перспективе будет продолжаться. Это усложнит обеспечение безопасности в первую очередь в наиболее загруженных районах ЕС ОрВД .

–  –  –

Состав и количество авиационных событий при ОрВД в 2011г в сравнении с соответствующими показателями 2006-2010гг приведены на рис.2, относительное количество событий при ОрВД (количество событий на миллион часов налета ВС) приведено на рис.3 .





–  –  –

11,0 11,4 9,1 8,2 6,8 4 4,6

–  –  –

сохраняется тенденция к снижению относительного количества инцидентов, что указывает на повышение уровня безопасности полетов при ОрВД.1 Все зафиксированные в 2011г инциденты, включая четыре опасных сближения ВС, были обусловлены недостатками в работе диспетчерского персонала предприятия .

Комиссиями по расследованию инцидентов установлено, что причинами этих инцидентов были нарушения диспетчерами технологии выполнения работ, а также невыполнение ст .

диспетчерами и РП требований должностных инструкций. Состав нарушений, выявленных комиссиями, приведен на рис.4 .

Рис.4 Нарушения персонала ОВД, выявленные в качестве причин инцидентов в 2011г

–  –  –

, Как следует из рисунка, самые значимые нарушения были связаны:

- с непредставлением экипажу ВС необходимой информации о воздушной обстановке. Это нарушение было зафиксировано в качестве одной из причин в 6 инцидентах, а также при двух событиях, где выявлены недостатки при ОрВД;

В отношении данных 2009г следует учитывать, что снижение количества событий здесь было обусловлено значительным спадом ИВД, связанным с мировым экономическим кризисом. В связи с этим данные 2009г не являются однородными и сопоставимыми с данными до и после этого года, когда происходил рост ИВД. Эти данные следует отнести к аномальным и не учитывать их при сравнительном анализе .

–  –  –

- с отсутствием контроля за работой диспетчеров со стороны старших диспетчеров и РП. Это нарушение было зафиксировано в качестве одной из причин в 6 инцидентах;

- с неправильным расчетом/отсутствием расчета интервалов и вертикальных скоростей ВС при пересечении занятого эшелона. Это нарушение было зафиксировано в качестве одной из причин в 5 инцидентах;

- с пассивным УВД / отсутствием контроля воздушной обстановки. Это нарушение было зафиксировано в качестве одной из причин в 4 инцидентах .

Непредставление экипажу ВС необходимой информации о воздушной обстановке – это одно из наиболее частых и опасных нарушений диспетчеров. Это нарушение обусловливает непонимание экипажем действий диспетчера, замедляет исполнение команд, ослабляет осмотрительность экипажа. В то же время отмечается непонимание опасности и небрежность в документировании этих нарушений в БД БП. Так в 2011г это нарушение не было задокументировано в БД БП для 3-х инцидентов и одного события, связанного с недостатками при ОрВД, произошедших в филиале «Аэронавигация Юга» и для одного инцидента произошедшего в филиале «Аэронавигация Северо-Запада» .

Причины указанных нарушений, как следует из рис. 5, были связаны в основном субъективными факторами .

–  –  –

4. Обеспечение безопасности полетов в филиалах предприятия Наибольшее количество - 6 инцидентов было зафиксировано в филиале МЦ АУВД, это 37% от общего количества инцидентов в 2011г .

Налет на один инцидент составил здесь ~81 500час, что хуже целевого показателя ФЦП на ~ 22%. Однако это в более чем в 2,5 раза выше показателей предыдущего года, когда налет на один инцидент составлял здесь ~ 31 630час. При этом в наиболее проблемном подразделении филиала – в АДЦ МЦ АУВД зафиксировано только два инцидента, тогда как в 2010г здесь было зафиксировано 11 инцидентов .

Четыре инцидента было зафиксировано в филиале «Аэронавигация Юга. Налет на один инцидент составил при этом ~ 56 800час, что хуже целевого показателя ФЦП почти на 50%. Два инцидента зафиксировано в филиале «Аэронавигация Северо - Запада», по одному инциденту - в филиалах «Аэронавигация Урала», «Аэронавигация Центральной Сибири», «Аэронавигация Западной Сибири» и «Аэронавигация Восточной Сибири». Состав инцидентов, зафиксированных в 2011г в филиалах предприятия приведен на рис.6 .

–  –  –

Состав и количество авиационных событий в филиалах предприятия за последние 5 лет (в период 2007-2011гг) приведены на рис.7, относительное количество авиационных событий за этот же период (количество событий на 1 000 000час налета ВС) приведено на рис.8 .

–  –  –

А.В.-З С

–  –  –

С С

–  –  –

.– Ц С Д С

–  –  –

Из рис. 7 следует, что наибольшее количество событий зафиксировано в филиалах МЦ АУВД, «Аэронавигация Юга» и «Аэронавигация Северо-Запада». Однако в этих филиалах выполнялись наибольшие объемы работ по ОрВД. Более объективную оценку дают относительные показатели, приведенные на рис.8,. Из этого рисунка видно, что средний уровень предприятия в этот период составил - 8 инцидентов на 1 000 000 час налета ВС .

–  –  –

Худшие показатели безопасности имеют следующие филиалы: МЦ АУВД, где, этот уровень превышается более чем в два раза; «Татаэронавигация», где этот уровень превышается в ~ 1,5 раза; «Аэронавигация Юга», где этот уровень превышается в ~ 1,2 раза .

Лучшие показатели имеют филиалы: «Аэронавигация Северо-Востока» и «Камчатаэронавигация», где авиационных событий в последние пять лет не было; филиал «Аэронавигация Севера Сибири», где показатели выше среднего уровня предприятия почти в 6 раз; филиалы «Аэронавигация Северо-Восточной Сибири», «Аэронавигация Центральной Волги» и «Аэронавигация Урала» где показатели выше среднего уровня предприятия более чем в 2 раза .

5. Рекомендации по профилактике причин авиационных событий Наибольшее влияние на показатели безопасности в 2011г оказали инциденты, связанные с нарушениями интервалов эшелонирования ВС. Эти инциденты, как видно из рис.9, составляют основную часть инцидентов, зафиксированных в 2011г ( 14 из 16) .

–  –  –

За более длительный период - 2006-2011гг, инциденты, связанные с нарушениями эшелонирования, составляют 68% от всех инцидентов при ОрВД. Однако, к концу периода, как это видно из рис.10, доля таких инцидентов возросла до 80%. Это связано, в первую очередь, ростом ИВД, который будет продолжаться как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе. При этом, как видно из рис.11, и абсолютное и относительное количество таких

–  –  –

83% 80% 77% 67% 60% 47% 40% 38% 20% 0% 8 8,5 6,8 6 5,9 4 4,4 4,3 3,1 контроля за работой диспетчеров со стороны старших диспетчеров и руководителей полетов не осуществлялось. В такой ситуации появление авиационного события становилось вопросом времени, и оно происходило как только возникали соответствующие причинно – следственные связи внутренних факторов и внешних условий .

Очевидно, что при должном контроле такие нарушения могли бы быть выявлены и профилактированы еще до того, как они привели к авиационному событию. Для этого следует применять «предупредительный подход» к обеспечению безопасности полетов. В свете современных концепций ИКАО, такой подход должен быть основным. Этот поход состоит в своевременном выявлении нарушений, способных стать причинами авиационных событий в будущем, и в упредительной профилактике таких нарушений до того как они к этим событиям приведут. При этом профилактика, причин авиационных событий по рекомендациям комиссий должна выполняться наряду с предупредительной профилактикой .

Для предупредительного выявления нарушений необходимо организовать постоянный контроль процессов ОрВД. Этот контроль не должен быть разовой и добровольной акцией, он должен выполняться в рамках организованного и постоянно действующего процесса. Для этого обязанности по организации и выполнению такого контроля должны быть вписаны в должностные инструкции соответствующего персонала ОВД. Выявление нарушений при этом должно производиться как при непосредственном контроле работы диспетчерского состава со стороны ст. диспетчеров и РП, так и при анализах СОК. Все выявленные нарушения и меры по их профилактике должны документироваться в БД БП и профилактироваться в соответствии с [2] .

Для эффективной профилактики в соответствии с [1,2] следует установить причины нарушения, а не вину диспетчера. Причинами нарушений могут быть и субъективные факторы: небрежность, халатность, пассивность, самоуверенность, растерянность диспетчера, низкая технологическая и/или трудовая дисциплина персонала и т.д. В этих случаях должны применяться соответствующие дисциплинарные меры. Однако, наиболее частыми причинами являются ошибки диспетчеров .

Ошибки это неизбежный компонент деятельности диспетчеров, ошибки допускает в т.ч. и самый подготовленный персонал. Но количество ошибок связано с рабочими условиями. Установлено, что частота ошибок возрастает при отвлечении диспетчеров от основных функций, при наличии неблагоприятных эргономических факторов (в компоновке оборудования, в освещенности, удобстве интерфейсов и т.д.), при недостаточном составе или неудовлетворительном состоянии РТОП и АС, при сбоях и отказах средств автоматизации Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 15/89 процессов ОВД, при повышенной загрузке диспетчеров и т.д. Поэтому при наличии систематических нарушений, обусловленных ошибками, необходимо проводить обследование в целях выявления факторов провоцирующих эти ошибки .

Частота ошибок зависит также от профессиональной подготовки диспетчеров. В рамках повышения профподготовки у диспетчеров должны формироваться, поддерживаться и контролироваться устойчивые навыки по правильной оценке и прогнозированию воздушной обстановки, обязательной оценке и расчету интервалов при выдаче команд на пересечение занятого эшелона, соблюдению фразеологии радиообмена с экипажами, постоянному контролю за воздушной обстановкой при комплексном использовании радиотехнических средств, навыкам сохранять контроль и эшелонирование ВС при частичных и полных отказах средств наблюдения, а также по эффективному взаимодействию, взаимному контролю и подстраховке диспетчеров радиолокационного и процедурного контроля. Для этого необходимо использовать тренажерную подготовку, теоретические и практические занятия с диспетчерами .

–  –  –

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1 Спад авиационных перевозок, связанный с мировым экономическим кризисом, закончился. В 2011г органами ЕС ОрВД было обслужено 1 248 116 полетов, что на 12,48% выше, чем в 2010г и на 14% выше, чем в 2008г. Прогнозы международных организаций показывают, что рост авиационных перевозок в ближайшей и среднесрочной перспективе будет продолжаться. Это усложнит обеспечение безопасности в первую очередь в наиболее загруженных районах ЕС ОрВД .

2. В 2011г в ВП РФ зафиксировано 16 инцидентов, связанных с недостатками при ОрВД, в том числе четыре опасных сближения ВС. Все зафиксированные инциденты были обусловлены недостатками в деятельности персонала Предприятия. Катастроф, аварий и серьезных инцидентов, связанных с ОрВД, в 2011г не было .

Абсолютное и относительное количество авиационных событий в 2011г ниже, чем в 2006-2010гг. При этом сохраняется тенденция к снижению относительного количества инцидентов, что указывает на рост уровня безопасности полетов при ОрВД .

Целевой показатель безопасности полетов, установленный в Федеральной целевой программе «Модернизация Единой системы организации воздушного движения Российской Федерации (2009 – 2015 годы)» (далее ФЦП) на 2011г - налет ВС на 1 инцидент не менее чем 104 000час, составил по факту более чем 147 395час, что выше целевого показателя более чем на 40% .

3. Наибольшее количество - 6 инцидентов ( 37% от всего количества инцидентов) зафиксировано в филиале МЦ АУВД. Налет на один инцидент здесь хуже целевого показателя ФЦП на ~ 22%. Однако этот налет более чем в 2,5 раза выше, чем налет на один инцидент в предыдущем году. При этом в наиболее проблемном подразделении МЦ АУВД – в АДЦ МЦ АУВД зафиксировано только два инцидента, тогда как в 2010г здесь было зафиксировано 11 инцидентов .

Четыре инцидента произошли в филиале «Аэронавигация Юга. Налет на один инцидент здесь хуже целевого показателя ФЦП почти на 50%. Два инцидента произошли в филиале «Аэронавигация Северо-Запада», по одному инциденту - в филиалах «Аэронавигация Урала», «Аэронавигация Центральной Сибири», «Аэронавигация Западной Сибири» и «Аэронавигация Восточной Сибири» .

4. Лучшие показатели по обеспечению безопасности в период 2007-2011гг имеют филиалы: «Аэронавигация Северо-Востока» и «Камчатаэронавигация», где авиационных

–  –  –

событий в последние пять лет не было; филиал «Аэронавигация Севера Сибири», где показатели безопасности выше среднего уровня предприятия почти в 6 раз; а также филиалы «Аэронавигация Север--Восточной Сибири», «Аэронавигация Центральной Волги» и «Аэронавигация Урала» где показатели выше среднего уровня предприятия более чем в 2 раза .

5. Все зафиксированные инциденты были обусловлены нарушениями и недостатками в работе диспетчерского персонала Предприятия. Причины инцидентов, как установлено комиссиями по расследованию, были связаны с нарушениями технологии выполнения работ диспетчерским составом. Эти нарушения были обусловлены в основном субъективными факторами такими как, ошибки и неправильная концентрация внимания, низкая технологическая дисциплина, небрежность и невнимательность, а также недостаточная профподготовка персонала .

6. Наибольшее влияние на показатели безопасности в 2011г оказали инциденты, связанные с нарушениями интервалов эшелонирования ВС. Эти инциденты составили 14 из 16 зафиксированных инцидентов. Анализ показывает, что абсолютное и относительное количество таких инцидентов растет, а причины этого роста связаны, в первую очередь, ростом ИВД. Это, учитывая ожидаемый рост ИВД, создает угрозу снижения уровня безопасности .

7. Более 80% инцидентов, связанных с эшелонированием ВС, были обусловлены 2-я основными причинами: отсутствием расчета интервалов и вертикальных скоростей ВС при пересечении занятого эшелона; и неправильной оценкой и прогнозом воздушной обстановки .

Профилактике этих причин следует уделить первостепенное внимание. При этом необходимо применять «предупредительный подход» к обеспечению безопасности. Этот подход состоит в своевременном выявлении нарушений, способных стать причинами авиационных событий в будущем и в упреждающей профилактике этих нарушений еще до того как они приведут к авиационным событиям. Такой подход должен быть основным, при этом профилактика, причин авиационных событий по рекомендациям комиссий выполняется наряду с предупредительной профилактикой .

8. Для своевременного выявления нарушений необходимо организовать постоянный контроль процессов ОрВД. Этот контроль не должен быть разовой и добровольной акцией, он должен выполняться постоянно в рамках организованного производственного процесса. Для этого обязанности по выполнению такого контроля должны быть вписаны в должностные инструкции соответствующего персонала ОВД. Выявление нарушений при этом должно Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 18/89 производиться как при непосредственном контроле работы диспетчерского состава и при анализах СОК. В соответствии с [1,2], все выявленные нарушения должны документироваться и профилактироваться. При этом качество предупредительного выявления нарушений и эффективность профилактики должны контролироваться отделами инспектирования филиалов .

–  –  –

1. «Регламент работы с информационной базой данных по безопасности полетов при ОрВД» (первая очередь), утвержденный генеральным директором предприятия 05.03.2008г .

2. «Регламент и технология работы с информационной базой данных по нарушениям при ОрВД» (вторая очередь БД БП), утвержденный приказом по предприятию 22.10.2009г №300

–  –  –

1. 24.01.2011. Нарушение интервалов вертикального эшелонирования при УВД ВС А-320, выполнявшим рейс ТАП592 по маршруту Лиссабон-Домодедово, принадлежность Португалия и ВС Б-767, выполнявшим рейс БЛЬ834 по маршруту Пхукет (Таиланд) - Копенгаген, принадлежность Швеция в зоне ответственности РДЦ МЦ АУВД .

В 13.54.00 (здесь и далее по тексту время UTC) РП РДЦ передал сообщение о закрытии аэропорта Домодедово для ВС иностранных авиакомпаний. Причиной закрытия аэропорта Домодедово явился террористический акт. Информация уточнялась и обсуждалась между диспетчерами РУ, ПК и старшим диспетчером с целью информирования экипажей ВС .

В это время на связи у диспетчеров находилось 10 ВС .

В 13.57.35 диспетчер РУ передал экипажам ВС рейсов СБИ160, АЫА603, ТАП592 и ИБЕ3810 информацию о том, что таможенная служба аэропорта Домодедово не работает .

С 13.47.14 на УВД сектора находилось ВС А-320 выполнявшее рейс в Домодедово и следовавшее на эшелоне 11100м на ПОД РАЛОТ. В 13.59.47 диспетчер РУ запросил у экипажа этого ВС его запасной аэродром, на что экипаж ВС ответил, что запасной аэродром Варшава .

В 14.05.12 в зону ответственности сектора на эшелоне 10600м вошло ВС Б-767. Из-за загруженности эфира экипаж ВС. не выходил на связь с диспетчером РУ около 2 мин и 30 сек .

Однако, диспетчер РУ, в нарушение технологии работы осуществил радиолокационный прием его формуляра сопровождения .

В 14.06.38 экипаж ВС А-320 запросил информацию о времени открытия а/п Домодедово, на что диспетчер РУ ответил, что «какой - либо информации сейчас нет» и, в свою очередь, запросил у экипажа ВС решение по продолжению полета. Экипаж ВС А-320 сообщил о решении следовать на а/д Шереметьево и запросил разрешение начать снижение .

В 14.06.57 диспетчер РУ, выдал ошибочное указание экипажу ВС А-320 снижаться до эшелона 8600, которое экипаж принял и подтвердил .

Комментарий: Эшелон 8600м для ВС А-320 являлся встречным .

Из выписки фоновой записи определено, что диспетчер ПК заметил ошибку и подсказал: «На 8100», что указывает на участие диспетчера ПК в принятии решения на изменение эшелона ВС А-320. Однако, в объяснительной записке диспетчер ПК указал, что Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 20/89 «команду на снижение ТАП592 не слышал, т.к. был занят согласованием с подходом 3 и ассистентом К1». Данное противоречие отражает недостаточный уровень контроля воздушной обстановки со стороны диспетчера ПК .

После подсказки диспетчера ПК диспетчер РУ выдал экипажу ВС А-320 исправленное указание - снижаться до эшелона 8100м, которое экипаж ВС принял, подтвердил и, через 25 сек, приступил к снижению .

Комментарий: Воздушная обстановка на данный момент времени (14.07.10) была следующая: ВС следовали на встречных курсах, ВС А-320 на эшелоне 11100м, ВС Б-767 на эшелоне 10600м Продольный интервал между ВС составлял около 44км .

Согласно объяснительной записке, расстояние между ВС диспетчер РУ считал равным 90км. На этом расстоянии от ВС А-320 действительно находилось ВС выполнявшее рейс ДЛХ 2995 на эшелоне 7800м. Это подтверждает, что диспетчер РУ, в условиях интенсивного ведения радиосвязи, не осуществлял должный контроль воздушной обстановки по ИВО-С .

При выдаче экипажу ВС А-320 указания на снижение до эшелона 8100м диспетчер РУ, в нарушение Технологии работы не проанализировал воздушную обстановку, не определил потенциально-конфликтную ситуацию, не сообщил интервал между ВС А-320 и Бдиспетчеру ПК, не выдал указание на расчет безопасного интервала, обеспечивающего пересечение встречного занятого эшелона и расхождение ВС на соответствующих интервалах эшелонирования .

Диспетчер ПК, имея информацию на стрипах и Т'ЗИ о ВС Б-767 на эшелоне 10600м в районе ОПРС Захаровка, не получив доклада экипажа о входе в зону ответственности, не уточнил его местонахождение. При выдаче экипажу ВС А-320 указания на снижение, устранился от анализа воздушной обстановки для ведения взаимодействия. В нарушение Технологии работы, не предупредил диспетчера РУ о наличии ВС на пересекаемом при снижении эшелоне, не определил требуемое минимальное расстояние между ВС, вертикальную скорость снижения для выполнения маневра и интервал между ВС в момент пересечения занятого эшелона, не определил возможность выполнения маневра и не передал эти данные диспетчеру РУ .

В 14.07.44 на удалении 40км от ОПРС Захаровка экипаж ВС Б-767 вышел на связь с диспетчером РУ и доложил о следовании на эшелоне 10600м, на что получил указание диспетчера сохранять эшелон 10600м, которое принял и подтвердил .

–  –  –

Комментарий: В этот момент расстояние между ВС А-320 и Б-767 было около 25км. Экипаж ВС А-320 приступил к снижению, и высота в формуляре ВС составляла 11000м .

Диспетчер РУ в нарушение требований Технологии работы не оценил взаимное расположение ВС А-320 и Б-767 и не принял решения на запрет пересечения занятого эшелона. Диспетчер ПК доклада о входе в зону ВС Б-767 не слышал, т.к. занимался согласованием. Взаимодействие диспетчеров РУ и ПК по данному вопросу отсутствовало .

По данным видеозаписи диспетчеры РУ и ПК находились на своих рабочих местах, в головных гарнитурах, на посторонние дела не отвлекались, занимались непосредственным ОВД. Старший диспетчер находился рядом, за спинами диспетчеров, с 14.01 до 14.11 - рядом с диспетчером РУ, от ОВД диспетчеров не отвлекал. В период времени с 14.01 до 14.11 на секторе, рядом с диспетчером ПК, находился еще один диспетчер, который готовился к приему дежурства и в процесс ОВД не вмешивался .

В 14.08.00 по данным распечатки АС УВД «Теркас» между ВС А-320 и ВС Б-767 произошло «мягкое срабатывание СПОС» - «кресты со скобками», при этом, как следует из объяснительных диспетчеров РУ, ПК и старшего диспетчера, сигнализации срабатывания СПОС на ИВО-С диспетчера РУ не было .

Комментарий: Воздушная обстановка в данный момент была следующая: ВС А-320 и ВС Б-767 следовали на встречных курсах, ВС А-320 снижалось и заняло высоту 10910м, ВС Б-767 следовало на заданном эшелоне, выдерживая высоту 10610м, продольный интервал между ВС составлял около 21км, разница по высоте около 300м при установленном минимальном интервале вертикального эшелонирования 500м .

Осуществляя ОВД другими ВС, диспетчеры РУ и ПК не предприняли никаких действий по прекращению развития конфликтной ситуации между ВС А-320 и ВС Б-767, которые, следуя строго на встречных курсах почти по одной линии пути с вертикальным интервалом около 300м, продолжали сближаться и, в 14.08.10, продольный интервал между ними составлял около 16км .

В 14.08.20, экипаж ВС А-320 прекратил снижение и перешел в набор, заняв высоту 11030м, а затем, после расхождения ВС, вновь приступил к снижению .

О выполнении набора высоты экипаж ВС А-320 сообщил в 14.08.41, передав диспетчеру: «Прошу эшелон, на который снижается борт на 1000... э... на 100м ниже. И мы должны набирать из-за этого борта, он пересекает около 100м ниже».

Диспетчер РЛУ ответил:

–  –  –

«ТАП592, сейчас борт позади вас и снижайтесь до 8100м Нет никакого борта выше... впереди вас» .

Комментарий: Экипаж ВС А-320 осуществил доклад диспетчеру РУ после выполнения маневра по набору высоты, практически при расхождении ВС, что может быть объяснено срабатыванием БСПС. Доклада о срабатывании БСПС от экипажей ВС А-320 и Б-767 не поступало .

Из анализа фоновой записи следует, что диспетчер РУ не наблюдал по ИВО-С снижения и последующего набора высоты ВС А-320, которое продолжалось в течении 1мин .

10сек., и полагал, что экипаж ВС А-320 только сейчас, при расхождении с ВС Б-767, приступает к снижению, что косвенно подтверждает отсутствие срабатывания СПОС на ИВОС .

ВС разошлись в 14.08.50, ВС А-320 пересекало высоту 11000м, ВС Б-767 следовало на высоте 10610м, вертикальный интервал между ВС составлял около 390м .

Тогда экипаж ВС А-320, в 14.09.19, повторно передал диспетчеру информацию: «Это 767 (неразборчиво)... самолет, ТАП592. Борт был на встречном направлении от нас, около 200 ниже нас». После этого, в 14.09.44, диспетчер РУ передал экипажу ВС А-320 информацию: «ТАП592, нет... ближайший борт есть... был 10600м позади вас, приблизительно 600м. Приблизительно 1 минуту назад. Нет других бортов...» .

Данный радиообмен также свидетельствует о том, что диспетчеры РУ и ПК сектора К1К2С не вели должный контроль за полетом ВС А-320 и ВС Б-767, вплоть до их расхождения .

В дальнейшем полет проходил без особенностей .

В заключении комиссия указала, что нарушение установленных интервалов вертикального эшелонирования, произошло в сочетании следующих факторов:

- нарушение диспетчером РУ Технологии работы в части анализа воздушной обстановки, определения с помощью ИВО-С интервала между ВС А-320 и Б-767, сообщения его диспетчеру ПК и выдачи ему указания на расчет безопасного интервала;

- нарушение диспетчером ПК Технологии работы, в части оценки воздушной обстановки, предупреждения диспетчера РУ о наличии ВС на пересекаемом при снижении эшелоне, определения требуемого минимального расстояния между ВС, вертикальной скорости снижения для выполнения маневра и интервала между ВС в момент пересечения занятого эшелона, определения возможности выполнения маневра и передачи этих данных диспетчеру РУ;

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 23/89

- нарушение диспетчерами РУ и ПК Технологии работы, в части принятия согласованного решения на запрет пересечения занятого эшелона без необходимого интервала продольного эшелонирования;

- отсутствие действий со стороны диспетчеров РУ и ПК по прекращению развития конфликтной ситуации;

- отсутствие срабатывания СПОС между ВС А-320 и Б-767 при сокращении интервала вертикального эшелонирования;

- отсутствие разведенных участков воздушных трасс для выполнения маневра набора и снижения ВС при полете по ВТ Р-11 .

В период времени с 13.31 до 14.11 на секторе К1К2С было обслужено 15 ВС .

2. 30.01.2011. Нарушение интервалов эшелонирования при уходе на второй круг ВС А-321, а/к «Air France», выполнявшим рейс АФР2244 по маршруту Париж Шереметьево с взлетевшим ВС А-320, а/к "TURKAIR", выполнявшим рейс ТХЫ416 по маршруту Шереметьево - Стамбул в районе аэродрома Шереметьево

На момент события аэродром Шереметьево работал с 2-х ВПП:

- ВПП 25 правая, работа в режиме взлет;

- ВПП 25 левая, работа в режиме взлет-посадка, что соответствовало Инструкции по производству полетов в районе аэродрома Шереметьево .

Комментарий: Нормативная пропускная способность аэродрома для режима работы с двух ВПП при заходе на посадку по РМС (неавтоматический режим) с контролем по ПРЛ, в соответствии с КПП а/д Шереметьево составляет 38 операций (взлетов и посадок) в час, при коэффициенте сцепления (Ксц), начиная с 0,5 и ниже, пропускная способность по ВПП снижается в 2 и более раза, за счет увеличения времени занятости ВПП прилетающими (вылетающими) ВС .

30.01.2011 с 15.56 до 16.56 было выполнено 36 операций (взлетов - 14 и посадок -22), при Ксц на ВПП 25 левая - 0.4, на ВПП 25 правая - 0,37. что говорит о значительном превышении установленной пропускной способности а/д Шереметьево .

С 18.10 до 19.10 выполнено 43 операции (взлетов - 20 и посадок -23), что превысило, рассчитанную для Ксц 0,5, пропускную способность а/д Шереметьево на 5 операций .

Комментарий: Постоянная работа диспетчеров Шереметьевского ЦОВД в условиях предельных и запредельных нагрузок, вызванных необходимостью выполнения заявленных главным оператором аэропорта объемов авиаперевозок, приводит к вынужденному и не вынужденному нарушению технологического процесса .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 24/89

К вынужденному нарушению технологического процесса относятся:

- разрешение посадки ВС, находящемуся в районе БПРМ, когда, выполнявшее посадку ВС, не отрулило на положенные 50 м от ВПП(характерно для аэродромов, не имеющих скоростных РД);

- при работе с 2-х ВПП в зависимом режиме разрешение взлета ВС до того, как севшее на вторую ВПП ВС закончило пробег .

Частая повторяемость данных нарушений приводит к привыканию к ним диспетчерского состава и применению данного подхода в условиях относительно невысокой интенсивности воздушного движения .

Не вынужденные нарушения технологического процесса (невнимательность, кратковременное понижение реакции при возникновении нестандартных ситуаций) происходят из-за невозможности выполнения руководящим составом Шереметьевского ЦОВД требований Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха работников, осуществляющих управление воздушным движением гражданской авиации РФ в части предоставления дополнительного специального перерыва продолжительностью 10мин после каждого часа УВД при интенсивности воздушного движения более допустимой .

В 15.57.28 экипаж ВС А-320 установил связь с диспетчером СДП и получил диспетчерское разрешение на занятие исполнительного старта ВПП 25 правая, которое он принял и подтвердил .

В 15.58.05 к диспетчеру «Шереметьево посадка» вышел на связь экипаж ВС А-321,, с докладом о захвате курсового маяка ВПП 25 левая и получил диспетчерское разрешение на продолжение захода. В 16.01.53 экипажу ВС А-321 была разрешена посадка (переговоры диспетчеров с экипажами ВС осуществлялись на английском языке) .

Комментарий: По данным распечатки схемы полета ВС А-321 с оборудования «МКи посадочного радиолокатора, полет ВС по маршруту, выдерживание схемы захода на посадку, снижение на предпосадочной прямой до момента касания ВПП проходил без отклонений .

В 16.02.53 диспетчер СДП, визуально наблюдая приземление ВС А-321 на ВПП 25 левая, разрешил взлет экипажу ВС А-320 с ВПП 25 правая и стал визуально наблюдать за его разбегом .

Комментарий: В нарушение Технологии работы диспетчер СДП не осуществил контроль за пробегом ВС А-321, который после приземления в течение 20сек двигался, практически, с постоянной скоростью, которая затем начала нарастать .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 25/89 Осуществляя УВД в режиме работы одного диспетчера на одной частоте, диспетчер СДП не осуществлял визуальный контроль за движением ВС, чем нарушил Технологию работы, в части необходимости осуществлять «... контроль за обстановкой на летной полосе по экрану РЛС ОЛП», что позволяет диспетчеру СДП контролировать динамику движения объектов на 2-х ВПП одновременно с использованием данных РЛС ОЛП .

В 16.03.04 экипаж ВС А-321 доложил об уходе на второй круг, но диспетчер СДП, наблюдающий за взлетом А-320 и ожидающий доклада от экипажа ВС А-321 об осуществлении посадки, не воспринял полученную информацию и автоматически произнес ранее подготовленную фразу о порядке освобождения ВПП .

В 16.03.09 экипаж ВС А-321 повторно доложил об уходе на второй круг. Только после этого диспетчер СДП понял, что стала развиваться конфликтная ситуация, т.е. ВС Ауже находилось в воздухе, а скорость разбега ВС А-320 исключала возможность прекращения взлета. О сложившейся обстановке диспетчер СДП немедленно информировал диспетчера сектора «Ш-К», который, после выхода экипажей ВС А-321 и ВС А-320 к нему на связь, методом векторения создал безопасные интервалы между ВС по высоте и направлению .

При условии отсутствия бесконфликтных схем ухода па второй круг произошло нарушение интервалов эшелонирования между ВС А-321 и взлетевшим ВС А-320 .

Докладов от экипажей ВС о срабатывании ТКАС не поступало, СПОС не срабатывала .

Как фактор, влияющий на качество УВД диспетчера СДП, следует отметить, что в

Технологии работы на него дополнительно возложено выполнение операций:

- по контролю за движением ВС и ТС на площади маневрирования аэродрома;

- по одновременному контролю за взлетами и посадками ВС на 2-х ВПП;

- по своевременной передаче информации о взлетах и посадках ВС через АС «Синхрон», а при ее неисправности передачи времени взлета (посадки) и номера (позывного) ВС в УСИ;

- по ведению журнала «Учета времени взлета и посадки ВС»;

- по осуществлению контроля за обстановкой на летных полосах по экрану РЛС ОЛП .

Одновременное выполнение всех этих функций осложняет своевременное визуальное обнаружение неисправности на ВС и скоплений птиц, угрожающих безопасности полетов.При этом функция по контролю за освобождением ВПП в Технологии работы не отражена .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 26/89 В заключение комиссия указала, что нарушение интервалов эшелонирования при уходе на второй круг ВС А-321 с взлетевшим ВС А-320 произошло в сочетании следующих факторов:

- нарушений диспетчером СДП Технологии работы в части наблюдения за приземляющимся (взлетающими) ВС по экрану РЛС ОЛП .

- отсутствия схем бесконфликтного ухода на 2-й круг;

- работы диспетчера СДП в условиях превышающей нормативы интенсивности воздушного движения;

- большого объема технологических операций, возложенных на диспетчера СДП при осуществлении контроля летного поля, как визуально, так и с использованием РЛС ОЛП;

3. 14.02.2011. Опасное сближение между ВС А-320, рег. VQ-BAZ, выполнявшим рейс АФЛ747 по маршруту Шереметьево – Иркутск и ВС CRJ-200 рег. VQ-BFI выполнявшим рейс РГ820Т по маршруту Красноярск – Екатеринбург в зоне ответственности Красноярского РЦ ЕС ОрВД В 01.30 экипаж ВС CRJ-200 доложил диспетчеру ДПР о наличии прогноза, готовности самолета, принятии решения на вылет, эшелон полета 10600, запасные аэродромы Челябинск и Уфа. В 02.01 ВС СRJ-200 произвело взлет с аэропорта Красноярск (Емельяново). Перед взлетом диспетчер СДП задал экипажу условия выхода: «Руслайн 820Т после взлета рассчитывайте схему выхода Мебал 2 Эко набирать 5700 пересечение 2100 доложить Подходу 127,7 СКВОК 5331, взлет разрешаю». В 02.04 экипаж доложил диспетчеру ДПП пересечение 1800, набор 5700 по схеме Мебал 2 Эко. Диспетчер разрешил набор 7200, пересечение 5700 доложить Контролю, информировал о контроле «по вторичному» .

В 01.30-02.00 персонал УВД смены №2 Красноярского Центра ОВД проходил предсменный медицинский осмотр, в 02.00-02.15 РПР провел инструктаж смены, распределил персонал по секторам РЦ в соответствии с полученными допусками .

В 02.04.33 экипаж ВС CRJ-200 вышел на связь с ДПП Красноярского центра ОВД и доложил «Красноярск – подход 820Т 1800 пересекаю набираю 5700». Диспетчер разрешил экипажу ВС CRJ-200 набор эшелона 7200, при пересечении 5700 с докладом контролю 133,3 (сектор-2). В 02.04.55 экипаж ВС CRJ-200 выдал квитанцию диспетчеру ДПП «набираю 7200, 5700 доложу 133,3, Руслайн 820Т» .

В 02.08. на связь с диспетчером РЦ вышел экипаж ВС Россия 573, следующий в район аэродрома Красноярск (Емельяново) на эшелоне 11100 и доложил о входе в зону. Диспетчер подтвердил контроль «по вторичному» и для выдерживания интервалов эшелонирования с Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 27/89 вылетающим ВС CRJ-200 задал условия «курс Кедур и следуйте 11100 до расчетного» .

Экипаж ВС Россия 573 условия подтвердил .

В 02.10 экипаж ВС CRJ-200 доложил диспетчеру РЦ о пересечении 5700, наборе эшелона 7200, подписанном эшелоне 10600 и расчетное ПОД КЕЛОК в 32 минуты. Диспетчер сообщил экипажу о контроле «по вторичному», разрешил набор 10600 с курсом на ПОД АПРУС, после ПОД АПРУС взять курс 290 для выдерживания интервалов эшелонирования прибывающим ВС Россия 573, сделал соответствующую отметку красным цветом на графике набора эшелона 10600. Экипаж подтвердил указание диспетчера о наборе 10600 и изменении курса после пролета ПОД АПРУС. Диспетчер в нарушение. ТРД РЦ заданный эшелон полета 10600 в формуляр сопровождения ВС не ввел. В формуляре остались планируемый эшелон полета 9600 и заданный эшелон полета 7200, введенный диспетчером .

В 02.15 на связь с диспетчером РЦ вышел диспетчер РЦ-3 Новосибирска и сообщил о планируемом входе в зону Красноярска над ПОД УТИМА в 20 минут ВС КАЛ908 на 11100 и в 22 минуты над ПОД КЕЛОК ВС А-320 на 10100 .

В 02.16 диспетчер РЦ запросил у экипажа ВС CRJ-200 расчетное время ПОД КЕЛОК, на что экипаж ответил: «Курс Келок в 33 минуты, Руслайн 820Т» .

В. 02.16 в зал Красноярского РЦ ЕС ОрВД прибыла смена №2. В 02.17 дежурство на диспетчерском пункте РЦ принял диспетчер смены №2 .

Согласно объяснительной записке диспетчера сдающей смены информация о наборе эшелона 10600 ВС CRJ-200 следующим на ПОД КЕЛОК была передана принимающему диспетчеру в устной форме. При просмотре фоновой записи зала РЦ видно, что при сдаче дежурства сдающий диспетчер объясняет принимающему воздушную обстановку, сопровождая речь манипуляцией рук поочередно в сторону графика движения ВС и монитора .

После сдачи дежурства он. еще раз подошел принимающему диспетчеру и повторил манипуляции. По фоновой аудиозаписи диалог между диспетчерами не прослушивается .

Средствами объективного контроля, факта доведения информации. касающейся набора эшелона 10600 рейсом CRJ-200 принимающему диспетчеру не зафиксировано .

При сдачи дежурства в формуляре сопровождения ВС CRJ-200 зафиксированы, заданный эшелон 7200 и планируемый эшелон 9600. Попыток установить заданный эшелон полета 10600 в формуляре сопровождения ВС CRJ-200 сдающим и принимающим смену диспетчерами не зафиксировано .

В момент передачи дежурства и до события на связи у диспетчера РЦ было 4 ВС, на момент события – 6, из них на воздушной трассе А310, где произошло событие – 2 .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 28/89 В 02.19.36, на мониторе диспетчера РЦ высветилась надпись ПКС между ВС А-320 и CRJ-200 с указанием конфликтного времени (отметки ВС изменили цвет на желтый) .

Расстояние между ВС составляло 170км, звуковой сигнализации предусмотренной при высвечивании ПКС не последовало из-за установки громкости динамика в минимальное положение. Диспетчер в нарушении схемы оповещения, предусмотренной ТРД РЦ, о появлении надписи ПКС на индикаторе и отсутствии сигнализации РП не доложил .

В 02.21 РП, приняв доклады от персонала УВД, оценив воздушную обстановку в зоне ответственности, покинул зал РЦ, с его слов вышел для доклада о принятии дежурства сменой №2, начальнику Красноярского РЦ ЕС ОрВД .

В 02.21.45 на связь с диспетчером РЦ вышел экипаж ВС А-320, доложил КЕЛОК, эшелон 10100, расчетное время пролета ПОД ОГАНО в 40 минут. Диспетчер сообщил экипажу о контроле «по вторичному», разрешил следовать на 10100, ОГАНО доложить. Рейс CRJ-200 в это время находился в наборе, на высоте 9320м, расстояние между ВС составляло 120км. Диспетчер, при наличии ПКС, экипажи ВС об их местоположении и воздушной обстановке не информировал. Экипаж ВС CRJ-200 информацию от ВС следующего на встречном эшелоне не проанализировал, мер по пресечению конфликтной ситуации не предпринял .

В 02.23.28 ВС CRJ-200 пересек эшелон 9600 и продолжал дальнейший набор .

Расстояние между ВС по расчету составляло 81км. Диспетчер на пересечение эшелона 9600 ВС CRJ-200 не отреагировал .

В дальнейшем, до возникновения конфликтной ситуации, радиообмена между диспетчером РЦ и экипажами ВС CRJ-200 и А-320 не было.

По данным распечаток РЛИ взаимное местоположение ВС было следующим:

- в 02.24.55 индикация ПКС работает, Тпкс 00.36, высота CRJ-200 9840, расстояние между ВС 44,5км .

- в 02.25.34 срабатывание предупреждения о КС (появление в формуляре ВС признака конфликтной ситуации КС) вертикальный интервал между ВС 150м, расстояние 28,7км .

В 02.25.53 диспетчер вызвал экипаж CRJ-200, а после его ответа, в 02.25.58 запросил:

«Руслайн 820Т эшелон какой набираете?», вертикальный интервал между ВС составлял 90м, расстояние 17км. После ответа экипажа «Набираем 10600» диспетчер выдал команду:

«Руслайн 820Т влево курс 30». После запроса экипажа повторить, в 02.26.14 выдал команду:

«Руслайн 820Т 30 влево», вертикальный интервал между ВС составлял 90м, расстояние 12,6км .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 29/89 В 02.25.30 к рабочему месту диспетчера РЦ подошел старший диспетчер, но оказания помощи диспетчеру РЦ средствами объективного контроля не зафиксировано .

В 02.26.18 экипаж ВС А-320 доложил о выполнении команды ТКАС по набору высоты:

«Аэрофлот 747 resolution climb». В 02.26.22 диспетчер выдал команду: «Аэрофлот 747 вам влево 30 градусов», экипаж А-320 в 02.26.27 ответил: «Не могу, резолюшн, набираю высоту», и, через 7сек, в 02.26.34 экипаж CRJ-200 сообщил: «Руслайн 820Т визуально расходимся правыми» .

В 02.26.36 вертикальный интервал между ВС был 90м, продольный интервал 3км .

По данным объективного контроля в момент расхождения ВС вертикальный интервал составлял 330м, боковой интервал 1800м .

После расхождения рейс А-320 занял эшелон 10100, запросил информацию о конфликтующем ВС и уточнил действия диспетчера .

Рейс CRJ-200 в 02.31 доложил о занятии эшелона 10600. В 02.32 доложил о пролете ПОД КЕЛОК и был переведен на связь с диспетчером Новосибирского РЦ. Доклада о срабатывании ТКАС от экипажа CRJ-200 не поступило. По представленной АК «РусЛайн»

информации система ТКАС ВС CRJ-200 была в отказе .

В 02.27 в зал РЦ зашел РП, дальнейшие его действия соответствовали должностной инструкции. В 02.32 диспетчер РЦ от управления воздушным движением был отстранен .

В период предшествующий к рассматриваемому событию, воздушная обстановка в зоне ответственности Красноярского Центра ОВД была простая, движение воздушных судов не превышало нормативных нагрузок .

В заключение комиссия указала, что причиной опасного сближения явилось несоблюдение диспетчером Красноярского РЦ установленных минимальных интервалов вертикального и продольного эшелонирования и нарушение порядка изменения высоты, с пересечением встречного эшелона установленного ТРД .

4. 14.03.2011. Нарушение интервалов вертикального и бокового эшелонирования при ОВД ВС Б-735, per. ЖЩББН, выполнявшим рейс ТАК367 по маршруту Домодедово – Казань и ВС А-319, per. ЖЩББА, выполнявшим рейс АФЛ817 по маршруту Шереметьево – Омск в зоне ответственности РДЦ МЦ АУВД В 20.06.20 экипаж ВС Як-42 выполнявший рейс ТАК361 вышел на связь с диспетчерами, доложил о пролете ОПРС Черусти в наборе эшелона 6300м и готовности следовать на ОПРС Чернуха. Диспетчер РУ выдал экипажу указание следовать с курсом на ОПРС Чернуха и, до команды, сохранять эшелон 6300м. Экипаж ВС указание принял и Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 30/89 подтвердил. В 20.09.20 диспетчер РУ выдал указание экипажу рейса ТКА361 набирать эшелон 6900м, которое экипаж принял и подтвердил .

В 20.09.59 на связь с диспетчерами вышел экипаж рейса АФЛ817 и доложил о подходе к ОПРС Черусти на эшелоне 6900м и следовании на ОПРС Чернуха. Диспетчер РУ выдал экипажу указание следовать с курсом на ОПРС Чернуха и до команды сохранять эшелон 6900м. Экипаж ВС указание принял и подтвердил. Затем диспетчер РУ уточнил у экипажа ВС заданный эшелон, на что экипаж сообщил, что заданный эшелон 10100м .

В 20.10.55 на связь с диспетчерами вышел экипаж рейса ТАК367, доложил, что подходит к ОПРС Черусти на эшелоне 6300м, запросил курс на ОПРС Чернуха и сообщил заданный эшелон 9100м .

Сразу после этого доклада, в 20.11.05, диспетчер ПК ответил на вызов диспетчера сектора «Москва-подход 8» и в течение следующих 24 секунд был занят вопросами согласования .

Диспетчер РУ выдал экипажу ВС рейса ТАК367 указание следовать на эшелоне 6300м на ОПРС Чернуха. Экипаж указание принял и подтвердил .

В 20.11.14, экипаж рейса TAK36I доложил о занятии эшелона 6900м. Диспетчер РУ выдал указание: «ТАК 367 набирайте 7500». Экипаж указание принял и подтвердил: «7500 набираем, ТАК 367» .

В этот момент на ОВД в секторе находилось семь ВС. ВС рейса ТАК367 следовало на эшелоне 6300м в районе ОПРС Черусти. Слева и впереди, на расстоянии около 7км, находилось ВС рейса АФЛ817, следовавшее на эшелоне 6900м. ВС рейса ТАК361 следовало впереди, на расстоянии около 55км .

Комментарий: Доклад экипажа ВС рейса ТАК361 прозвучал сразу после сеанса радиосвязи диспетчера РУ с экипажем ВС созвучного рейса ТАК367. Диспетчер РУ, полагая, что дает указание экипажу ВС рейса ТАК361, ошибочно назвал позывной рейса ТАК367 и выдал ему указание на набор .

Экипаж ВС рейса ТАК367 отступил от установленного порядка вызова и ответа на вызов, предусмотренного ФАП «Осуществление радиосвязи в воздушном пространстве РФ»

(далее - ФАП радиосвязи), сообщив позывной в конце фразы, что могло оказать влияние на контроль подтверждения диспетчером РУ .

Экипаж ВС рейса ТАК361 доложив о занятии эшелона 6900м и не получив подтверждение далее на связь не выходил, не выполнив требования ФАП радиосвязи в части

–  –  –

получения от органа ОВД подтверждения доклада о занятии заданного эшелона и устанавливающие обязанность сообщать о занятии эшелона (высоты) .

Диспетчер РУ был обязан проконтролировать ответ экипажа ВС и убедиться, что указание получено тем экипажем ВС, которому адресовано. Диспетчер РУ нарушил ФАП радиосвязи, в части неисправления подтверждения указаний экипажем ВС рейса ТАК367, которые ему не планировались и невыдачи правильного указания .

Перед выдачей указания на изменение эшелона полета ВС диспетчер РУ, в нарушение Технологии работы не согласовал свои действия с диспетчером ПК .

Диспетчер ПK из-за проведения согласования не смог проконтролировать доклады экипажей ВС и команды диспетчера РУ. В 20.11.28 он завершил взаимодействие и сообщил диспетчеру РУ о проведенном согласовании .

В процессе набора высоты ВС рейса ТАК367 произошло сокращение интервалов бокового и вертикального эшелонирования с ВС рейса АФЛ817. В 20.12.00 произошло срабатывание СПОС. ВС рейса ТАК367 пересекало высоту 6710м в наборе эшелона 7500м .

ВС рейса АФЛ817 следовало на высоте 6890м. Вертикальный интервал между ВС составлял около 180м, боковой интервал около 6км .

В 20.12.19 диспетчер ПК обратил внимание диспетчера РУ на срабатывание СПОС .

В 20.12.26 диспетчер РУ запросил у экипажа ВС рейса ТАК367: «ТАК367 высота ваша какая»? Экипаж ВС ответил: «6600 пересекаем, 367» .

Комментарий: При возникновении конфликтной ситуации диспетчер РУ занялся выяснением текущей высоты ВС, информация о которой имелась у него на ИВО-С. Согласно Технологии работы диспетчер РУ обязан немедленно принять меры к устранению конфликта и проинформировать экипажи конфликтующих ВС о взаимном расположении .

В 20.12.31 диспетчер РУ, выдал указание: «Остановитесь 6600, ТАК367» и сразу добавил: «И курс вправо дайте, ТАК 367, курс вправо». Экипаж указания принял и подтвердил .

Комментарий: Диспетчер РУ, в нарушение Технологии работы и ФАП «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации РФ» не выдал экипажу ВС рейса ТАК367 конкретный курс, который позволил бы воздушному судну выдерживать необходимую линию пути и не проинформировал его о цели отворота .

В этот момент ВС рейса ТАК367 пересекло высоту 6770м и диспетчер РУ повторно запросил у экипажа высоту полета, на что экипаж ВС ответил, что «перебрали» и занимают 6600м .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 32/89 Комментарий: Слово «перебрали» утвердило диспетчеров РУ и ПК во мнении, что экипаж приступил к набору высоты без команды диспетчера .

ВС рейса ТАК367 продолжало набор до высоты 6860м, после этого, экипаж ВС приступил к снижению с отворотом вправо .

В период времени с 20.12.51 до 20.13.42 диспетчер ПК трижды обращал внимание диспетчера РУ на то, что ВС рейса АФЛ817, с которым конфликтовало ВС рейса ТАК367. не осуществляет набор.

В результате этого диспетчер РУ, в 20.13.50, запросил у экипажа ВС:

«АФЛ817, вам была команда набирать 10100, вы набираете»? Экипаж ВС ответил: «Не было команды. 817, набираю 10100, сейчас приступил». Диспетчер РУ ответил, что понял .

Комментарий: Указания на набор эшелона 10100м экипажу ВС рейса АФЛ817 до этого не выдавалось, что указывает на ошибочное представление диспетчеров РУ и ПК о развитии воздушной обстановки .

Минимальный вертикальный интервал между ВС рейса ТАК367 и ВС рейса АФЛ817 составил около 30м, боковой интервал около 6км .

В 20.13.20 срабатывание СПОС прекратилось. Боковой интервал между ВС составлял около 10км, а вертикальный интервал около 120м. В 20.13.40 ВС рейса ТАК367 заняло эшелон 6600м. В дальнейшем полет ВС проходил без отклонений .

Докладов от экипажей о срабатывании БСПС не поступало .

В заключение комиссия указала, что нарушение минимальных интервалов вертикального и бокового эшелонирования, приведшее к срабатыванию СПОС в районе произошло из-за ошибочного указания диспетчера РУ на набор высоты экипажу ВС Б-735 вместо ВС Як-42.

Нарушение произошло в сочетании следующих факторов:

- невыполнение диспетчером РУ согласования своих действий с диспетчером ПК перед выдачей указания на изменение эшелона полета ВС

- неисправление диспетчером РУ подтверждения указаний экипажем ВС рейса ТАК367, которые ему не планировались и невыдача правильного указания Экипаж ВС рейса ТАК367 отступил от установленного порядка вызова и ответа на вызов, предусмотренного ФАП радиосвязи, сообщив позывной в конце фразы, а экипаж ВС рейса ТАК361 не выполнил требования этого ФАП в части получения от органа ОВД подтверждения доклада о занятии заданного эшелона, и в части обязанности сообщать о занятии эшелона (высоты) .

5. 16.03.2011 Нарушение интервалов продольного и вертикального эшелонирования при ОВД Б-747, per. BHOX, а/к «CATHAYPACIFIC AIRWAYS LTD», Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 33/89 выполнявшим рейс СРА251 (далее по тексту - ЦПА251) по маршруту Гонконг - Лондон и ВС А-330, per. B6123, а/к «CHINA EASTERN», выполнявшим рейс CES219 (далее по тексту - ЦЕС219) по маршруту Шанхай - Франкфурт-на-Майне в зоне ответственности Екатеринбургского РЦ ЕС ОрВД В 23.57.14 при пролете ПОД «ЛУНИР» на эшелоне 10600м на связь с диспетчером РЦ вышел экипаж ВС Б-777, рейса ААЛ293, позывной «American 293», код ВРЛ 0515. В соответствии с Технологией работы диспетчер дал команду сохранять эшелон 10600м и доложить пролет ПОД «НЕЛТИ» .

В период времени с 23.58.00 до 00.09.10 диспетчер осуществлял радиообмен с экипажами 6 воздушных судов, диспетчером была получена и передана информация о движении 3 рейсов .

В 00.09.10 при пролете ПОД «УНИСО» на эшелоне 10600м на связь с диспетчером вышел экипаж В-747- 400 рейса ЦПА251 с указанием расчетного времени выхода из района ответственности ПОД «БУКЕТ» в 00.36,. Диспетчер подтвердил прием информации с указанием доклада ПОД «БУКЕТ» .

В 00.10.09 при пролете ПОД «УНИСО» на эшелоне 11600м в район ответственности вошёл А-330-200 рейс ЦЕС219, экипаж сообщил расчетное время выхода ПОД «БУКЕТ» в

00.37. Диспетчер подтвердил прием информации .

Диспетчер спрогнозировал возникновение конфликтной ситуации между ВС ЦПА251 и ААЛ293 в точке пересечения воздушных трасс Р-22 и Г-108. Для создания вертикального интервала им было принято решение об изменении эшелона полёта ВС ААЛ293 .

В 00.10.54 диспетчер ошибочно запросил ЦПА251 о возможности занятия эшелона 11100м. В ответ экипаж запросил время на принятие решения. В период времени с 00.11.02 до 00.11.30 диспетчер осуществлял взаимодействие с экипажами других воздушных судов. В 00.11.30 экипаж ЦПА 251 дал диспетчеру подтверждение о возможности набора высоты 11100м. В 00.11.36 диспетчер дал указание экипажу о наборе этого эшелона .

В 00.11.42 после подтверждения экипажем о наборе эшелона 11100м, диспетчер проинформировал его о наличии пересекающего движения слева направо на эшелоне 10600м (рейс ААЛ293) .

Примечание: В нарушение Федеральных ФАП ИВП диспетчер применил эшелон 11100м .

–  –  –

На графике движения ВС диспетчер не сделал отметку о наборе ВС рейса ЦПА 251 эшелона 11100м, вместо этого, ошибочно, произвел отметку о наборе эшелона 11100м на линии движения рейса ААЛ293 .

В период времени с 00.12.11 до 00.12.28, диспетчер осуществлял взаимодействие с экипажами 2-х других ВС .

В 00.13.43 экипаж рейса ЦПА 251 доложил диспетчеру о занятии эшелона 11100м .

В 00.14.56 в район ответственности по воздушной трассе Р22 вошел В-747-400 рейс КАЛ908 с докладом пролета ПОД «БУКЕТ» на эшелоне 11100м и расчетного времени выхода из района ответственности ПОД «УНИСО» в 00.37 .

В период времени с 00.14.04 до 00.19.36 диспетчер осуществлял взаимодействие с экипажами 2 ВС и с диспетчером РЦ Ханты-Мансийск по передаче и приему информация о движении 8 рейсов .

В 00.18.16 СПОС КСА УВД «Альфа» выдала сигнал о потенциально-конфликтной ситуации между воздушными судами рейсов ЦПА 251 и КАЛ 908. В этот момент воздушные суда следовали на эшелоне 11100м на встречных курсах, расстояние между ВС составляло 130км .

Примечание: В нарушение Технологии работы о факте срабатывания сигнала ПКС диспетчер не доложил РП, экстренных мер по нормализации воздушной обстановки не предпринял. В нарушение ФАЛ радиосвязи диспетчер не проинформировал экипажи ВС о конфликтной ситуации .

В 00.19.24 на эшелоне 11100м рейс ЦПА251 прошёл пересечение воздушных трасс Р22 и Г-108. В 00.19.45 (через 21 секунду) на эшелоне 10600м рейс ААЛ293 прошёл это же пересечение ВТ .

В период времени с 00.19.36 до 00.23.22 диспетчер осуществлял взаимодействие с экипажами 2 воздушных судов, взаимодействовал с диспетчерами 2 РЦ по приему и передаче информации о 4 рейсах .

В 00.23.22 диспетчер определил конфликтную ситуацию между воздушными судами рейсов ЦПА251 и КАЛ908 и дал команду экипажу рейса ЦПА251 о немедленном снижении до эшелона 10600м. Расстояние между ВС в данный момент составляло 35км .

Примечание: В нарушение Типовой технологиям работы диспетчер не задал экипажу вертикальную скорость снижения для обеспечения вертикального интервала в момент расхождения .

–  –  –

В 00.23.33 СПОС КСА УВД «Альфа» выдала сигнал о конфликтной ситуации (КС) между воздушными судами ЦПА251 и КАЛ908. Расстояние между воздушными судами составляло 26,2км. Оба воздушных судна следовали по оси воздушной трассы Р22 на высоте 11090м. В 00,23.34 диспетчер дал повторную команду экипажу рейса ЦПА251 о немедленном снижении до эшелона 10600м .

Примечание: После первой команды диспетчера экипажу ЦПА251 о немедленном снижении высота на формуляре сопровождения КСА УВД «Альфа» не изменялась. Между первой и второй командой о снижении прошло 12 секунд .

В 00.23.38 экипаж ВС ЦПА251 доложил о начале снижения до эшелона 10600м .

В 00.23.42 по монитору КСА УВД «Альфа» расстояние между воздушными судами составляло 21,6 км .

В 00.23.57 экипаж рейса КАЛ908 доложил о выполнении резолюции ТКАС «набор высоты». В 00.24.02 диспетчер подтвердил экипажу КАЛ908 о приеме информации по срабатыванию ТКАС. В 00.24.10 экипаж ЦПА251 доложил о выполнении резолюции ТКАС «снижение». В 00.24.27 воздушные суда рейсов ЦПА251 и КАЛ908 разошлись по высоте с вертикальным интервалом 400м .

Примечание: По формулярам сопровождения высоты воздушных судов составили:

KAL 908 -11250м; СРА 251 -10850м .

В этот момент СПОС КСА УВД «Альфа» выдала сигнал конфликтной ситуации (КС) между ВС рейса КАЛ908, который находился на высоте 11250м и рейса ЦЕС219, который следовал на эшелоне 11600м .

Примечание: По формулярам сопровождения высоты воздушных судов составили:

KAL 908 -11250м; ЦЕС219 -11610м. Вертикальный интервал 360м. Расстояние между воздушными судами: 19 км .

В 00.24.33 экипаж рейса КАЛ908 доложил о расхождении с конфликтующим ВС ЦПА251 и выполнении снижения до заданного эшелона 11100м. Диспетчер подтвердил приём информации экипажа ВС. В 00.25.04 воздушные суда рейсов КАЛ908 и ЦЕС219 разошлись с вертикальным интервалом 360м .

В заключении комиссия указала, что причинами нарушения интервалов продольного и вертикального эшелонирования между ВС рейсов КАЛ908 и ЦПА251, ЦЕС219, явились нарушения диспетчером требований:

- ФАП ИВП, в части применения эшелона полёта 11100м, не предназначенного для направления полета ВС рейса ЦПА251;

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 36/89

- ФАП радиосвязи, в части неинформирования экипажей воздушных судов рейсов ЦПА251 и КАЛ908 о конфликтной ситуации;

- Типовых технологий работы диспетчеров, в части не выдачи экипажу значения вертикальной скорости снижения для обеспечения вертикального интервала в момент расхождения .

- ошибочное нанесение диспетчером на график движения отметки о наборе эшелона 11100м рейсу ААЛ293 вместо рейса ЦПА251;

- неудовлетворительная организация работы дежурной смены со стороны руководителя полётов, выразившаяся в недостаточном контроле за работой диспетчера .

6. 01.04.2011. Отказ канала авиационной подвижной электросвязи и громкоговорящей связи со смежными РЦ в Вологодском РЦ ЕС ОрВД при наличии ВС на управлении .

01 апреля 2011г. в 03ч. 35мин. на рабочем месте диспетчера районного центра «Совмещенный» произошел отказ канала авиационной подвижной электросвязи .

Отсутствовала связь с экипажами ВС и громкоговорящая связь со смежными РЦ. С пульта связи «Юг» по радиоканалу авиационной воздушной связи шло постоянное нажатие и работа передатчика в эфир (на экранах КСА УВД «Альфа» и на модуле индикации МИ «Платан»

наблюдался постоянный пеленг) .

Восстановление работоспособности канала авиационной электросвязи произошло в 04ч 05мин. только после перезагрузки всех БВС (блоков внешних связей) системы коммутации речевой связи (СКРС) «Камертон». Продолжительность отказа составила 30мин. Работа по управлению воздушным движением на период восстановления работоспособности канала была организована через смежные РЦ .

После поступления доклада от диспетчера РЦ сменный инженер службы ЭРТОС приступил к самостоятельному устранению неисправности. Сменный техник объекта КДП прибыл в помещение РЦ после сигнализации «Выключения ПС «Юг», «Юг-2» СКРС «Камертон». Перезапуск ПС «Юг», «Юг-2» не привел к восстановлению работоспособности радиоканала. Тогда сменным техником был произведен перезапуск БВС-1. Перезапуск БВС был произведен в нарушение Руководства по эксплуатации «Камертон - БВС»: время нажатия на кнопку «Выключение БВС» составило менее 5 сек., тогда как согласно Руководства по эксплуатации должно составлять более 5 сек. В 03 час. 39мин. Связь между смежными РЦ восстановлена по СКРС «Камертон». Поиск неисправности затруднялся отсутствием на СТКУ (Система технического контроля и управления) СКРС «Камертон» сигнала«Авария системы», Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 37/89 СТКУ СКРС «Камертон» выдавал сигнал «Нормальная работа системы». По команде руководителя полётов была произведена проверка работоспособности СКРС «Камертон» на рабочем месте диспетчерского пункта РЦ «Север». На этом радиоканале основной и резервный передатчики управлялись (пеленг наблюдался), однако экипажи ВС диспетчера не слышали. Отсутствовала модуляция несущей частоты. Проверка работоспособности системы была произведена не в полном объеме. На ПС «Север» не была произведена настройка уровня микрофона, не проверялась работа от гарнитуры. Не проверялась работоспособность каналов связи с ПС «Север-2» .

После консультации по телефону с ведущим инженером объекта КДП работоспособность СКРС «Камертон» восстановлена в 04 час. 05 мин. путем перезапуска всех БВС СКРС «Камертон» .

При организации работ по восстановлению канала связи ИТП была нарушена «Инструкции по резервированию радиотехнического оборудования и связи, каналов связи и источников электропитания объекта ПМРЦ - 1 + ЦКС»:

- не было произведено отключение основного радиопередатчика в режиме «передача»

после залипания тангенты (кнопки управлением радиопередатчика) - в результате не было перехода на резервный радиоканал и последующей нормальной работы;

- не произведены действия по выключении и включении контроллера КИ-1 БВС-1, радиопередатчик 132,9МГц был включен в режиме «передача» в течении 30мин;

- БВС-1 перезагрузился не полностью (перезагружен только один полукомплект БВС), в результате не было снято напряжение управления радиопередатчиком;

- при переводе диспетчера на ДП «Север» не проверены органы ПС «Север»

(микрофон, гарнитура);

- неоперативная работа ИТП по восстановлению работоспособности канала связи В 03.33 диспетчером Вологодского РЦ ЕС ОрВД был зафиксирован отказ ОВЧ-связи с воздушными судами и отказ связи со смежными диспетчерскими пунктами. В соответствии с регламентом работы Вологодского РЦ ГС ОрВД ОВД осуществлялось с рабочего места сектора «Юг» в режиме совмещения секторов «Север» и «Юг». (сектор «Совмещенный») .

Диспетчер Вологодского РЦ ЕС ОрВД пытался установить связь с экипажами ВС на рабочих частотах сектора «Юг» на основном и резервном комплектах СКРС «Камертон» .

Диспетчер доложил об отказе связи сменному инженеру службы ЭРТОС и РП. В момент события на УВД диспетчера Вологодского РЦ ЕС ОрВД находились два ВС: Рейс SMR 332, следовавший на эшелоне 11100м., рубеж выхода из района ответственности Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 38/89 Вологодского РЦ ЕС ОрВД в район ответственности Кировского РЦ ЕС ОрВД г.т. «АНДАТ», и рейс САО 1042. следовавший на эшелоне 10100м, рубеж выхода из района ответственности Вологодского РЦ ЕС ОрВД в район ответственности Кировского РЦ ЕС ОрВД г.т. «АТРИТ» .

По междугороднему телефону РП сообщил об отказе связи диспетчерам Кировского и Санкт-Петербургского РЦ ЕС ОрВД. В дальнейшем, вплоть до восстановления наземной и командной связи, информация о движении ВС через Вологодский РЦ между Вологодским и смежными РЦ осуществлялась по междугороднему телефону .

РП дал указание сменному инженеру службы ЭРТОС проверить работу основного и резервного комплекта СКРС «Камертон» на секторах «Север» и «Внетрассовый» в целях возможного перехода на работу сектора «Совмещенный» с пульта сектора «Север». При проверке основного комплекта СКРС «Камертон» выяснилось, что на рабочей частоте сектора «Север» экипажи ВС не слышат диспетчера, а диспетчер слышит экипажи ВС .

Учитывая, что локационная информация на мониторе КСА УВД «Альфа» показывала воздушную обстановку, а восстановление ОВЧ и наземной связи могло занять значительный период времени, РП получал и передавал смежным РЦ информацию о движении ВС, а так же передавал условия следования через район ответственности для экипажей ВС через смежные РЦ ЕС ОрВД. Так, экипажам ВС, выполняющим рейсы САО 1043 и ГСЦ 3305 на эшелоне 10600м по одному маршруту с интервалом 120км., через диспетчера Котласского РЦ ЕС ОрВД было передано разрешение па пролет Вологодского РЦ по запланированному маршруту и указание о переходе на связь с диспетчером Санкт-Петербургского при пролете рубежа приема передачи ОВД г.т. «АБЕДО» .

В 04.05 после восстановления командной связи на СКРС «Камертон» сектора «Юг»

ОВД осуществлялось в нормальном режиме .

Классификация отказа: отказ канала авиационной электросвязи через СКРС «Камертон» .

Влияние на управление воздушным движением: К УВД в районе ответственности Вологодского РЦ ЕС ОрВД были привлечены диспетчеры смежных РЦ ЕС ОрВД .

Вина ИТП: нет В заключение комиссия определила, что отказ средства произошел по причине сбоя микропрограммы интерфейсного контроллера КИ-1 БВС-1. Заключение о сбое сделано производителем оборудования .

В ходе расследования комиссией выявлены следующие недостатки:

–  –  –

1. Сменный инженер службы ЭРТОС в нарушение Должностной инструкции не принял меры по обеспечению бесперебойной работы объектов РТОП и электросвязи;

2. Сменный инженер службы ЭРТОС в нарушение Должностной инструкции вел не в полном объеме оперативный журнал сменного инженера службы ЭРТОС в части фиксации действий по организации работы ИТП ел. ЭРТОС по устранению неисправности СКРС;

3. Сменный техник объекта КДП в нарушение Должностной инструкции вел не в полном объеме оперативный журнал сменного инженера(техника) объекта ПМРЦ-1+ЦКС в части фиксации действий по устранению неисправности СКРС;

4. Отсутствует утвержденная актуальная схема построения и прохождения сигналов СКРС «Камертон» в Вологодском центре ОВД;

5. Система оперативного контроля СКРС «Камертон» в неполной мере отражает наличие неисправности элементов СКРС. Отсутствует звуковая сигнализация неисправности СКРС;

6. Длительное время восстановления работоспособности канала авиационной электросвязи свидетельствует о недостаточной подготовке ИТП в части тренировок по устранению возможных неисправностей .

По результатам расследования комиссия рекомендовала:

1.Обратиться в фирму - разработчик СКРС «Камертон» ООО «Децима» с целью проведения анализа неисправности, выдачи рекомендаций по действиям ИТП и недопущения подобных неисправностей в дальнейшей эксплуатации;

2. Обратиться в фирму - разработчик СКРС «Камертон» ООО «Децима» по совершенствованию системы оперативного контроля СКРС «Камертон» .

3. Ведущему инженеру КДП провести дополнительную техническую учебу и практические занятия с ИТП объекта КДП, разработать наглядную структурную схему построения и прохождения сигналов СКРС «Камертон» в Вологодском центре ОВД, в Инструкцию по резервированию радиотехнического оборудования и связи, каналов связи и источников электропитания объекта ПМРЦ - 1 + ЦКС внести пункт о возможности использования радиостанции на диспетчерском пункте «РЦ Внетрасс» в качестве резервной .

7. 11.04.2011. Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС А-320 АК «Авианова», выполняющего рейс ЖНЖ482 по маршруту Волгоград - Шереметьево и ВС Ан-26 государственной авиации, выполняющего полёт по маршруту Ростов-на-Дону – Энгельс в зоне ответственности РДЦ Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД

–  –  –

В 12.38.14 на связь с диспетчером РУ вышел экипаж ВС А-320, доложил о пролете ПОД Зиман на эшелоне 5100м и запросил дальнейший набор 9600м. Диспетчер разрешав экипажу дальнейший набор до эшелона 10600м.

Экипаж рейса ЖНЖ482 повторно информирует диспетчера РУ о подписанном эшелоне 9600м и подтверждает команду на набор высоты:

12.38.14 Экипаж А-320: «Ростов-Контроль», «Авианова 482», добрый день, Зиман 5100, дальнейший набор, 9600 подписано 12.38.22 Диспетчер: «Авианова 482», «Ростов-Контроль», добрый день, на Монаб набирайте 10600 .

12.38.28 Экипаж А-320: Набираем, подписан 9600, «Авианова 482» .

Комментарий: Диспетчер РУ, в нарушение Технологии работы не проинформировал экипаж ВС о воздушной обстановке на участке набора высоты. ВС государственной авиации Ан-26 следовало на эшелоне 5700м с ответчиком в режиме «УВД», что исключало возможность обнаружения данного ВС экипажем ВС А-320 на дисплее TCAS .

Примечание: Из материалов ОК, представленных АК «Авианова», следует: после получения и подтверждения команды на набор высоты КВС устанавливает задатчик высоты на FCI на Н заданную 9600м и самолёт увеличивает вертикальную скорость с 1429 f/min (~7м/ сек) при пересечении высоты 5100 метров до 4037 f/min (20 м/сек) .

В 12.38.38: (через 10 сек после подтверждения экипажем ВС А-320 о наборе 9600м) диспетчер РУ по рекомендации диспетчера ПК ограничивает набор высоты ВС А-320 до 5400м .

12.38.38: Диспетчер: «Авианова 482», я понял, пока набирайте 5400 .

12.38.43: Экипаж А-320: 5400 набираю, «Авианова 482» .

Примечание Из материалов ОК, представленных АК «Авианова» следует: в это время ЭВС А-320 с вертикальной скоростью 20 м/сек пересек высоту 5300-5350м. Командир ВС устанавливает на задатчике высоты эшелон 5400 и переводит ВС на снижение в режиме V/S (вертикального снижения). Но, за время выполнения установки высоты, ВС при большой инерции пересекает эшелон 5400 и достигает эшелона 5730м. Экипаж ВС, в нарушение ФАП радиосвязи, не информирует диспетчера РУ о невозможности занятия эшелона 5400м и фактическом занятии высоты 5730м .

В период с 12..39.04 - 12..39.19 диспетчер РУ проводил сеанс радиосвязи с ЭВС рейса Руслайн 132 .

–  –  –

В 12. 39. 24, находясь на высоте 5730м в кучевой облачности и переводя ВС на снижение с вертикальной скоростью снижения 2000 f/min (10 м/сек) второй пилот ЭВС А-320 запрашивает разрешение о дальнейшем наборе. Диспетчер РУ, видя, что ВС А-320 пересекло эшелон 5700м. в 12.39.27 разрешает дальнейший набор. Экипаж подтверждает набор 9600 метров с вертикальной не менее 12м/сек .

Примечание Из материалов ОК, представленных АК «Авианова» следует: в это время ВС находится в режиме снижения с вертикальной скоростью 1511 f/min (7,5 м/сек) .

Экипаж повторно устанавливав задатчик высоты на 9600м и опять переводит ВС в набор высоты, по ВС по инерции продолжаем снижаться и достигает высоты 5480м .

Диспетчер РУ, наблюдая что идет сближение с ВС Ан-26 на эшелоне 5700м в 12.39.52 дает команду экипажу ВС А-320 482 на отворот влево на 20°:

По данным расшифровки бортовых средств в 12.39.57 при отвороте влево на 20° ВС плавно переходит в набор и в конце доворота достигает вертикальной скорости набора 2213

f/min (11 м/сек) и высоты 5800м. В то же время диспетчер, наблюдая по локатору, что ВС Анаходится на высоте 5480м и в снижении с вертикальной 6 м/с в 12.40.07 дает команду:

12.40.07. Диспетчер: «Авианова 482», сохраняйте 5400 .

При этом экипаж, не имея информации о пересекающемся ВС Ан-26 и не наблюдая его на дисплее TCAS, не понимает действий диспетчера и в 12.40.10 докладывает:

12.40.10 Экипаж А-320: «5400, «Авианова», проскочили мы, 5600, «Авианова-482» .

Диспетчер РУ повторно, в 12.40.17 дает команду на сохранение заданной высоты 5400, на что экипаж ВС А-320 рекомендует диспетчеру определиться с высотами .

Примечание: Из материалов OK, представленных ЛК «Авианова»: в это время экипаж ВС опять устанавливает па датчике «Н» эшелон 5400 и опять переводит ВС на снижение с Vy = 1934 f/min (9 м/сек), но по инерции ВС опять достигает Н = 5800м и затем начинает снижаться до Н = 5400м .

Диспетчер РУ наблюдая дальнейшее сближение с конфликтующим воздушным судном в 12.40.36 дает команду:

12.40.36 Диспетчер; «Авианова 4Н2», влево возьмите 20° .

12.40.41 Экипаж А-320: «Авиапова-482, сию курс 270° .

Комментарий: В 12.41.35 сработала наземная СПОС (признак «КР»-индикация нарушения интервалов в формуляре сопровождения). По данным СОК ВС Ан-26 пересекло курс ВС А-320, разница по высоте составила 70м, расстояние 8,5км. Следует отметить, что данное событие происходило скоротечно .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 42/89 В 12.40.40 после высказывания взаимных претензий экипаж ВС А-320 занял эшелон

5400. Дальнейший полет проходит без отклонений и замечаний .

В заключение комиссия указала, что причинами авиационного инцидента являются:

- невыполнение диспетчером РУ требований Технологии работы в части информирования экипажа о воздушной обстановке на участке набора высоты и выдача диспетчером РУ противоречивых указаний об изменении высот .

- нарушение экипажем правил фразеологии. выразившееся в неинформировании диспетчера РУ о занятии и пересечении заданного эшелона, а также непринятия энергичных действий со стороны экипажа по сохранению назначенных диспетчером высот .

8. 02.06.2011. Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС А-319, принадлежность ОАО Авиакомпания «Сибирь», выполнявшим рейс СБИ55 по маршруту Домодедово -Екатеринбург и ВС А-319. принадлежность Австрия, выполнявшим рейс АУА602. по маршруту Домодедово - Вена в районе АДЦ МЦ АУВД .

В 12.02.53, после выхода на связь с диспетчером РЛУ, экипаж ВС А-319 получил указание занимать эшелон 2700м и следовать с курсом 2400, экипаж ВС указание принял и подтвердил. Переговоры диспетчера с экипажем ВС велись на английском языке .

В 12.04.50, после выхода на связь с диспетчером РЛУ экипаж ВС А-320 доложил, что он находится в наборе до эшелона 1800м.

Диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС А-320:

«АУА602. Москва подход, набирайте эшелон 2100м», на что экипаж ВС ответил: «Набираем 10100 АУА602. спасибо, сэр». Переговоры диспетчера с экипажем ВС велись на английском языке .

Комментарий: Ошибку экипажа ВС А-320 о занятии эшелона 10100м диспетчеры РЛУ и ПК не исправили. В период развития события на связи у диспетчера РЛУ находилось от 4 до 5 ВС .

В момент выдачи указания на занятие эшелона 2100м экипажу ВС А-320. диспетчер ПК согласовывал с диспетчером сектора «Домодедово-круг» очередность захода ВС па посадку, что не позволило ему прослушать радиообмен диспетчера РЛУ с экипажем ВС А По данным наземных средств объективного контроля ВС А-320 следовало в правом развороте на ОПРС Глотаево, на текущей высоте около 1310м. в наборе, а ВС А-319 следовало впереди ВС А-320 с курсом 2400, на текущей высоте около 2070м в наборе, расстояние между ВС составляло около 10км .

–  –  –

В 12.05.30 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС А-319 выполнить правый разворот на курс 3300 и продолжать набор до эшелона 3600м. Экипаж ВС А-319 указание принял и подтвердил .

В 12.06.00 сработала СПОС. По данным наземных СОК ВС А-319 следовало в развороте на курс 3300 на текущей высоте около 2620м. в наборе, а ВС А 320 следовало за ВС А-319 с курсом 2400, на текущей высоте около 2560м в наборе. В данный момент ВС следовали на попутных курсах с продольным интервалом около 6км .

В 12.06.04 ВС А-320 пересекло высоту 2650м. занятый ВС А-319. с продольным интервалом около 6км .

В 12.06.12 диспетчер РЛУ уточнил у экипажа ВС А-320: «АУА602, доложить эшелон», на что экипаж ВС ответил: «Мы подходим к 3100м» .

В 12.06.24 диспетчер РЛУ проинформировал экипаж ВС А-320: «АУА602, борт слева направо и набирает эшелон 3600м. Вам было разрешено набирать эшелон 2100м и сохранять из-за пересекающего борта». Экипаж ВС А-320 ответил: «АУА602. вы разрешили нам 10100м, и была потеря подтверждения 10100м. тем не менее, мы борт наблюдаем» .

Комментарий: На данный момент времени, по данным наземных СОК. ВС А-319 следовало с курсом 3300 на текущей высоте около 2770м. в наборе, а ВС А 320 следовало за ВС А-319 с курсом 2400, на текущей высоте около 3170м в наборе, вертикальный интервал составлял 340м, расстояние между ВС составляло около 4км, воздушная обстановка нормализовалась и срабатывание СПОС прекратилось .

В последующем диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС А-319 следовать с курсом 3300 и занимать эшелон 3600м. а экипажу ВС А-320-занимать эшелон 3900м и работать с диспетчером сектора «Москва-подход 3». оба экипажа ВС указание приняли и подтвердили .

В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей .

В заключение комиссия указала, что нарушение интервала продольного эшелонирования произошло по причине ошибочного принятия экипажем ВС А-320 указания диспетчера РЛУ занимать эшелон 2100м как указание на занятие эшелона 10100м .

Диспетчеры РЛУ и ПК ошибку экипажа ВС не исправили, чем не выполнили ФАП радиосвязи 9. 20.06.2011. Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС Як-42 ОАО «Авиалинии Кубани», выполнявшим рейс КИЛ672 по маршруту Санкт-Петербург Адлер и ВС Як-42 ОАО «Авиалинии Кубани», выполнявшим рейс КИЛ9206 по маршруту Ростов-на-Дону - Внуково, произошедшего г. в зоне ответственности РДЦ Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 44/89 В 15.03.36 на связь с диспетчером РУ объединённого сектора Р-1/Р-4 вышел экипаж ВС Як-42 и доложил о пролете ПОД Самбек на 5400м. Диспетчер подтверждает экипажу пролет ПОД Самбек и даёт команду о наборе эшелона 8600м .

Эк. КИЛ9206: Ростов-Контроль, Кубань 9206, день добрый, Самбек прошёл на 5400, КАНОН доложу .

Д: Кубань 9206, Ростов-Контроль, добрый день, Самбек подтверждаю, продолжайте набор 8600 .

Эк. КИЛ9206: Кубань 9206, набираю 8600 .

Комментарий: В момент выдачи команды экипажу рейса КИЛ9206 на набор эшелона 8600м, в списке входа высвечивался активизированный план полета на рейс КИЛ672 следующего на встречном эшелоне 8100м на ПОД КАНОН. Команда диспетчером РУ на набор эшелона 8600м с пересечением встречного занятого эшелона 8100м была дана ЭВС без анализа воздушной обстановки. Вертикальная скорость набора не задавалась, информация о встречном ВС не давалась, функция ЕТО не вводилась. Все вышеперечисленные факторы привели к началу развития конфликтной ситуации .

В 15.10.11 на связь с диспетчером РУ выходит экипаж ВС Як-42, экипаж докладывает о пролете ПОД КАНОН на 8100, получает информацию от диспетчера РУ о засветках в районе Багаевского и запрашивает разрешение на изменение маршрута полёта:

Эк. КИЛ672: Ростов-Контроль, добрый день, Кубань 672, КАНОН, 8100 .

Д: Кубань 672, Ростов-Контроль, добрый вечер, подтверждаю КАНОН, следовать 8100, Багаевский доложите. Для информации: в районе Багаевского борты отмечают засветы, обходят западнее и восточнее километров по 30 .

Эк. КИЛ672: Информацию принял, Кубань 672 Эк. КИЛ672: Ростов, не подскажите, а если РОСНИ-БАЛЕГ?

Д: Кубань 672, рассчитывайте после МИМРЫ курсом на РОСНИ, далее на БАЛЕГ, пролёт РОСНИ на 8100 доложите .

Эк. КИЛ672: Понял, сохраняю 8100, после МИМРЫ на РОСНИ, РОСНИ доложу, Кубань 672 .

Комментарий: Диспетчер РУ не проинформировал экипаж рейса КИЛ672 о встречном ВС Як-42, набирающим эшелон 8600м Примечание: В процессе набора ВС Як-42 рейса КИЛ9206 заданного эшелона 8600м диспетчер РУ не анализировал воздушную обстановку и не контролировал изменение текущей высоты.

Из материалов ОК, представленных АК «Авиалинии Кубани» следует:

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 45/89 Набор эшелона 8600м по причине высоких температур осуществлялся с небольшой вертикальной скоростью (от 2м/сек до 5м/сек) на предельно-допустимой скорости, с небольшими площадками для разгона самолёта, что значительно увеличило время набора заданного эшелона .

В 15.13.00 происходит пересмена диспетчера на рабочем месте диспетчера ПК .

Комментарий: При приёме-сдаче дежурства на рабочем месте диспетчеры ПК не в полном объёме выполнили требования Технологии работы. Поэтому о том, что рейс КИЛ9206 набирает эшелон 8600м заступивший диспетчер ПК не знал и в связи с этим не смог обратить внимание ДРУ на сближающиеся ВС .

Примечание: Как следует из материалов видеоконтроля, опроса и объяснительной записки сдающий дежурство диспетчер ПК в момент подмены, разговаривает по сотовому телефону. Информацию о воздушной обстановке доводит не в полном объеме. Диспетчер ПК, принимающий дежурство, не уяснив воздушную обстановку принимает дежурство .

В 15.15.05 ЭВС рейса КИЛ672 докладывает о подходе к ПОД МИМРА и решении следовать на ПОД Багаевский. Диспетчер РУ дает подтверждение принятой информации .

Эк. КИЛ672: Кубань 672, подходим к МИМРЕ, пойдём на Багаевский .

Д: Кубань 672, вас понял, пойдёте через Багаевский .

В 15.15.39 между ВС рейса КИЛ9206, пересекающим высоту 8100м, и КИЛ672, следовавшем на эшелоне 8100 сработала функция «ПР» (предупреждение о потенциальноконфликтной ситуации), расстояние между ВС составляло 32км. При этом диспетчер РУ не определил на ИВО конфликтующие ВС, не проанализировал воздушную обстановку и не определил варианты разрешения конфликта, не дал указаний диспетчеру ПК по действиям для разрешения конфликта .

В 15.16.03, после вмешательства старшего диспетчера, диспетчер РУ начинает активное УВД по разведению встречных ВС. Дает команду экипажу рейса КИЛ9206 увеличить вертикальную скорость набора и отвернуть влево на 40 градусов, экипажу рейса

КИЛ672 отвернуть влево на 30 градусов:

Д: Кубанский 9206 высота?

Эк. КИЛ9206: 8200 пересёк .

Д: Кубанский 9206, увеличьте вертикальную, отвернуть влево 40°, встречный 8100 Эк. КИЛ9206: Да я бы рад увеличить. Давайте я задержу лучше .

Д: Кубанский 9206, увеличьте вертикальную, отвернуть влево .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 46/89 Эк. КИЛ9206: влево отворачиваем .

Д: Кубанский 672, влево отвернуть на 30° .

Эк. КИЛ672: влево 30 отворачиваем, Кубанский 672 .

В 15.16.39 сработала наземная СПОС (признак «КР» - индикация нарушения интервалов в формуляре сопровождения) между ВС КИЛ9206 и КИЛ672, следующими на встречных курсах. Продольный интервал между ВС составляет 9.2км, вертикальный – 180м .

В 15.17.02 ВС разошлись правыми бортами на удалении 1,5км. ВС КИЛ672 следовало в горизонтальном полёте на эшелоне 8100м, ВС КИЛ9206 следовало на высоте 8260м Комментарий: Докладов о срабатывании ТКАС в режиме RA (resolution advisory) от экипажей обоих ВС не поступало .

Примечание Из объяснительных командиров ВС рейса КИЛ672 и рейса КИЛ9206 следует: При выполнении команды на отворот влево на 40° градусов на индикаторе IVA ВС рейса КИЛ9206 появилась информация о встречном ВС, а затем и рекомендация RA на выполнение набора. При выполнении отворота влево на 30° на ВС КИЛ672 сработала TCAS в режиме RA на снижение .

В дальнейшем полет ВС ЯК-42 рейсов КИЛ672 и КИЛ9206 проходил без особенностей. На момент события на УВД в секторе находилось 4 ВС .

В заключение комиссия указала, что нарушение норм эшелонирования произошло вследствие:

- невыполнения диспетчером РУ требований Технологии работы в части выдачи разрешения на изменение высоты с пересечением встречного эшелона и неинформирования экипажей о воздушной обстановке .

- невыполнения диспетчерами ПК требований Технологии работы в части оценки воздушной обстановки и анализа информации по списку входа ВС .

10. 4. 23.06.2011. Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС А-319, выполнявшим рейс АФЛ775 по маршруту Шереметьево - Кемерово и воздушным судном А-319, выполнявшим рейс СБИ172 по маршруту Кемерово - Домодедово зоне ответственности Новосибирского РЦ ЕС ОрВД В 01.24 ЭВС рейса СБИ172 вышел на связь к диспетчеру получил разрешение на набор эшелона 7200 с обходом гроз, затем (в 01.26) ему был разрешен дальнейший набор 8600 с курсом на Новотырышкино .

–  –  –

В 01.29 в зону ответственности сектора над ПОД НУЛСИ входит ВС рейса АФЛ775 следующее в а/п Кемерово с посадкой:

«Новосибирск, доброе утро, АФЛ 775 Нулей, 9100» .

«АФЛ 775, Новосибирск контроль, доброе утро, вход в зону подтвердил, сохраняйте эшелон 9100м, начало снижения доложите и Кемерово подсказал 223 у него посадочный будет» .

После доклада о занятии эшелона 8600 рейсом СБИ172 (01.30.24) диспетчер дает экипажу команду на продолжение набора эшелона 10600 и определяет ему очередной пункт донесений - Новотырышкино .

В данной ситуации диспетчер должен был запретить дальнейший набор ВС СБИ172 до момента расхождения со встречным АФЛ775 .

Для пересечения встречного эшелона до расхождения ВС

Комментарии:

диспетчером не были предприняты меры по созданию безопасного продольного интервала в момент расхождения, т.е. не было определено по таблице требуемое минимальное расстояние между ВС, вертикальная скорость снижения (набора) для выполнения маневра и расстояние между ВС в момент пересечения занятого эшелона;

По результатам просмотра видеофрагментов, информация о высоте полета ВС, отображаемая в формуляре сопровождения обновлялась с дискретностью в 30 метров (в соответствии с DOC9684 «Руководство по вторичным обзорным радиолокационным (ВОРЛ) системам» - ответы в режиме С предоставляют данные о барометрической высоте с шагом 100 футов). Учитывая параметры точности показаний высотомеров, дискретность обновления информации на ИВО, вертикальную скорость набора - 6м/сек, полученную расчетным путем, можно, с большой долей вероятности, предположить, что ВС А-319 СБИ172 пересекло эшелон 9100м на котором следовало ВС А-319 АФЛ775 с продольным интервалом равным 30км .

Не имея информации о встречном ВС, экипаж рейса АФЛ775 задает резонный вопрос диспетчеру:

«Новосибирска борт мне навстречу набирает, нормальный там интервал?» .

На что диспетчер, не информируя экипаж о встречном движении в установленном порядке, отворачивает его на 20 градусов вправо от трассы:

«АФЛ 775 вправо возьмите 20»

«Взяли вправо 20, АФЛ 775, что он подождать не мог»

«Он курс на Новотырышкино держит»

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 48/89 В 01.32.15 на расстоянии 32км между ВСАФЛ775 и СБИ172 (одновременно с выдачей команды диспетчером экипажу АФЛ775 - «АФЛ 775 вправо возьмите 20») сработала СПОС. Сигнализация «КС» продолжалась в течение 21 секунды. На момент события на ОВД у диспетчера находилось 4 ВС В заключение комиссия указала, что причиной нарушения норм эшелонирования явилось невыполнение диспетчером требований ФАП радиосвязи в части выдачи экипажам информации о взаимном местоположении ВС и Технологии работы диспетчера в части выполнения правил пересечения ВС встречного занятого эшелона .

11. 08.07.2011 г. Нарушение интервалов продольного, вертикального и бокового эшелонирования при ОВД ВС А-320 авиакомпании «Авианова», выполнявшего рейс ЖНЖ 133 по маршруту Краснодар - Адлер и ВС Як-42 авиакомпании «Авиалинии Кубани», выполнявшего рейс КИЛ 204 по маршруту Екатеринбург - Адлер в районе ответственности ДПП Черноморского центра ОВД На момент события под управлением диспетчера ДПП находилось 3 ВС .

В 04.57.18 на связь с диспетчером ДПП Черноморского центра ОВД вышел экипаж ВС Як-42, доложил о пролете ПОД Джубга на 6300м и запросил дальнейшее снижение .

Диспетчер ДПП разрешил снижение на КОГУЛ 3300м:

Комментарий: В момент выдачи команды экипажу рейса КИЛ 204 на снижение до эшелона 3300м ВС А-320 находилось на удалении 4км позади ВС Як-42 под управлением диспетчера ДПП Кубанского центра ОВД и следовало в попутном направлении на эшелоне 5700м .

Примечание: Как следует из пояснений диспетчера ДПП он перепутал отметки от ВС рейса КИЛ 204, находящегося над ПОД Джубга на высоте 6300м с отметкой от ВС ЦРИ-2, находящегося над ПОД Агой на той же высоте 6300м. Команда диспетчером ДПП на снижение ЭВС Як-42 с пересечением попутного занятого эшелона была дана без должного анализа воздушной обстановки, что привело в дальнейшем к началу развития конфликтной ситуации .

В 04.57.38 в момент пролёта ВС А-320 ПОД Джубга произошло срабатывание на рабочем месте ДПП КСА УВД «Синтез» наземной СПОС между ВС А-320, выполняющим полёт на эшелоне 5700м и ВС Як-42, выполняющим снижение до эшелона 3300м. Однако диспетчер ДПП не принял срочных мер по обеспечению безопасных интервалов. Через несколько секунд информация «Конфликт» наземной СПОС гаснет на экране ИВО, несмотря

–  –  –

на то, что происходит дальнейшее сокращение интервалов продольного и вертикального эшелонирования .

В 04.57.49 на связь с диспетчером ДГШ Черноморского центра ОВД вышел экипаж ВС ЦРЙ-2, выполнявший рейс РД 229 по маршруту Омск - Адлер через ПОД АГОИ на английском языке:

Экипаж: РД229: Сочи подход, АЭРО 229 занял 6300 на КОГУЛ;

Диспетчер: АЭРО 229 сохраняйте 6000м на МОБИТ Диспетчер: На МОБИТ. Какой курс? (неразборчиво) В 04.58.38 экипаж ВС А-320 рейса ЖНЖ 133 вышел на первоначальную связь с диспетчером ДПП и доложил о срабатывании БСПС TCAS в режиме RA .

Экипаж: ЖНЖ 133: Breik, Breik, Авианова 133, выполняем снижение по TCAS .

Несмотря на развитие конфликтной ситуации экипаж ВС ЦРИ-2 снова пытается уточнить у диспетчера ДПП курс дальнейшего следования:

Экипаж:РД 229: РД 229 Какой курс? Мы должны идти на КОГУЛ или на МОБИТ?

Комментарий: Срабатывание TCAS в режиме RA (resolution advisory) на ВС А-320 произошло при боковом интервале между воздушными судами 1км. Вертикальный интервал между ВС по КСА УВД «Синтез» определить не представляется возможным по причине того, что в формуляре сопровождения высота ВС Як-42 на ИВО не отображалась .

Примечание: минимальный интервал бокового эшелонирования между ВС составил 1,3км, вертикальный -100м .

В 04.58.45 РП дал указание подменному диспетчеру оказать помощь в сложившейся ситуации диспетчеру ДПП. Подменный диспетчер, не разобравшись во взаимном расположении ВС и не владея в полном объёме воздушной обстановкой, активно вмешался в процесс УВД, дал команду экипажу рейса КИЛ 204 на отворот вправо и сохранение при этом текущей высоты Диспетчер: Кубань 204, вправо срочно курс 270 и сохраняйте текущую высоту Экипаж: КИЛ 204: Кубань 204, справа борт у меня .

Диспетчер: Понял, сохраняйте высоту текущую .

Диспетчер: Авианова 133 снижайтесь 3300 .

Комментарий: В момент выдачи команды на сохранение текущей высоты подменный диспетчер не знал и не мог проконтролировать высоту ВС КИЛ 204 (в формуляре сопровождения ВС Як-42 рейса КИЛ 204 высота не отображалась). Давая команду на

–  –  –

отворот вправо он не знал истинного расположения ВС и не потребовал от экипажа ВС Якподтверждения о сохранении текущей высоты .

Примечание: В 04.58.45 ВС А-320 пересекало высоту 5630м с вертикальной скоростью -4м/сек, ВС Як-42 пересекало 5760м с вертикальной скоростью -13м/сек, боковой интервал при этом составлял 1,3км .

В дальнейшем подменный диспетчер провел сеансы радиосвязи с экипажами ВС РД 229 и АВИАНОВА 133 и в 04.59.38 запросил высоту экипажа ВС Як-42:

Диспетчер: Кубань 204, высота?

Экипаж: КИЛ 204: Кубань, 5700 Диспетчер: Кубань 204, 5700 следовать Экипаж: КИЛ 204: Сохраняю 5700 В 04.59.27 на рабочем месте диспетчера ДПП на ИВО КСА УВД «Синтез»

отобразилась информация «Норма», что свидетельствовало о нахождении ВС на безопасных интервалах .

В дальнейшем полёт обоих ВС проходил без отклонений .

В Заключении комиссия указала, что срабатывание TCAS произошло в результате нахождения двух ВС в воздушном пространстве на расстоянии менее установленных норм продольного, вертикального и бокового эшелонирования. Такое расположение ВС оказалось возможным из-за недостаточного анализа воздушной обстановки диспетчером ДПП, выразившееся в выдаче разрешения на снижение воздушного судна Як-42 с эшелона 6300м с пересечением попутного эшелона 5700м, занятого ВС А-320 рейса ЖНЖ 133 .

12. 07.08.11 Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС Б-777-200, Тайские авиалинии, выполнявшим рейс ТХА 955 по маршруту Осло - Пхукет и ВС БНидерланды, выполнявшим рейс КЛМ 804 по маршруту Манила - Амстердам в зоне ответственности Великолукскою РЦ ЕС ОрВД .

На момент события непосредственное ОВД на рабочем месте «Совмещенного сектора»

Великолукскою РЦ ЕС ОрВД осуществляла диспетчер РЦ НС ОрВД, проработавшая с начала смены первоначально 24 минуты, затем после перерыва, продолжавшегося 1 час 34 минуты, еще 48 минут до авиационного события. За 48 минут было обслужено 7 воздушных судов. В период развития конфликтной ситуации на связи находилось 4 ВС. Ввиду небольшой интенсивности полетов в данный период работа осуществлялась одним диспетчером без оператора РЦ, что предусмотрено технологией работы данного диспетчерского пункта .

–  –  –

Руководил сменой РПР, который в момент развития ситуации находился рядом с диспетчером, за резервным комплектом рабочего места ДП РЦ «Трассовый сектор» .

Отношение к событию имеют три воздушных судна: ТХА 951. ТХА 955. КЛМ 804 .

Выполняя свои технологические обязанности в 13.33.10 диспетчер заблаговременно передала информацию о времени пролета ПОД РОМЕЛ ВС рейса ТХА 955 и ПОД ВОМГИ ВС рейса ТХА 951 ассистенту Московского РДЦ .

Примечание: ВС после входа в зону ответственности Великолукского РЦ ЕС ОрВД должны были следовать: ТХА 955 на эшелоне 10100м по MBT R58 (ПОТАР -РОМЕЛ). ТХА 951 на эшелоне 10100м по МВТ G3 (ИГОРО-БОМГИ). Данные воздушные трассы сходящиеся .

Точка пересечения (ПОД БЕЛЫЙ (ТУ)) находится в зоне ответственности Московского РДЦ .

В дальнейшем, проанализировав воздушную обстановку, диспетчер пришла к выводу, что над ПОД БЕЛЫЙ (ТУ) возможен конфликт данных ВС.

Для ее предотвращения и оказания помощи диспетчеру смежного диспетчерского пункта она, через ассистента, попросила диспетчера Московского РДЦ подсказать, если будет необходимо изменить одному из воздушных судов эшелон полета: «...Потом подскажете, может, снизим кого-нибудь» на что получила ответ:

-«Нам вообще без разницы, давайте кого-нибудь пониже или повыше» .

Примечание: Расположение воздушных трасс G3 и R58 не приводит к конфликту в Великолукском РЦ. Расстояние между ПОД РОМЕЛ и БОМГИ (рубежи передачи между Московским РДЦ и Великолукским РЦ) - 50км Расстояние от ПОД РОМЕЛ до точки схождения воздушных трасс (ПОД БЕЛЫЙ) 140км, от ПОД БОМГИ - 123км .

Складывающаяся воздушная обстановка позволяла произвести изменение эшелонов одному из потенциально-конфликтующих ВС в зоне ответственности Московского РДЦ. Следует учесть, что диспетчер Московского РДЦ не настаивал на смене эшелона в зоне ответственности Великолукского РЦ. Инициатива по смене эшелона полета одному из ВС, следующих по сходящимся трассам, исходила от диспетчера Великолукского РЦ ЕС' ОрВД .

В 13.39.04 над ПОД НОТАР на связь с диспетчером Великолукского РЦ с докладом о входе в район ответственности вышел экипаж ВС Б-772 рейса ТХА 955, который был опознан и для него введен режим «Контроль вторичный» .

В 13.42.50 ассистент Московского РДЦ передал информацию о расчетном времени входа (13.57) в зону ответственности Великолукского РЦ над точкой РОМЕЛ на эшелоне 10600м ВС рейса KJIM 804 (встречный для ТХА 955) .

–  –  –

В 13.45.08 над ПОД ИГОРО на связь с диспетчером Великолукского РЦ вышел экипаж ВС рейса ТХА 951. Диспетчер выдал условия полета и ввел режим «Контроль вторичный» для этого ВС .

Примечание: Дальнейшие действия диспетчера, в основном, были направлены на предотвращение конфликтной ситуации в Московской воздушной зоне .

В 13.50.16 произведен запрос о возможности занятия эшелона у экипажа ВС ТХА 951 .

на который ЭВС ответил отказом, объяснив это весом самолета .

В 13.50.40 диспетчер Московского РДЦ поинтересовался у диспетчера Великолукского PI I о том, как решен вопрос с изменением эшелона полета одному из ВС. Ситуация на этот момент еще не была решена, и был получен ответ: «Сейчас спрашиваем, подниматься не хотят, сейчас снизим - это не долго. Потом подскажу» .

В 13.50.57 диспетчер вызвала ВС рейса ТХА 955 и запросила у него возможность занятия эшелона 11100м. Экипаж попросил оставаться на приеме .

Комментарий: В момент запроса расстояние между воздушными судами составляло 130км. Согласно объяснительной записке диспетчер, проанализировав обстановку, определила, что при наборе будет обеспечен необходимый интервал. Вариант решения потенциально конфликтной ситуации путем снижения одного из ВС' диспетчером далее не рассматривался .

Мнение членов комиссии: В данном случае анализ воздушной обстановки проведен диспетчером некорректно, в частности не уточнено (не учтено) с какой вертикальной скоростью воздушное судно могло бы набирать заданный эшелон, и тем самым, точно определить потребное расстояние между ВС для обеспечения норм эшелонирования .

В 3.52.10 - 13.52.33 диспетчер вела радиообмен с другим ВС. не участвующем в конфликте .

В 13.52.33, через 1 мин. 30 сек после запроса, экипаж ТНА 955. оценив возможность занятия эшелона 11100м, ответил согласием. Диспетчер, полагаясь только на первоначальный анализ воздушной обстановки без учета потери времени на принятие решения экипажем, не проанализировав повторно изменившееся положение воздушных судов, не задав вертикальную скорость набора и не проинформировав экипаж о встречном движении, выдала команду на набор эшелона 11100м. При этом не ввела в формуляр сопровождения и в строку секторного списка активных планов заданную высоту полета. Расстояние между воздушными судами ТХА 955 и КЛМ 804 в этот момент составляло 85-90км

–  –  –

Комментарий: В Великолукском РЦ ЕС ОрВД технологией работы предусмотрена работа диспетчера без графика движения ВС. Процедурный контроль осуществляется с использованием секторного списка активных планов, реализованного в КСА «Топаз ОВД» .

Плановая подсистема позволяет выявлять ПКС на ранней стадии путем анализа плановой информации и отображает соответствующий буквенный признак «К» (Конфликт по плану) на красном фоне в строке секторного списка активных планов при условии, что в строках отображается одинаковая высота для конфликтующих ВС' Функцию выявления ПКС на этапе прогнозирования плановая подсистема КС А «Топаз ОВД» не выполняет, в случае, когда в строку активных планов одного из ВС заносят другую заданную высоту достижение которой предусматривает пересечение высоты конфликтующего ВС'. Это не позволяет диспетчеру заранее оценить и предупредить наступление конфликтной ситуации .

По данным аппаратуры фонового видео и аудио контроля и объяснительной в момент выдачи диспетчером команды на набор РП, находясь за резервным комплектом «Трассового сектора» РЦ, по индикатору воздушной обстановки анализировал прогнозируемое движение воздушных судов из Минского РЦ, и тем самым ослабил контроль за диспетчером и пропустил момент выдачи разрешения на изменение эшелона .

Просмотр динамики воздушной обстановки показал, что экипаж воздушного судна не сразу приступил к выполнению маневра. Изменение высоты в формуляре сопровождения отобразилось только через 47сек после команды диспетчера в 13.53.20. Продольный интервал между ТХА 955 и КЛМ 804 в этот момент составлял 65км Примечание: Согласно проведенному анализу средств объективного контроля, вертикальная скорость набора выдерживалась не более 4 -4.5м/с .

В 13.53.40 сработала наземная СПОС в режиме ПКС (формуляры окрасились в желтый цвет), высота в формулярах сопровождения рейса ТХА 955 составляла 10270м, а рейса КЛМ804 -10610м, расстояние между ВС - 53км. Диспетчер никаких действий по предотвращению развития конфликтной ситуации не предприняла. Через три секунды, в 13.53.43 она проинформировала Московский РДЦ о входе ТНА 955 в их зону на 11100м В 13.53.48 РП, заметив изменение цвета формуляров, выдал указание диспетчеру отвернуть ВС ТХА 955 влево на 30 градусов (установлено по данным видео и аудио контроля) .

В 13.54.00 диспетчер Московского РДЦ проинформировал Великолукский РЦ о том, что КЛМ 804 отвернули влево .

–  –  –

В 13.54.09 руководитель полетов повторно дает указание диспетчеру об отвороте ВС ТХА 955 влево (установлено по данным видео и аудио контроля) .

13.54.11 диспетчер, не выполнив указания РП. и неправильно расставив приоритеты в обслуживании воздушного движения, начала выдавать разрешение на снижение экипажу ВС рейса СДМ 218. вместо незамедлительного разрешения конфликтной ситуации .

Комментарий: Согласно представленным филиалом «МЦ УВД» выписке радиообмена «Экипаж-Диспетчер», фрагментов видеообстановки, диспетчер Московского РДЦ в 13.54.00 выдач экипажу рейса КЛМ 804 команду на отворот влево на 20 градусов и проинформировал о причине «...for spacing»). Команда была получена и подтверждена экипажем. 'Экипажпрактически сразу приступил к развороту .

В 13.54.16 диспетчер выдала команду на отворот экипажу ВС рейса ТХА 955 (с момента срабатывания сигнализации о ИКС прошло 36сек). Расстояние между ВС составляло около 36км. Воздушное судно пересекало высоту 10400м. Решение на прекращение набора не принималось .

Примечание: Экипаж не был проинформирован о причине отворота и наличии конфликтующего воздушного судна (взаимном местоположении) .

В 13.54.30 наземная СПОС срабатывает в режиме «Конфликт» (формуляры сопровождения окрасились в красный цвет (жесткий конфликт)). Расстояние между ВС в данный момент составляло 29км, воздушное судно (ТХА 955) пересекло высоту 10550м, КЛМ 804 следовало на 10610м .

В 13.54.45 - ВС рейса ТХА 955 пересекло 10610м, продольный интервал составил 25км Примечание: Вектор направления движения ВС ТХА 955 изменил направление только в 13.55.00, когда КЛМ 804уже пересекло курс встречного воздушного судна .

Воздушные суда разошлись в 13.55.30 с боковым интервалом 12км. Высота ВС ТХА 955 составляла 10970м В 13.55.40 ВС рейса ТХА 955, без предварительного согласования и разрешения смежного РЦ, пересекло границу района ОВД между Великолукским РЦ и Московским РДЦ на высоте 11000м в наборе до 11100м В 13.56.25 ВС рейса ТХА 955 было передано на управление диспетчеру Московского РДЦ .

Докладов от экипажей ВС о срабатывании ТКАС не поступало .

В заключении комиссия указала, что продольный интервал между воздушными судами в момент пересечения встречного занятого эшелона составил 25км при боковом около 3км Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 55/89 Опасность столкновения ВС отсутствовала. Нарушение установленных норм продольного эшелонирования произошло:

I.

По причине невыполнения диспетчером и руководителем полетов района требований нормативных документов, в т.ч:

а). Должностной инструкции диспетчера части не обеспечения соблюдения установленных интервалов эшелонирования между воздушными судами;

б). Технологии работы, диспетчер:

- не определила по таблице требуемое минимальное расстояние между воздушными судами, вертикальную скорость набора для выполнения маневра и расстояние между ВС в момент пересечения занятого эшелона, не задала экипажу ВС вертикальную скорость набора для выполнения маневра, не выдала указание экипажу доложить пересечение встречного и занятие заданного эшелона;

- не ввела в формуляр сопровождения заданную высоту и изменение высоты в верхней строке секторного списка активных планов .

в). Технологии работы при срабатывании СПОС в части:

- принятия срочных мер по обеспечению безопасных интервалов путем выдачи экипажу соответствующих указаний (набор, снижение, изменение курса и т.д.);

- информирования диспетчером экипажа о взаимном местоположении ВС при возможной конфликтной ситуации;

- контроля (отсутствия постоянною контроля) за работой диспетчера со стороны РП и исполнения им своих функциональных обязанностей, нормативных документов, регламентирующих организацию и использование воздушного пространства и документов по ОрВД в своем районе ответственности .

II. Недостатков руководящих документов, отчасти повлиявших на развитие ситуации:

В разделе «С использованием КСА при использовании продольного эшелонирования»

«Технологии...» не отражено требование о выдаче информации экипажам ВС об их взаимном местоположении перед выдачей указания на изменение высоты с пересечением встречного занятого эшелона (не соблюдены требования п. 4.1.10 «Типовой технологии работы диспетчеров РЦ») .

Комиссия отметила следующие выявленные при расследовании недостатки, которые на развитие события напрямую не повлияли:

–  –  –

а). Невыполнение диспетчером «Технологии...», в части отсутствия согласования со смежным РЦ пересечения воздушным судном ТХА 955 границы РПИ (рубежа приемапередачи) с переменным профилем .

б). Невыполнение РП района «Должностной инструкции РПР...», в части отсутствия контроля соблюдения регламентированных перерывов диспетчерами смены и не осуществления подмены на установленные регламентированные перерывы .

Комментарий: Диспетчер приняла дежурство в 13.06 сдала в 15.41. Таким образом, отработала непрерывно 2 часа 35 минут. В этот период времени (через 48 минут после приема дежурства) произошло авиационное событие .

в). Невыполнение руководителем полетов района «Инструкции но действиям должностных лиц СД Великолукского центра ОВД при авиационных событиях», в части не передачи формализованного сообщения типа АЛР при срабатывании наземной СПОС на рабочем месте диспетчера;

г). Невыполнение руководителем полетов района «Должностной инструкции РПР...». в части не руководства в практической деятельности воздушным законодательством при выполнении своих функциональных обязанностей, а именно: нормы «Порядка проведения инструктажей и разборов работы дежурных смен» в части не проведения розыгрыша вариантов ОВД и неиспользования средств объективного контроля для проведения анализа работы дежурной смены, нарушений функциональных обязанностей и технологии ОВД при подготовке к проведению разбора. Комментарий:

При анализе проведения разбора выявлено, что руководитель полетов не был до конца уверен, что в период работы смены произошло нарушение интервалов продольного эшелонирования. Па разборе он информировал персонал смены о предварительных данных .

Хотя у него была возможность до разбора проанализировать материалы СОК .

д). Невыполнение начальником АРДЦ Великолукского центра ОВД. выполняющего обязанности начальника службы движения на тот момент, «Инструкции по действиям должностных лиц СД Великолукского центра ОВД при авиационных событиях», в части неинформирования начальника центра, заместителя директора по ОрВД и ИВП филиала .

начальника отдела ИКК АНО и ПД об авиационном событии .

13. 09.09.11г Нарушение интервалов продольного эшелонирования при ОВД ВС АН-140, рег. №41252 авиакомпании «Якутия выполнявшим рейс СЫЛ414 по маршруту Улан–Удэ – Якутск» и вертолетом МИ-171 366 экспериментальной

–  –  –

авиации, выполнявшим контрольно - испытательный полет в районе аэродрома «Мухино» (Улан – Удэ) На момент события на УВД под контролем и управлением у диспетчера подхода аэродрома Улан-Удэ «Мухино» находилось одно воздушное судно в наборе эшелона 5700 на ПОД Кумат - Одала, и одно ВС МИ-171 под управлением РП аэродрома экспериментальной авиации, которое выполняло контрольно - испытательный полет по посадочному курсу аэродрома «Восточный» на высоте 4000м .

Примечание: В зону ответственности совмещенного диспетчерского пункта Подход входит аэродром экспериментальной авиации Улан-Удэ «Восточный», который расположен в 20-ти километрах восточнее аэродрома Улан-Удэ «Мухино» с районом ответственности по высоте до 3300м включительно. Вблизи, севернее а/д «Восточный», находится коридор входа-выхода Улан-Удэ - Кумат и ВТ А-809 Улан-Удэ - Одала .

За ближайший час перед авиационным событием с 03 до 04 часов диспетчером ДПП обслужено 1 ВС .

Примечание: Согласно поданному плану-заявке на 09.09.2011г., работа ВС в районе аэродрома «Восточный» предусматривалась в зоне взлетов и посадок аэродрома (вход, уход, в, из пилотажной зоны-1). Основная работа была заявлена в пилотажной зоне №1 .

Авиационное событие развивалось следующим образом .

В 04.10 воздушное судно АН-140 выполнило взлет и получило разрешение на выход из ЗВП по схеме КУМАТ 3 BRAVO. После доклада о выполнении взлета диспетчером ДПП экипажу ВС был разрешен набор 5700м, доведена до экипажа информация о работе а/ма «Восточный», по посадочному курсу 262град. вертолета до 4000м., и дано указание обойти а/м «Восточный» севернее 5км. Экипаж Якутия 414 подтвердил разрешение на бесступенчатый набор эшелона 5700м .

Перед взлетом ВС в 04.09.05 диспетчер ДПП по ГГС информировал РП а/д «Восточный» о занятии ВС АН-140 исполнительного старта, вылете на восток и занимаемой высоте после взлета 5700 .

Примечание: Информация о воздушной обстановке в нарушение требований ФАП «Осуществление радиосвязи» диспетчером ДПП доведена до экипажа АН-140 без детализации. Разрешение на бесступенчатый набор выдано без достаточного анализа несложной воздушной обстановки, характеризовавшейся работой вертолета на высоте 4000м с изменениями направления полета вблизи траектории набора ВС .

–  –  –

В связи со взлетом самолета АН -140, в 04.10.55 РП а/д«Восточный» выдает указание КВС Ми-171 - «на север не уклоняйтесь. Севером будет выходить АН-140. Взлетает с «Мухино» в наборе 5700м» .

В 04.17 диспетчер ДПП информирует РП а/д«Восточный» о подходе АН-140 к аэродрому «Восточный» и о пересекаемой им высоте 2700м .

Одновременно проводится обмен информацией между диспетчером ДПП и РП аэродрома «Восточный», куда дальше отвернет вертолет. РП а/д «Восточный»

проинформировал диспетчера ДПП о следование МИ-171 немножко южнее и в 04.18.13 о начале снижения вертолета до высоты 1000м.(вертолет находился вне зоны пилотирования) .

Активно обмениваясь информацией о взаимном положении ВС, находящихся под управлением, наблюдая и имея информацию о положении ВС (диспетчер ДПП по данным вторичной радиолокации) ни диспетчер ДПП, ни РП аэродрома «Восточный» не предприняли должных мер путем векторения, задания вертикальных скоростей или изменением назначенных эшелонов полета для обеспечения интервалов эшелонирования между ВС .

Диспетчер ДПП, наблюдая ВС МИ-17 севернее ВПП а/д «Восточный», информирует РП а/д «Восточный» о пересечении АН-140 высоты 3500м .

В 04.19.04 цвет в формулярах сопровождения на рабочем месте диспетчера ДПП от АН-140 и МИ-171 меняется на желтый, появляется символ «КФ», в связи со срабатыванием СПОС КСА УВД «Топаз» (сигнал предупреждения о потенциальной конфликтной ситуации), продольный интервал между ВС составлял 18км .

Вместо принятия срочных мер диспетчер ДПП подсказывает РП а/д «Восточный» своего, может отвернешь, куда-нибудь?» На что получает ответ:

- сейчас на юг дам. 180 курсом он» .

Анализируя выписку радиообмена РП аэродрома «Восточный» с экипажем вертолета МИ-171, комиссия установила, что указание экипажу вертолета МИ- 171 руководителем полетов на разворот на курс 180 было передано только в 04.19.25, при этом МИ-17, выполнявший левый разворот со снижением и АН -140 оказались на встречнопересекающихся курсах .

В 04.19.28 диспетчер ДПП информирует экипаж АН-140:- «Якутия-414, вам для информации, на посадочном а/д «Восточный» винтокрылый – снижение до 1000м.». Экипаж подтверждает прием информации .

В 04.19.30 на рабочем месте диспетчера ДПП в режиме «жесткий конфликт»

срабатывает СПОС, формуляры сопровождения ВС приняли окраску красного цвета. При Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 59/89 этом ВС АН-140 находилось на высоте 3680м, а МИ-17 на высоте 3620м. при продольном расстоянии между ними 14км .

В заключении комиссия указала, что причиной авиационного инцидента явилось невыполнение требований ФП ИВП по обеспечению минимальных норм эшелонирования диспетчером ДПП и руководителем полетов аэродрома экспериментальной авиации Улан – УДЭ (Восточный), пассивное осуществление УВД в своих районах ответственности по обеспечению безопасных интервалов эшелонирования в простой воздушной обстановке .

Развитию авиационного события способствовали:

- выполнение контрольно-испытательных полетов в неустановленных специальных пилотажных зонах а на схеме аэродрома;

- уклонение ВС МИ-17 на север и выход на ВТ по которой производился выход и набор высоты АН-140;

- недостаточный контроль за работой персонала ОВД смены со стороны РПА Улан – Удэнского Центра ОВД Хомякова П. М .

14. 27.10.11 Потеря радиосвязи с ВС Ми-8, RA- 25600, эксплуатант ООО «Авиакомпания «Баркол» подконтрольный МТУ ВТ ЦР ФАВТ, выполнявшим рейс ИРпо маршруту Ярославль (а/п Туношна) - а/п «Брянск»

В соответствии с заявкой на выполнение перелета 27.09.2011г экипаж ВС Ми-8 выполнял полет по маршруту Ярославль (а/п Туношна) - а/п Брянск. При принятии решения на вылет экипаж руководствовался прогнозами по маршруту (секторам) и фактической погодой аэропортов Туношна и Брянск, которые соответствовали условиям полета по ПВП .

Взлет из аэропорта Туношна произведен в 10.55. Полет по установленному маршруту по МВД до аэропорта Брянск проходил в штатном режиме на безопасной высоте, установленной диспетчерскими пунктами ОВД по приведенному давлению, ниже нижнего эшелона на скорости по прибору 200км/час .

В 11.28-11.30 при входе в зону МДП Тверь над ПОД «Дилма» экипаж, по команде диспетчера МДП Ярославль, перешел на частоту МДП Тверь 132,0 МГц и через 20мин при проходе ПОД «Полок» по его же команде перешел па частоту 123,7 МГц и установил связь с ВДПП «Шереметьево-подхол-2». Как следует из объяснительных записок членов экипажа и КВС, из-за неустойчивой радиосвязи и искажений экипаж занял высоту 450м по приведенному давлению и доложил на ВДПП: «...Шсрсметьево - подход, на высоте 450м по минимально приведенному в точке ПОЛОК вошел в зону и далее буду следовать по маршруту ПОЛОК-ТАЛДОМ-УДИНО ПОЛАР-НИКОС-ОСТАС, расчетное время пролета контрольной Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 60/89 точки ОСТ АС в 12.45». Из представленных МЦ АУВД материалов расшифровки радиообмена «диспетчер - экипаж ВС» следует, что в 11.48 между экипажем ВС и диспетчером ВДПП «Шеремстьсво-подход-2» происходил следующий радиообмен: Экипаж (далее - Б) «25600, добрый день, (далее связь не разборчивая, с большими помехами)»;

диспетчер ВДПП (далее - Д) «9391. вас очень плохо слышно, Палок доложите». 11.48.15 (Б):

«...в вашу зону войти на 300 метров, на 300 метров в вашу зону пойти, в границе точки Палок, точки Палок, через Талдом, Талдом, точки Калтал (ред,-КОЛГА), на Эксар, следуем на Брянск, на Брянск, точку Эксар рассчитали в 12.45». 11.48,34 (Д): «9391, давление приведенное 767, точку доложите». 11.48,40 (Б): «767 на 300 и Эксар доложим. 25600». Из представленного радиообмена следует, что экипаж ВС из-за неустойчивой радиосвязи не правильно назвал ПОД «КОЛТА» (н.п. Талдом) и ПОД «ОСТАС» (назвав его «Эксар»), чем ввел в заблуждение диспетчера ВДПП «Шереметьево-подход-2», который не продублировал сообщение экипажа и не дал указание перейти на связь с «Шсреметьеыо-подход-1» (на частоту 119,3 МГц) на границе районов в РНТ «Савелово». Далее, с 12.10 (пролет границы районов ОВД в РНТ «Савелово») до 12.46 экипаж летел по установленному маршруту на высоте 300м, не осуществляя радиообмен с ВДПП «Шереметьево-подход-1» и оставаясь на частоте связи 123,7 МГц. В 12.46.05 экипаж ВС вышел на связь с ВДПП «Шеремстьевоподход-2» (Б): «Шереметьево-подход, 25600», в 12.46,16 (Б): «Шереметьево-подход 2, 25600», диспетчер ВДПП ответил (Д): «25600, Шсрсмстьсво-подход-2». (Б): «300 метров, выход из зоны в районе Гагарина». (Д):«25600, и вас плохо слышу, наберите 600 метров, 600 метров,...доложите». (Б): «...занимаю 600, доложим...». В 12.47,30 (Б): «Шерсмстьсво-подход 2, 25600». (Д): «25600, как слышите?». (Б): «Сию на 4 с плюсом вас». В 12.47.41 (Д): «Во сколько Гагарин рассчитываете?». (Б): «Гагарин в 13.10, 13.10». (Д): «25600, перейдите на частоту 119,3». (Б): «119,3» .

Изучив представленный МЦ АУВД материал расшифровки радиообмена «диспетчер экипаж ВС» комиссия установила, что с 12.27.38 до 12.48 (в течение 21мин) диспетчеру ВДПП «Шереметьево-подход-1» на частоте 119.3 МГц не удалось установить с экипажем ВС Ми-8 RA-25600 связь, включая попытку установить с ним связь через ретранслятор (экипаж ВС с позывным 24299, находящийся на этой частоте) .

Т.к. экипаж ВС 24299 выполнял тренировочные полеты над вертолетной площадкой «Волен» АОП (р-н н.п. Яхрома) на малой высоте, находясь от ВС Ми-8 RA-25600 на удалении более 300км, установление между ними связи было невозможно .

–  –  –

Из анализа объяснительных записок членов экипажа и диспетчеров ОВД, а также представленной МЦ АУВД расшифровки радиообмена «диспетчер - экипаж» следует:

- экипаж вертолета Ми-8 RA-25600 проявил невнимательность при подготовке к полету, самоуверенно полагаясь на накопленный опыт полетов в районе а/п Туношна и а/п Брянск, о чем свидетельствует путаница в докладе названий ПОД, игнорирование доклада пролета границ ВДПП Шерсметьево-подход-1,2 в районе н.п. Савелово и Ивановское, траверз пролета которых, экипаж ВС должен был доложить соответствующим пунктам ОВД, чем нарушил ФАП-136/42 «Федеральные правила полетов в воздушном пространстве РФ»;

- радиостанция ВС «Баклан-20» проверена на соответствие нормам технических параметров и является исправной;

- средства связи Шереметьевского центра ОВД также находятся в хорошем эксплуатационном состоянии, однако, при установлении двусторонней радиосвязи имелись помехи и искажения в приеме информации от экипажа ВС. Экипаж ВС Ми-8 RA-25600 при пересечении границ раздела ОВД Шереметьевского центра не переходил на частоту 119,3 МГц для связи с диспетчером ВДПП «Шереметьево-подход-1», а оставался на приеме радиосвязи на частоте 123,7 МГц, т.к. не получил указания от диспетчера ВДПП «Шерсмстьсво-подход-2» на переход с одной частоты на другую. Диспетчер ВДПП «Шсрсметьево-подход-2», получив недостоверную информацию от экипажа ВС о своем местоположении (неверное название рубежа передачи управления и ПОД), не принял мер по уточнению местоположения ВС и не передал ОВД другому диспетчерскому пункту с переходом ВС с одной частоты на другую, чем нарушил ФАП-109 «Осуществление радиосвязи в ВП РФ» .

Диспетчер ВДПП «Шерсмстьсво - подход-1», зная о пролете через район ответственности ВДПП ВС Ми-8 RA-25600, но не зная его местоположения ввиду отсутствия радиолокационного контроля, предпринял попытки установления с ним радиосвязи на выделенной частоте, привлекая в качестве ретранслятора ВС с индексом 24299, выполнявшее тренировочные полеты на малой высоте над вертолетной площадкой «Волен» (р-н н.п .

Яхрома). Вызов экипажа через диспетчера смежного пункта ВДПП на выделенной для него частоте не осуществлял, чем нарушил ФАП-109 «Осуществление радиосвязи в ВП РФ». В докладе о потере радиосвязи с ВС допустил поспешность, т.к. не использовал все имеющиеся каналы радиосвязи, тем самым нарушил ФАП-136/42 «Федеральные авиационные правила полетов в ВП РФ» .

–  –  –

Расшифровка магнитофонной записи радиообмена «экипаж - диспетчер ОВД»

магнитофона МС-61 результатов не дала, т.к. запись не сохранилась на накопителе из-за повторного применения носителя в последующем полете. Своевременное изъятие аудиозаписи МС-61 не производилось из-за несвоевременного оповещения руководителя предприятия об авиационном событии (телеграмма о потере связи с ВС получена предприятием через 2 суток после совершения события). В соответствии с ТС-95 оповещение руководителя предприятия при данном авиационном событии не предусмотрено .

В соответствии с ФАП-128 «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации РФ» потеря радиосвязи относится к полетам в особых условиях и особых случаях в полете, правила полетов в которых устанавливаются Федеральными авиационными правилами полетов в воздушном пространстве РФ. В соответствии с ФАП-136/42 «Федеральных авиационных правил полетов в воздушном пространстве РФ» радиосвязь считается потерянной, если в течение 5 минут при использовании всех имеющихся каналов радиосвязи на неоднократные вызовы по каждому из них экипаж или орган ОВД (управления полетами) не отвечает. Диспетчеры ВДПП «Шереметьево-подход-1, 2» не использовали все имеющиеся каналы радиосвязи для установления связи с экипажем ВС. Кроме того, при вызове ВС на связь диспетчер в нарушение ФАП-109 неоднократно запрашивая номер присвоенного рейса (9391) вместо пятизначного цифрового индекса, соответствующий регистрационному номеру ВС (т.е. позывной экипажа), а экипаж не реагировал на такой запрос .

В заключении комиссия указала, что диспетчер ВДПП «Шереметьево-подход-1» на частоте 119,3 МГц в течение 21 мин не имел связи с ВС Ми-8 RA-25600, т.к. экипаж, ввиду плохой подготовки к полету и не имея указания диспетчера ВДПП «Шсрсмстьсво-подход-2»

на передачу ОВД и переход с одной частоты на другую, не перешел на связь со смежным диспетчером в результате чего связь была потеряна. Причиной данного авиационного события явились:

- ошибочные действия командира ВС, выразившиеся в дезинформации диспетчера ВДПП «Шереметьево-подход-2» о расчетном времени пролета ПОД и неверном их названии, в результате чего диспетчер не дал указание экипажу на передачу ОВД и переход с одной частоты радиосвязи на другую;

- ошибочные действия диспетчера ВДПП «Шереметьево-подход-1», выразившиеся в нецелесообразном использовании других ВС (при высоте их полета ниже нижнего эшелона), находящихся на частоте 119,3 МГц в качестве ретрансляторов для установления связи с

–  –  –

В 08.56.02 диспетчер РУ без анализа воздушной обстановки разрешает снижение экипажу ВС Б-738:

Д: УТА 373, Ростов-Контроль, день добрый, контролирую по вторичному, снижайтесь 6300;

Э: Снижаюсь 6300, по вторичному, УТА 373 .

Комментарий: В 08.56.02 на АКТС-МЗ в течение 14сек. происходит срабатывание предупреждения о конфликте «ПР»(прогноз ПКС, определенный по анализу РЛИ) между ВС Як-42 рейса и ВС Б-738. После пропадания индикации «ПР» в формулярах сопровождения горит признак «КП» (конфликт по плану). В это время диспетчер ПК сектора В-1 анализом воздушной обстановки не занимался, вел посторонние разговоры с диспетчером сектора М-1 и помощь диспетчеру РУ в разведении ВС не оказывал .

В 08.56.43 диспетчер РУ приступает к разведению ВС Б-738 и А-320:

Д: Аэрофлот 786, возьмите вправо 10;

Э: Аэрофлот 786, вправо 10 .

В 08.56.53 на АКТС-МЗ повторно с индикацией 26 секунд происходит срабатывание функции «ПР» между ВС Як-42 и ВС Б-738, однако диспетчер продолжает разводить ВС Би ВС А-320, не обращая внимания на ВС Я-42, выполняющего набор эшелона 8600м:

Д: УТА 373, вправо 10 возьмите;

Э: вправо 10 взял, УТА 373 .

Комментарий: В это время экипаж ВС Б-738 прошёл ПОД КОЛБА на 9000м на снижении до 6300м, экипаж- ВС А-320 выполняет набор высоты до эшелона 8600м .

Расстояние между данными ВС составляю 70км.

Экипаж ВС Як-42 пересекал 8470м в наборе до 8600м, расстояние между ВС Б-738 и ВС Як-42 составляло 17км В 08.57.11 диспетчер РУ, вспомнив о ВС Як-42 набирающем эшелон 8600м, дает команду экипажу ВС Б-738 на прекращение снижения и сохранение эшелона 9100м, перепутав при этом понятия «снижение» и «набор»:

Д: УТА 373, прекратите набор, сохраняйте 9100;

Э: 373, сохранять 9100?

Д: УТА373, подтверждаю, сохраняйте 9100;

Э: принял, 373 .

В 08.57.31 происходит срабатывание СПОС и появление в формулярах сопровождения ВС Як-42 и ВС Б-738 индикации «КР» («КР» - признак нарушения интервалов эшелонирования по анализу РЛИ) .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 65/89 В 08.57.37 ВС Як-42 и ВС Б-738 расходятся с боковым интервалом 650м, и разницей по высоте 230м .

В дальнейшем полет ВС Як-42 рейса КИЛ 174 и ВС Б-738 рейса УТЛ 373 проходил без особенностей .

В заключении комиссия указала, что опасное сближение ВС Як-42 и ВС Б-738 произошло вследствие:

- невыполнения диспетчером РУ требований Технологии работы диспетчеров УВД РДЦ в части выдачи разрешения на изменение высоты с пересечением встречного эшелона и неинформирования экипажей о воздушной обстановке,

- невыполнения диспетчером ПК требований Технологии работы диспетчеров УВД РДЦ в части оценки воздушной обстановки, анализа информации по списку входа ВС и отвлечение от непосредственного ОВД .

- отсутствия должного контроля за работой персонала ОВД со стороны старшего диспетчера направления .

16. 25.11.11г Опасное сближение ВС А-319, выполнявшим рейс СБИ 305 по маршруту Домодедово -Пермь и ВС Б-737-500, выполнявшим рейс ТСО 008 по маршруту С.Петербург – Домодедово в районе аэродрома Домодедово Экипаж ВС Б-737-500 под управлением диспетчера РЛУ сектора «Домодедово круг»

(«Д-К») выполнял методом векторения (курсами и скоростью) снижение до высоты 600м для захода на посадку на ВПП 32 правая. В 20.09.08 диспетчер РЛУ сектора «Д-К» дал указание экипажу ВС Б-737-500: «ТСО 008 уменьшайте до 170 и если можно 170 до точки входа в глиссаду, далее без ограничений. Прямая 600, Домодедово-вышка 1 19,7 правее 1000» .

В 20.09.17 экипаж ВС Б-737-500 доложил диспетчеру РЛУ сектора «Д-К»:

«Уменьшаем 170 до точки входа, с вышкой 119,7. ТСО 008, благодарю, всего хорошего» .

Переговоры диспетчера с экипажем ВС велись на русском языке. Полет выполнялся без отклонений, на связи с диспетчером РЛУ сектора «Д-К» находилось еще 5 ВС .

В 20.09.44, после выхода на связь с диспетчером «Домодедово вышка-2» («Д-В»), экипаж ВС Б-737-500 получил указание: «Трансаэро 008, Домодедово вышка, доброй ночи, продолжайте заход на 32 правая, облачность 170 метров и предыдущий борт докладывал слабый сдвиг ветра между 1000 и 1400 футов». Экипаж ВС Б-737-500 указание принял и подтвердил .

–  –  –

В 20.10.21 диспетчер «Д-В» дала указание экипажу ВС Б-737-500: «Трансаэро 008, сию ветер 200 градусов, 2 порывы 6, посадку разрешаю», на что, в 20.10.28 экипаж ВС ответил:

«Трансаэро 008, посадку разрешили» .

Комментарий: По данным материалов наземных СОК на данный момент времени, высота ВС Б-737-500 составляла около 520 метров, ВС находилось на снижении на удалении около 10км от ВПП 32 правая .

Экипаж ВС А-319 под управлением диспетчеров ОВД Домодедовского ЦОВД осуществил выруливание на ВПП 32 левая, и, в 20.12.04, осуществил взлет. Переговоры диспетчеров Домодедовского ЦОВД с экипажем ВС велись на английском языке .

В 20.12.38 экипаж ВС Б-737-500 доложил диспетчеру «Д-В»: «Трансаэро...08 уход на второй круг» .

Комментарий: По данным материалов наземных СОК, на момент времени 20.12.35, высота ВС Б-737-500 составляла около 150 метров, ВС находилось на удалении около 1км от торца ВПП 32 правая. Из докладной записки КВС Б-737-500 следует, что уход на второй круг был обусловлен критериями «unstabilized approach» .

В 20.12.43 диспетчер «Д-В» дала указание экипажу ВС Б-737-500: «Трансаэро 008, работайте с кругом 127,7», которое экипаж ВС подтвердил .

Комментарий: В нарушение требований Технологии работы диспетчер «Д-В» не дала указание экипажу ВС о выполнении полета согласно схемы ухода на второй круг .

По данным материалов наземных СОК на момент времени 20.12.45, высота ВС Б-737составляла около 150 метров, ВС перешло в набор высоты и находилось над ВПП 32 правая .

В 20.12.57 экипаж ВС Б-737-500 вышел на связь с диспетчером РЛУ сектора «Д-К», но на аудиозаписи радиообмена разборчиво слышен только позывной ВС (номер рейса) из-за того, что произошла накладка с вызовом диспетчера «Д-В» по ГГС. В 20.13.00 диспетчер РЛУ сектора «Д-К» по ГТС получил информацию от диспетчера «Д-В» об уходе на второй круг ВС Б-737-500: «Сам ушел», которую принял и подтвердил: «Я слышал все» .

Комментарий: Схема ухода на второй круг с ВПП 32 правая аэродрома Домодедово предусматривает набор 150м и разворот вправо на курс 1410 с набором 600м .

По данным материалов наземных СОК ВС Б-737-500 проследовало с курсом взлета ВПП 32 правая до дальнего приводного радиомаяка, с набором высоты до 730м, после чего экипаж ВС начал выполнять разворот вправо, чем нарушил схему ухода на второй круг .

–  –  –

Из объяснений экипажа Б-737-500 следует, что после принятия решения об уходе на второй круг экипаж ВС выполнял обязательные технологические процедуры, предусмотренные в данной ситуации (уборка шасси, разгон ВС с уборкой механизации крыла и т.д.), пренебрежение которыми в условиях сдвига ветра, создавало угрозу безопасности полета. Так как полет выполнялся но давлению QFE, это не позволило экипажу ВС в полном объеме использовать автоматику ВС Б-737-500 (режимы автопилота LNAV, VNAV), что в свою очередь значительно увеличило рабочую нагрузку на экипаж в условиях дефицита времени .

В 20.13.04 диспетчер «Д-В» ошибочно произвела машинную активизацию функции F4 «АТА» по рейсу ТСО 008, что привело к срыву сопровождения ВС Б-737-500 и пропаданию формуляра сопровождения на ИВО-С у диспетчера РЛУ сектора «Д-К» .

Комментарий: Из докладной записки диспетчера «Д-В» следует, что при заходе на посадку ВС Б-737-500 и нахождении его в районе порога ВПП 32 правая, она выполнила подготовительную операцию по активизации функции F4 «АТА» и, с началом выхода на связь экипажа ВС с сообщением об уходе на второй круг, непреднамеренно, на рефлекторном уровне произвела активизацию функции F4 «АТА», в связи с чем произошел переход строки из списка ожидания в список посадки. Данные действия диспетчера «Д-В» являются нарушением требований технологии работы диспетчера СДП .

Из объяснений диспетчера РЛУ сектора «Д-К» следует, что некоторое время отметка от ВС Б-737-500 на ИВО-С отсутствовала, а в последствии он обнаружил неопознанную отметку в створе ВПП 32 правая, которая перемещалась в северном направлении по курсу взлета .

В 20.13.17 на связь с диспетчером РЛУ сектора «Д-К» вышел экипаж ВС А-319 и доложил: «Круг, СБИ 305, добрый вечер, после взлета, ВТ 32 В» .

В 20.13.21 диспетчер РЛУ сектора «Д-К» дал указание экипажу ВС А-319: «СБИ 305, Домодедово круг, ожидайте векторения для создания интервала, левый разворот, курс 240, набирайте 900м, левый разворот, курс 240». Данное указание экипаж ВС не подтвердил .

Переговоры диспетчера с экипажем велись на английском языке .

Комментарий: По данным материалов наземных СОК ВС А-319 следовало с курсом взлета ВПП 32 левая, с набором высоты, текущая высота составляла около 310м .

Экипаж ВС А-319 вышел на связь с диспетчером сектора «Д-К» на высоте около 310м, а схемой выхода с ВПП 32 левая аэродрома Домодедово установлено, что выход на связь с диспетчером сектора «Д-К» производится немедленно после набора высоты 200м. Из Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 68/89 докладной записки КВС А-319 следует, что поздний выход на связь с диспетчером РЛУ сектора «Д-К» был обусловлен занятостью эфира, что подтверждается прослушиванием записи переговоров «диспетчер ОВД -экипаж ВС» .

В 20.13.34 экипаж ВС Б-737-500 доложил диспетчеру РЛУ сектора «Д-К»: «(забито) уход по схеме на второй круг» (доклад экипажа был произведен на русском языке), которую диспетчер принял, но не отреагировал на нее .

Комментарий: Выдачи указаний экипажу ВС Б-737-500 не требовалась, поскольку он доложил об уходе на второй круг «по схеме» .

При выходе на связь экипажа ВС Б-737-500 диспетчер РЛУ сектора «Д-К» не опознал ВС Б-737-500, контроль за его полетом по имеющимся средствам не осуществлял, чем нарушил требования Технологии работы .

В 20.13.38 диспетчер РЛУ сектора «Д-К» потребовал от экипажа ВС А-319: «СБИ 305, подтвердите?» .

В 20.13.41 экипаж ВС А-319 подтвердил указание диспетчера РЛУ сектора «Д-К»:

«Подтверждаю, отворачиваем влево, курс 240 для создания интервала, набираем 900м» .

Переговоры диспетчера с экипажем ВС А-319 велись на английском языке .

Комментарий: Из докладной записки диспетчера РЛУ сектора «Д-К» следует, что он дал указание экипажу ВС А-319 выполнять левый разворот на курс 240 и набирать 900м с целью создания безопасного интервала между указанными ВС .

По данным видеозаписи воздушной обстановки, выполненной с резервных средств УВД, на момент времени 20.13.40, высота ВС Б-737-500 составляла около 820 метров, ВС следовало с курсом взлета ВПП 32 правая с набором высоты. Высота ВС А-319 составляла около 690м, ВС следовало с курсом взлета ВГТП 32 левая с набором высоты. Расстояние между ВС составляло около 2,4км .

Комментарий: Выполнение видеозаписи воздушной обстановки с АС УВД «ТЕРКАС» с отображением формуляров сопровождения по техническим причинам не представляется возможным .

В 20.13.46 диспетчер РЛУ сектора «Д-К», будучи уверенным в том, что ВС Б-737-500 выполняет стандартную схему ухода на второй круг, с целью вывода ВС А-319 на маршрут следования согласно ФПЛ, дает указание экипажу ВС А-319: «СБИ 305, неправильно, сейчас правый разворот, правый разворот», экипаж ВС А-319 подтвердил указание: «Правый разворот, курс 240, набираем 900 м». Переговоры диспетчера с экипажем ВС велись на английском языке .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 69/89 Комментарий: Из объяснений диспетчера РЛУ сектора «Д-К» следует, что неопознанную отметку на ИВО-С он идентифицировал, как отметку от другого ВС, выполнившего взлет с ВПП 32 правая, информации о котором он не имел .

В данный момент времени (20.13.46) началось развитие потенциально-конфликтной ситуации. В сложившейся ситуации диспетчер РЛУ сектора «Д-К» начал запрашивать диспетчера «Д-В» и экипажи ВС, находящиеся на управлении, о наличии ВС. выполнившего взлет: «Какой борт взлетел?», «Какой борт после взлета, влево курс возьмите» .

Комментарий: Диспетчер РЛУ сектора «Д-К» при управлении воздушным движением не использовал данные резервных средств УВД, на которых срыва сопровождения ВС Б-737не было, отметка ВС следовала с формуляром сопровождения, чем нарушил требования ТРД ДПК .

По данным материалов наземных СОК, на момент времени 20.13.56 высота ВС Б-737составляла около 850 метров, ВС следовало с курсом взлета ВПП 32 правая с набором высоты. Высота ВС А-319 составляла около 850 м, ВС начало разворот вправо с набором высоты. Расстояние между ВС составляло около 2,2км .

В дальнейшем, опознав оба ВС, диспетчер РЛУ сектора «Д-К», с целью предотвращения развития конфликтной ситуации, начал давать указания экипажу ВС А-319 на изменение курса следования и высоты полета. Принятые меры должного результата не дали .

По данным бортовых СОК на воздушных судах начала срабатывать TCAS в режиме «RA», экипажи ВС выполняли рекомендацию TCAS, но не уведомили об этом диспетчера РЛУ сектора «Д-К», чем не в полной мере выполнили требования ФАП радиосвязи .

В 20.14.00 диспетчер РЛУ сектора «Д-К» дал указание экипажу ВС А-319: «СБИ 305 вам пока 600», (здесь и в дальнейшем радиообмен диспетчера с экипажами ВС велся на русском языке). Диспетчер РЛУ сектора «Д-К» неоднократно вызывал экипажи ВС на связь, но ответов не получал из-за того, что экипажи ВС выполняли рекомендации системы БСПС .

Комментарий: По данным материалов наземных СОК, на момент времени 20.14.12, высота ВС Б-737-500 составляла около 910м, ВС начало разворот вправо с набором высоты .

Высота ВС А-319 составляла около 980м, ВС следовало в правом развороте с набором высоты. Расстояние между ВС составляло около 1,5км .

В дальнейшем ВС следовали в правом развороте с набором высоты по рекомендациям TCAS .

–  –  –

В 20.14.40 минимальное расстояние между ВС составляло около 700м, а разница по высоте около 210м .

В 20.14.42 экипаж ВС А-319 доложил диспетчеру РЛУ сектора «Д-К»: «СБИ 305 ТКАС РА работал, команду ТКАС выполняли». Диспетчер РЛУ сектора «Д-К» принял доклад экипажа ВС .

В 20.14.46 ВС разошлись на расходящихся курсах на удалении около 1км с разницей по высоте - около 150м .

В 20-14.59 экипаж ВС Б-737-500 доложил диспетчеру РЛУ сектора «Д-К»: «ТСО 008 после ухода... (неразборчиво) отказ был системы и тоже по ТКАСУ команду РА выполнили» .

Диспетчер РЛУ сектора «Д-К» принял доклад экипажа ВС .

В 20.15.08 экипаж ВС Б-737-500 доложил диспетчеру РЛУ сектора «Д-К»: «По ТКАСУ еще выполнили, занимаем 3000 футов, в развороте правым, ТСО 008», диспетчер принял информацию экипажа ВС .

В 20.15.14 экипаж ВС А-319 доложил диспетчеру РЛУ сектора «Д-К»: «Сибирь 305 заняли 50-й эшелон, ТКАС команда прекратилась, готовы выполнять вашу команду» .

В 20.15.22 диспетчер РЛУ сектора «Д-К» дал указание экипажу ВС А-319: «Хорошо, Сибирь 305 продолжаем набор эшелона 060 и с подходом 129,8», экипаж ВС указание принял и подтвердил .

Комментарий: По данным материалов наземных СОК, на момент времени 20.15.20, ВС Б-737-500 следовало с курсом 1410, высота составляла около 1250м. ВС А-319 следовало с курсом 100, высота составляла около 1490м. Расстояние между ВС составляло около 4км, воздушная обстановка нормализовалась .

В дальнейшем полет ВС Б-737-500 и ВС А-319 проходил без отклонений .

Согласно данных видеопросмотра и прослушивания фоновой записи работы диспетчера РЛУ сектора «Д-К», старшего диспетчера смены и РП, в период развития события указанные должностные лица смены находились на своих штатных рабочих местах, работали согласно своих технологий работы и должностных обязанностей, отклонений в работе смены не выявлено .

В заключении комиссия указала, что опасное сближение между уходящим на второй круг ВС Б-737-500 и взлетевшим ВС А-319 произошло в сочетании следующих факторов:

- нарушения экипажем ВС Б-737-500 схемы ухода на второй круг с ВПП 32 правая аэродрома Домодедово;

- нарушение диспетчером РЛУ сектора «Д-К» Технологии работы;

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 71/89

- нарушение диспетчером «Д-В» Технологии работы .

В качестве недостатков, выявленных при расследовании комиссия отметила, что экипажи обоих воздушных судов не уведомили диспетчера РЛУ сектора «Д-К» о выполнении рекомендаций системы БСПС, чем не в полной мере выполнили требования ФАП радиосвязи и осуществление радиосвязи экипажей российских авиакомпаний, выполняющих внутренние рейсы на английском языке, в целях тренировки экипажей в ведении радиообмена .

П.2 События, при которых выявлены недостатки в ОрВД

1. 21.03.2011. Срабатывание СПОС при УВД ВС А-320 а/к "Аэрофлот" выполнявшим рейс АФЛ798 по маршруту Новый Уренгой – Шереметьево и ВС А-319, выполнявшим рейс АФЛ897 по маршруту Шереметьво - Челябинск зоне ответственности МАДЦ ВС А-319 следовало на эшелоне 3000м с курсом на ПОД БЕСТА, ВС А-320 следовало в снижении до эшелона 3600м от ПОД Ларионово на ПОД БЕСТА. .

В 04.52.05 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС А-319 набирать и сохранять эшелон 3600м которое экипаж ВС принял и подтвердил, а в 04.52.31 - курс 0800, не объясняя причины векторения. В этот момент встречное ВС А-320, следовало с ОПРС Ларионово на ПОД БЕСТА, в снижении до эшелона 3600м. Диспетчер ПК не обратил внимания диспетчера РЛУ на то, что следование ВС А-319 с курсом 0800 может привести к конфликтной ситуации с ВС А-320 .

В 04.52.57, после выхода на связь с диспетчером РЛУ, экипаж ВС А-320 доложил о следовании с курсом ПОД БЕСТА в снижении до эшелона 3600. Диспетчер РЛУ дал указание сохранять эшелон 3600м .

В 04.53.12 сработала СПОС. После срабатывания СПОС экипажу рейса А-319 было выдано указание сохранять эшелон 3000м. Не получив от экипажа этого ВС подтверждения, диспетчер еще дважды дал указание сохранять эшелон 3000м. В связи с отсутствием ответа от экипажа рейса А-319, диспетчер дал указание экипажу рейса А-320 взять курс вправо 3300, но при этом перепутал позывной ВС (вместо 798, использовал 797). Позже, диспетчер исправил данный курс на новый - 1400, а после,вновь дал указание отвернуть вправо на 3300, на что ЭВС, без указания своего позывного, подтвердил об отвороте вправо 3300 и наблюдении борта .

–  –  –

ВС разошлись на встречных курсах с боковым интервалом 11км и разницей по высоте 300м. Нарушений норм эшелонирования не было .

Указание диспетчера РЛУ экипажу ВС А-319 на набор эшелона 3600м было ошибочным и явилось результатом некачественного анализа воздушной обстановки диспетчерами РЛУ и ПК. Диспетчер ПК не проанализировал воздушную обстановку в секторе и не проинформировал диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации т.к. занимался в это время согласованием вопросов ОВД с диспетчером ПК смежного сектора. Диспетчер РЛУ, выдавая указания экипажам обоих ВС на отвороты, трижды неправильно называл позывные ВС .

При анализе действий диспетчерского состава установлено, что срабатывание СПОС произошло в сочетании следующих факторов:

- невыполнения диспетчером РЛУ Технологии работы, в части должного анализа воздушной обстановки, информирования экипажей ВС о воздушной обстановке;

- невыполнения диспетчером ПК Технологии работы в части информирования диспетчера РЛУ о возможных конфликтных ситуациях и выдачи рекомендаций по их предотвращению;

- невыполнения диспетчерами РЛУ и ПК ФАП радиосвязи в части порядка установления радиотелефонной связи с экипажами ВС и определении ошибки при ведении радиосвязи .

2. 08.07.11 Срабатывание TCAS при ОВД ВС Б-752, выполнявшего рейс РСЫ 9320 по маршруту Анталия - Тюмень (Рощино,)в РДЦ Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД .

08.07.11г. в 23 часа 47 мин экипаж воздушного судна Б752 в снижении с эшелона FL 370 до эшелона FL 360 доложил о срабатывании TCAS в режиме «Resolution Advisory» .

Событие развивалось в следующей хронологической последовательности .

В 23.15 ДПК сектора С-1 получил от диспетчера РЦ Анкара информацию о расчетном времени входа в район ответственности над ПОД ОДИРА на эшелоне FL350 рейса РСЫ 9320, активизировал план полета и проинформировал ДРУ о планируемом входе рейса в зону. В 23.35 (за 1 мин. 30 сек.) до пролета ПОД ОДИРА ДПК получил информацию от диспетчера РЦ Анкара об изменении эшелона входа с FL 350 на FL 370. Изменение эшелона входа не было введено в план полета, вследствие чего предупреждение о среднесрочном конфликте (конфликте по плану «КП») не отображалось в списке входа и в формуляре сопровождения ВС .

–  –  –

Комментарий: Из объяснений ДПК следует, что сразу после получения информации об изменении эшелона входа над ПОД ОДИРА он вызвал план полета и изменил эшелон, но в этот момент был вызван другим диспетчером смежного ДП и вместо кнопки «ОК»

(подтверждения ввода информации) ошибочно нажал кнопку «Выход», вследствие чего эшелон входа в плане полета не был изменен. Об изменении эшелона входа проинформировал ДРУ .

Следует отметить, что в период с 23.00 по 24.00 интенсивность воздушного движения с секторе составила 25 ВС в час, а в период с 23.30 по 24.00 19 ВС и ДПК был загружен приемом, передачей информации о движении ВС, согласованием условий входа и анализом потенциально-конфликтных ситуаций .

Не смотря на то, что из-за ошибки ДПК система не выдала информацию о «КП», ДРУ анализировала воздушную обстановку и прогнозировала потенциально-конфликтную ситуацию. Старший диспетчер находился рядом, контролировал ситуацию и порекомендовал вариант разведения конфликтующих ВС .

В 23.36.32 ВС рейса РСЫ 9320 вошло в район ответственности сектора С-1 над ПОД ОДИРА на эшелоне FL 370. ДРУ подтвердила вход и. дала указание следовать на эшелоне FL 370 .

Комментарий: Из объяснений ДРУ следует, что, поскольку эшелон PL 350 был занят попутным ВС, а эшелон FL360 встречнопересекающим ВС АФР153, команду на снижение ВС рейса РСЫ 9320 с эшелона FL370 до эшелона FL360, для разрешения конфликта, планировалось дать после расхождения РСЫ9320 с АФР153 следовавшим на FL360 .

В 23.44.20 ВС рейса АФР153 пересекло курс ВС рейса РСЫ 9320. В это время в секторе С-1 на связи находилось одновременно 14 ВС .

В 23.45.54 в формулярах сопровождения ВС РСЫ 9320 и БТИ 726 отобразился признак «ПР» (предупреждение о ПКС по данным РЛИ) и индикация времени оставшегося до конфликта (117 секунд). ДРУ не отдала приоритет разрешению конфликтной ситуации и вела радиообмен с другими (бесконфликтными) ВС, находящимися на ОВД с секторе. ДПК в этот момент не напомнил ДРУ о необходимости снижения ВС РСЫ 9320 и не проконтролировал своевременность выдачи команды на снижение .

В 23.46.52 ДРУ, после вмешательства старшего диспетчера, дала команду экипажу рейса РСЫ 9320 снижаться до эшелона FL 360. При выдаче команды на снижение с эшелона ДРУ не сообщила причину и не информировала экипаж о конфликтующем ВС и их взаимном местоположении. Наблюдая, что расстояние между ВС составляет 32 км, ДРУ дала команду Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 74/89 экипажу ВС РСЫ 9320 выдерживать максимально возможную вертикальную скорость снижения .

Экипаж рейса РСЫ 9320 приступил к снижению через 20-25 секунд после получения команды .

В 23.47.15, не наблюдая изменения текущей высоты в формуляре сопровождения РСЫ 9320, ДРУ запросила вертикальную скорость снижения и дала указание выдерживать вертикальную скорость снижения 10 м/сек, но вновь не информировала экипажи об их .

взаимном местоположении. В этот момент экипаж рейса РСЫ 9320 доложил о срабатывании TCAS в режиме «Resolution Advisory» и продолжении снижения до эшелона FL 360 .

В 23.48.26 экипаж рейса РСЫ 9320 информировал диспетчера о разрешении конфликта (Айфлай 9320, clear of conflict) .

ВС рейсов БТИ 726 и РСЫ 9320 разошлись с вертикальным интервалом 1000 футов .

Примечание: В секторе C-I РДЦ Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД применяется футовая система вертикального эшелонирования ИКАО с RVSM .

Из анализа следует, что срабатывание ТСAS произошло вследствие запоздалой команды ДРУ на снижение при разрешении потенциально-конфликтной ситуации и задержки со стороны экипажа ВС в выполнении команды. Нарушений норм эшелонирования не отмечено .

ДРУ также не выполнила требования ФАП «Осуществления радиосвязи в воздушном пространстве РФ» - при выдаче команды на снижение, не указала причину изменения эшелона, не проинформировала экипажи ВС о потенциально-конфликтной ситуации путем выдачи информации о взаимном местоположении .

3. 05.10.2011 Нарушение порядка ИВП ВС Ан-2, RF 00618, принадлежность ДОСААФ России при выполнении аэрофотосъемочных работ (АФС) без разрешения на ИВП МЗЦ ЕС ОрВД .

04.10.2011 в 12.29 в адрес МЗЦ ЕС ОрВД поступил план полета (ФПЛ) на выполнение 05.10.2011 полета ВС Ан-2, ОПР/ДОСААФ с целью аэрофотосъемки (СТС 11) .

Вылет планировался с аэродрома Серпухов (Дракино) в 06.00 с использованием маршрутов обслуживания воздушного движения (МВЛ). а также вне их, в воздушном пространстве классов С и G (ПОД ОТМЕТ - КЛЗ - ОПРС ЗАХАРОВКА - КЛ14 - ПОД ПИСЛА - ОПРС ЮХНОВ - ПОД ПИСЛА – н.п. Издежково (5508с.щ. 3366в.д.) - н.п .

Сафоново (5500с.ш. 3312в.д.) - Издежково (5508с.ш. 3366в.д.) - ОПРС ЮХНОВ - ПОД ПИСЛА - н.п. Малоярославец (5500с.ш. 3629в.д.) - н.п. Ермолино (5510с.ш. 3640в.д.) - а/д Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 75/89 Серпухов (Дракино) - н.п. Алексии (5430с.ш. 3705в.д.) - н.п. Ленинский (5415с.ш. 3730в.д.) .

Посадка на аэродроме Серпухов (Дракино) планировалась через 7 часов полетного времени .

Представленный план полета был проанализирован персоналом МЗЦ ЕС ОрВД и включен в суточный план ИВП МЗ ЕС ОрВД, утвержденный' начальником смены установленным порядком .

На инструктаже начальник дежурной смены Кувшинов А.А. возложил исполнение обязанностей старшего специалиста по планированию и координированию ИВП. а также специалиста по планированию и обеспечению полетов боевой авиации и аэрофотосъемочных работ на старшего специалиста занятого ПВД .

В связи с тем. что планируемый маршрут полета проходил в воздушном пространстве класса С (разрешительный порядок ИВП) и вне маршрутов обслуживания воздушного движения (МВЛ). для его обеспечения требовалась специальная организация обеспечения (обслуживания) данного полета. В соответствии с этим поданный план полета 04.10.2011 не был формализован в сообщение «ПЛН» (разрешение на ИВП), и для его получения требовался запрос условий ИВП и разрешение на ИВП в соответствии с требованиями Федеральных правил использования воздушного пространства РФ .

По договоренности между начальниками Серпуховского и Владимирскою АСК обеспечение данного полета с аэродрома Серпухов (Дракино) должен осуществлять начальник Владимирского АСК находящийся в н.п. Владимир .

Данная, ничем не обоснованная, договоренность полностью

Комментарий:

отстранила группу руководства полетами аэродрома Серпухов (Дракино) не только из процесса организации обеспечения данного полета, но и из процесса диспетчерского обслуживания в нарушение приказа Минтранса №199 от 15.09.2010 «Об утверждении границ зон и районов Единой системы организации воздушного движения Российской Федерации, границ районов аэродромов1, аэроузлов, вертодромов, границ классов воздушного пространства». Воздушное пространство района а/д Серпухов (Дракино) на высотах от земли до эшелона 1200, является воздушным пространством класса С (контролируемое воздушное пространство органами ОВД а/д Серпухов (Дракино)) .

В ИПП аэродрома Серпухов (Дракино) процедура запроса и получения разрешения на ИВП не описана .

05.10.2011 в 04.23 начальник Владимирского АСК, находясь в н.п. Владимир, по телефону запросил у старшего специалиста занятого ПВД МЗЦ ЕС ОрВД разрешение на ИВП ВС Ан-2 для выполнения АФС с аэродрома Серпухов (Дракино) .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 76/89 В соответствии с технологией работы старшим специалистом занятого ПВД МЗЦ ЕС ОрВД запрос был принят .

Комментарий: Комиссия установила, что действующие на момент события технологии работы:

- разработаны на основании устаревших и не действующих в настоящее время руководящих документов (НПП ГА - 85, НШС ГА - 86, ФП ИВП-99 и др.):

- не переработаны в соответствии с требованиями Федеральных правил использования воздушного пространства РФ. утвержденных постановлением

Правительства РФ от 11.03.2010 № 138:

- в нарушение п. 49 «Положения об оперативных органах (о центрах) ЕС ОрВД РФ», утвержденного приказом Минобороны РФ и Минтранса РФ от 07.12.2002 № 482/156 не согласованы с КП объединения ВВС и ПВО и территориальным управлением Росавиации .

существовавшим на; момент ее утверждения .

В технологии работы не внесены изменения в соответствии с приказом Минтранса от 31.07.2009 № 128 с учетом изменений внесенных приказом Минтранса от 22.11.2010 №263 и др .

С момента утверждения технологий работы (30.12.2008) изменений и дополнений не вносилось .

На момент подписания отчета технологии работы переработаны, согласованы установленным порядком, утверждены заместителем директора по ОрВД филиала 28.10.2011 (приказ директора филиала от 03.11.2011 № 762), со сроком введения в действие 07.11.2011 .

Старшему специалисту занятому ПВД МЗЦ ЕС ОрВД требовалось некоторое время для согласования полета с органами ОВД. по зонам ответственности которых проходил маршрут полета ВС. однако в течении более чем 2 часов (2 часа 14 минут) он так и не выдал их представителю пользователя воздушного пространства .

Комментарии: Вылет ВС Ан-2 был запланирован на 06.00, следовательно условия и разрешение (запрещение) на деятельность по ИВП или перенос деятельности по ПВГ1. по объективным причинам, должны были быть доведены до пользователя ПВП до планируемого времени вылета заблаговременно .

Но к 06.00 (заявленное время начала ИВП) старший специалист занятый ПВД МЗЦ ЕС ОрВД не отработал и не выдал условия и разрешение (или запрет) на полет представителю пользователя воздушного пространства, не перенес начало деятельности по ИВП. Причину, Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 77/89 по которой не были выданы условия до заявленного времени на ИВП, старший специалист занятый ПВД МЗЦ ЕС ОрВД объяснить не смог .

В 06.37 (через 37 минут после заявленного времени начала ИВП) по телефону начальник Владимирского АСК обратился к старшему специалисту занятому ПВД МЗЦ ЕС ОрВД с просьбой о переносе на 08.00 планируемого времени вылета ВС по причине несоответствия метеоусловиям: «Добрый день. Дракино. 00618. Если можно в план перенесите, пожалуйста на восемь, по погоде». Старшим специалистом занятым ПВД МЗЦ ЕС ОрВД был задан вопрос: «Па восемь, хорошо, но условия потом, да, получите?». На заданный вопрос Начальник Владимирского АСК ответил: «Да. ну. а чего сейчас получать?» .

Комментарий: Из ответа начальника Владимирского АСК следует, что он к 06.37 лично отказался от получения условий использования воздушного пространства для выполнения полета ВС Ан-2 .

В 07.57 повторно специалисту занятому ПВД МЗЦ ЕС ОрВД, от начальника Владимирского АСК поступила информация о переносе на 09.00 планируемого времени вылета ВС Ан-2 с аэродрома Серпухов (Дракино): «Добрый день. Дракино. 00618. Перенос плана сделайте на час...». В 07.58 специалистом занятым ПВД МЗЦ ЕС ОрВД план полета был перенесен на 09.00 .

Старшим специалистом занятым ПВД МЗЦ ЕС ОрВД условия на выполнение полета и разрешение на ИВП КВС Ан-2 так и не выдавалось .

В 09.12 начальник Владимирского АСК сообщил старшему' специалист) занятом) ПВД МЗЦ ЕС ОрВД, обеспечивающему суточный план (ЛФС). о том, что в 09.08 ВС Ан-2 .

произвело взлет с аэродрома Серпухов (Дракино) .

С получением сообщения о вылете старший специалист занятый ПВД МЗЦ ЕС ОрВД доложил начальнику дежурной смены МЗЦ ЕС ОрВД о свершенном несанкционированном вылете ВС Ан-2 с аэродрома Серпухов (Дракино) .

Начальником дежурной смены предпринимались попытки через орган управления полетами МДП Калуга уточнить у экипажа ВС Ан-2 фамилию должностного лица, выдавшего им разрешение на вылет. В 09.26 диспетчер МДП Калуга запросил у экипажа: «А фамилию не подскажите, кто вам добро давал'?». Экипаж ВС Ан-2 ответил: «А мы в 3.40 у водителя... во Владимире запрашивали, я сейчас не могу Вам сказать, кто нам давал...» .

На основании полученной информации от экипажа, анализа заявочной информации и во исполнение требований ФАП ИВП РФ начальником дежурной смены МЗЦ ЕС ОрВД было

–  –  –

принято решение о принятии мер по прекращению нарушения порядка ИВП МЗ ЕС ОрВД и возврату ВС Ан-2на аэродром вылета .

Свое решение он довел диспетчеру МДП Калуга, который в 09.42 предал экипажу ВС Ан-2: «00618. Калуга-район, сию звонил зональный центр, дал вам запрет на дальнейший полет и возврат на аэродром Серпухов...» .

Данную команду экипаж принял и выполнил. В 10.22 экипаж ВС Ан-2, произвел посадку на аэродром Серпухов (Дракино) .

В заключении комиссия указала, что данное авиационное событие является нарушением порядка использования воздушного пространства Российской Федерации, а именно - использование воздушного пространства бек разрешения соответствующего центра Единой системы при разрешительном порядке использования воздушного пространства .

Причины нарушения порядка использования воздушного пространства:

- ошибочные действия представителя пользователя воздушного пространства:

- неудовлетворительная организация и обеспечение полета ВС в отрыве от основного места базирования;

-необоснованная задержка выдачи условий пользователю воздушного пространства старшим специалистом занятым ПВД МЗЦ ЕС ОрВД .

Комиссия отметила следующие недостатки, выявленные при расследовании событии:

- в ИПП аэродрома Серпухов (Дракино) процедура запроса и получения разрешения на ИВП не описана;

- второй пилот экипажа ВС на момент события не имел действующего пилотского свидетельства как гражданской так и государственной авиации;

- отсутствие на аэродроме Серпухов (Дракино) органа обслуживания воздушного движения (управления полетами), что противоречит требованиям ФП ИВП и приказа Министерства транспорта РФ № 199 от 15.09.2010;

- отсутствие у старшего специалиста занятого ПВД МЗЦ ЕС ОрВД технологии работы, основанной на действующих нормативных документах воздушного законодательства .

Комментарий: В ущерб интересам пользователей ВП более года специалисты МЗЦ ЕС ОрВД в своей работе руководствовались недействующими нормами правил использования воздушного пространства .

4. 29.12.2011 г. Уход на второй круг ВС Ту-134, выполнявшим рейс ДРУ 541 по маршруту Мирный - Иркутск по причине занятости ВПП взлетающим ВС Ан-124 а/к

–  –  –

Волга-Днепр, выполнявшим рейс ЖДА 6316 по маршруту Иркутск - Калькутта на аэродроме Иркутск .

29.12.2011 г. в 05.06.58 экипаж воздушного судна Ту-134 №65693 по команде диспетчера СДП /ПДП ушел на второй круг по причине занятости ВПП воздушным судном Ан-124 №82081 выполняющим взлет с ВПП 12. Событие развивалось в следующей последовательности .

Рабочее место РПА, ДПП, ДПК расположены в едином зале ОВД, на первом этаже служебного здания в районе центра ИВПП, возможность визуального обзора площади маневрирования отсутствует. СДП/ПДП расположен в этом же здании на уровне второго этажа, обзор основной площади маневрирования обеспечен. ДПР/ВСДП служебное помещение расположено с северной стороны ИВПП-12. Имеются не просматриваемые участки территории с рабочих мест СДП/ПДП и ДПР/ВСДП. На СДП/ПДП организовано дистанционное видеонаблюдение за восточной частью летного поля .

В 04.43.46 экипаж Ан-124 запросил разрешение на запуск двигателей, получив разрешение диспетчера: «Волга-Днепр 6316, вылет в 05.00, запуск по расчету экипажа разрешаю». В это время ВС Ту-134 находился на удалении 201км от КТА аэродрома. В 04.52.17 на запрос экипажа Ан-124 последовало разрешение на занятие предварительного старта. Удаление Ту-134 составляло 92км от аэродрома .

04.55.35 ВС Ан-124 рейс ЖДА 6316 запросил разрешение на занятие исполнительного старта у диспетчера СДП/ПДП и проинформировал диспетчера о необходимости прогрева двигателей на полосе в течение 4-х минут. «Иркутск-Вышка, Волга-Днепр 6316, добрый день, 5-я РД, информация Виктор, разрешите исполнительный 117, прогрев на полосе 4 минуты» .

На что получил разрешение на занятие исполнительного старта. Удаление Ту-134 составляло 56км .

Примечание: После реконструкции ИВПП с ее удлинением по 400м с обеих торцев, на аэродроме отсутствуют рулежные дорожки сопряженные непосредственно с началом взлетной полосы, поэтому занятие исполнительного старта производится рулением по ИВПП. Из практики работы время этой процедуры составляет 3 - 6 минут, в зависимости от скорости руления. Скорость руления выбирает КВС, соответственно меняется время руления. Предполагаемый взлет АН-124 находился в промежутке 05.03-05.06 .

В 04.57.46 диспетчер ДПК принял на обслуживание Ту-134 и проинформировал диспетчера СДП/ПДП о выполнении захода по курсоглиссадной системе. В свою очередь, диспетчер СДП/ПДП, предполагая возможную конфликтную ситуацию между ВС, сообщает Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 80/89 диспетчеру ДПК о том, что на ВПП находится Ан-124 с прогревом двигателей в течение 4-х минут и необходимости создания интервала при заходе на посадку .

СДП/ПДП – ДПК: «Слушай, у меня только он в конце начал разворачиваться, еще четыре минуты будет стоять, ты его курсами»

«Ну, вот для запаса времени, я просто не знаю сколько он, он сказал четыре минуты будет еще стоять на полосе, а у нас Тушка идет, да, он быстро будет снижаться?»

Диспетчер СДП/ПДП и в 04.59.00 запрашивает диспетчера ДПР/ВСДП: «Руление Вышке, развернулся он там?» В ответ получает: «Нет еще» .

Через минуту состоялось повторное уточнение о местоположении Ан-124 .

Усложняющим фактором явилось то, что с рабочего места диспетчера СДП/ПДП Ан-124 из-за снежной пыли, поднятой работающими двигателями самолета, был не виден .

04.59.17 в момент, когда Ту-134 был на удалении 29км от КТА с боковым удалением 18км РПА дал указание диспетчеру ДПК о выполнении векторения ВС Ту-134 для создания увеличенного интервала .

04.59.26 Диспетчер ДПК информирует экипаж Ту-134: «Мирный541 курс 220 возьмите до команды, для информации: Руслан на полосе сию разворачивается, и будет ждать минут пять, греть будет» .

05.02.58 диспетчер СДП/ПДП проинформировала экипаж ВС Ан-124 о нахождении на предпосадочной прямой ВС Ту-134 и уточнила у экипажа Ан-124 о времени взлета, на что получила доклад: «Через 3 минуты 6316» .

В 05.03.23 ЭВС Ту-134 вышел на связь с диспетчером СДП/ПДП на удалении 17км .

При этом взаимном положении ВС с учетом сообщенного экипажем АН-124 времени на прогрев 3 минуты, посадка Ту- 134 с требуемым временным интервалом (не менее 2-х минут между взлетом тяжелого ВС и посадкой среднего ВС) не обеспечивалась .

В 05.04.08 Диспетчер СДП/ПДП по запросу экипажа информирует об условиях выхода:

«Волга-Днепр 6316, рассчитывайте по схеме Идени 3Дельта набор 190, пересечение 060 доложить Иркутск-Подход 125,2, сквок 3340 05.04.55 Диспетчер СДП/ПДП обращается к РПА: «Ну, что, и что мне делать-то, до последнего тянуть его?», на что получает ответ: «Пускай пока ждет, еще есть у тебя время» .

На удалении 11,5км ЭВС Ту-134 доложил о входе в глиссаду и готовности к посадке .

Диспетчер СДП/ПДП дал команду: «Мирный 541, удаление 10500 на курсе, посадка дополнительно». Экипаж Ту-134 подтвердил команду .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 81/89 Далее, в процессе захода на посадку ВС Ту-134, диспетчер СДП/ПДП информировала ЭВС об удалении от ВПП: 7км, 6км, 3км, 2км .

В 05.06.00 Ту-134 подошел к ДПРМ. РПА дал указание диспетчеру СДП/ПДП: «Угоняй его», диспетчер СДП/ПДП подтвердила указание РПА, но своевременно его не выполнила. В этот момент последовали доклады Ту-134 о пролете ДПРМ и от ЭВС Ан-124 доклад о готовности к взлету. Взлет был разрешен. После доклада экипажа Ан-124: «Влетаю»

диспетчер СДП/ПДП сообщила экипажу Ту -134 удаление 3км .

Комментарий: Согласно Технологии работы диспетчера СДП/ПДП «В случае, когда ВС находится на исполнительном старте и не начало разбег, а другое – на предпосадочной прямой, на удалении 4км (над ДПРМ), диспетчер обязан запретить взлет и дать команду заходящему ВС об уходе на второй круг.»

В 05.06.58, при подходе ВС Ту-134 к БПРМ, одновременно и экипаж докладывает и диспетчер СДП/ПДП дает команду об уходе на второй круг .

Через 11 сек. по указанию ст. диспетчера диспетчер СДП/ПДП дает команду экипажу Ан-124 "Волга-Днепр 6316 взлет запрещаю" на что экипаж ответил, " Волга-Днепр 6316 оторвались уже". Данная команда была не своевременная: Ан-124 уже заканчивал разбег, а уходящий на второй круг Ту-134 выполнил отворот влево еще над торцом ВПП 12, самолеты следовали на расходящихся курсах с запасом по высоте порядка 200-300м .

При появлении ответа по высоте на аэродромных средствах отображения Ту-134 выполнил левый разворот и имел значение высоты 520м с тенденцией набора, а у взлетевшего Ан-124, выдерживающим взлетный курс, высота отоброжалась160м с тенденцией набора, то есть разница по высоте уже составляла 360м, конфликтная ситуация была разрешена. СПОС КСА «Топаз ОВД», так же как и бортовые СПОС не срабатывали .

Повторный заход Ту-134 и дальнейший полет Ан-124 осуществлялись без отклонений .

Фактически Ан-124 находился на ВПП в течение 10 мин. 30 сек .

В Заключении комиссия указала, что причиной ухода на 2-ой круг самолета Ту-134 явилась совокупность следующих факторов:

- непринятие решения со стороны РПА о прекращении продолжения захода на посадку самолета Ту-134 находящегося на удалении 9км после запроса диспетчера СДП/ПДП, что в последствии не обеспечило необходимого 2-х минутного интервала в соответствии с п.9.17.3 ФАП 128 .

- несвоевременное выполнение диспетчером СДП/ПДП указания РПА о направлении Ту-134 на второй круг с удаления 5км .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 82/89

- не выполнение требований технологии работы диспетчера СДП/ПДП, в части необходимости запрещения взлета, если заходящее ВС на прямой на удалении 4км .

- несвоевременное указание старшего диспетчера диспетчеру СДП/ПДП о прекращении взлета Ан-124, что является нарушением ФАП109 в части запрещения вызова экипажей во время взлета .

Комиссия указала на следующие недостатки

- нечеткое понимание персоналом АДЦ установленных норм временных интервалов между взлетом и посадкой ВС .

- отсутствие РПА на разборе в смене после этого события (встречался с экипажем Туотсутствие контроля за выполнением своих указаний подчиненными диспетчерами со стороны РПА .

- недостаточный уровень технологической дисциплины и организации работы .

П.3 Событие вне зоны ответственности предприятия .

17.11.11. Повреждение ВС Ан-24Б RA-47289 рейса УТЬ9344, ООО «ЮТэйрЭкспресс», производящим руление по перрону и Ан-24РВ RA-47821, находящегося на стоянке аэродрома Усинск .

В 08.13 (здесь и далее время UTC) при выполнении руления, согласно установленной разметки перрона а/п Усинск на предварительный старт, правой законцовкой крыла рулящего самолета Ан-24Б RA-47289 был поврежден хвостовой обтекатель фюзеляжа без повреждения силовых элементов стоящего на стоянке № 17 самолета Ан-24РВ RA - 47821. ВС Ан-24Б RA получило повреждение стекла правого обтекателя БАНО без повреждения конструкции концевого обтекателя правого полукрыла .

Экипаж самолета Ан-24Б RA-47289 в полном объеме прошел процедуры предварительной и предполетной подготовки. Подготовка самолета Ан-24Б RA - 47289 к вылету и выполнение запуска двигателей производилось на МС №16 перрона а/п Усинск. В процессе предполетной подготовки информации об особенностях маршрута руления от МС№16 на РД Альфа от служб аэропорта и диспетчеров Усинского Центра ОВД экипажу не поступало. По запросу экипажем самолета Ан-24Б RA-47289 разрешения о занятии предварительного старта была получена информация от диспетчера ДПСП Усинского Центра ОВД: «289 взлетный 317 предварительный разрешаю по РД Альфа». Следует отметить, что Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 83/89 маршрут руления самолета Ан-24Б RA-47289 с рабочего места диспетчера ДПСП, находящегося на верхнем этаже здания аэровокзала в створе маркировочного знака оси руления ВС по перрону просматривался отчетливо .

Пояснение: Согласно Технологии работы диспетчерского пункта системы посадки (ДПСП) в процессе подготовки на инструктаже диспетчер ДПСП обязан ознакомится с состоянием аэродрома и в т. ч. маршрутов руления, стоянок, их пригодностью к эксплуатации при производстве полетов на аэродроме. Согласно выписки инструктажа смены РП:...« Информация от ПДС получена до инструктажа, особенностей выполнения полетов, ограничений на аэродроме нет». Представитель аэродромной службы:...« Перрон, стоянки 13-16 уплотненный снег - 15мм, маркировка имеется, стоянки 1-6, 7-11, 17-20 уплотненный снег - 15мм, маркировка отсутствует» .

Указаний РП по предупреждению экипажей ВС по особенностям разметки на самолетном перроне не поступало .

Примечание: Согласно Технологии работы диспетчер ДПСП обязан по запросу командира ВС на выруливание:

- убедиться в отсутствии препятствий по маршруту руления визуальным наблюдением (в пределах допустимой видимости):

- контролировать движение ВС по маршруту руления визуальным наблюдением (в пределах допустимой видимости), по докладам экипажей ВС до занятия ВС предварительного старта .

Предупреждений экипажу ВС Ан-24Б RA-47289 по отсутствию маркировки на стоянках самолетов №№ 17-20, находящихся на перроне по маршруту руления, от диспетчера ДПСП не поступало .

Получив разрешение от выпускающего а/техника, убедившись в отсутствии препятствий перед МС № 16, командир ВС с разворотом под 90° влево начал руление по просматриваемой разметке оси руления перрона в сторону РД Альфа .

Ранее командир ВС выполнял полеты на аэродром Усинск и знал, что данный аэродром имеет допуск к приему и выпуску находящихся на МС № 15 и № 17 самолетов, что не вызвало у него сомнений в соблюдении главным оператором аэропорта требований РЭГА РФ-94. При осуществлении руления самолета строго по маркировочному знаку оси руления ВС (удостоверяется по фотоснимкам) в районе МС № 15 командир ВС, наблюдал в левой полусфере обзора стоящий на МС № 15 самолет CRJ-200 носом к маршруту руления. Руление при этом производил при постоянной оценке положения левого носка полукрыла Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 84/89 относительно носка стоящего самолета. При этом у него не возникало сомнений, что точно такая же ситуация проявляется относительно стоящего на траверзе справа МС № 17 самолета Ан-24 RA - 47821 .

Из анализа переговоров экипажа внутри кабины можно предположить, что внимание командира ВС в этот момент было отвлечено на нестандартную ситуацию, связанную с прохождением носка левого полукрыла рулящего самолета рядом с носком обтекателя РЛС стоящего CRJ-200. В этот момент, вторым пилотом было замечено касание правым обтекателем АНО рулившего самолета концевого обтекателя фюзеляжа самолета Ан-24РВ RA

– 47821, стоящего на МС № 16. Второй пилот немедленно доложил об этом командиру ВС .

Сопутствующей причиной запоздалого определения несоответствия расстояния от законцовки крыла рулившего самолета до хвостовой части самолета Ан-24 RA – 47821, стоявшего на МС № 17, являлось (по пояснению экипажа) отсутствие разметок (линейных ориентиров) на боковых МС, что в условиях снежной белизны затруднило глазомерную оценку дистанции .

Сразу после ощущения столкновения экипаж самолета Ан-24Б RA - 47289 установил самолет на стояночный тормоз, доложил диспетчеру ДПСП, произвел выключение двигателей и организовал эвакуацию 12 пассажиров через входную дверь в штатном режиме .

После замера параметров установки ВС CRJ-200 на МС №15 и Ан-24РВ RA-47821 на МС № 17 выяснилось, что оба ВС находились на МС с нарушением правил расположения согласно требованиям РЭГА-94. На МС № 15 и № 17, в нарушение требований Инструкции по маркировке летных полей аэродромов, содержащихся под слоем уплотненного снега, утв .

начальником управления развития аэропортов МГА № 28.2.4 - 633 от 20.12.1990 и Схемы зимней маркировки искусственных покрытий перрона а/д Усинск, содержащихся под слоем уплотненного снега, утв. директором филиала ГУП РК «Комиавиатранс» «Аэропорт Усинск»

от 04.10.2011 г. Т-образные знаки остановки ВС не просматривались, т.к. были занесены снегом. Расстояние между конечными точками стоящих на МС № 15 и №17 самолетов по прямой линии составило 28.11 метра, при размахе крыла самолета Ан-24 - 29.2 метра и при норме 41.2 метра, согласно РЭГА -94 .

При выяснении причин установки ВС на МС № 15 и № 17 с нарушением установленным требованиям комиссия установила следующее .

16.11.2011 руководство по заруливанию на перрон ВС CRJ-200, прибывшего на аэродром Усинск осуществляла тот же диспетчер ДПСП. При этом, согласно выписке р/обмена руководство по заруливанию на МС было передано под ответственность авиатехника, находящегося на перроне .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 85/89 Согласно объяснительной записке а/техника ЛСТО АТБ ГУП РК «Комиавиатранс», выполнявшего встречу ВС CRJ-200 на МС №15, в виду отсутствия разметки (Т-образного знака) ориентирование производилось относительно расположения аэродромного выпрямителя АВ-2, находящегося между МС № 15 и № 16, что могло быть следствием ошибки в виду стреловидной формы крыла ВС CRJ-200. Об отсутствии разметки а/техник не предупредил своего непосредственного начальника. Экипаж ВС CRJ-200, будучи уверенным, что указания встречающего при отсутствии Т-образной разметки являются правомерными, не доложил согласно ФАП-128 органу аэродрома, под управлением которого он находится, что ВС установлено не по разметке .

16.11.2011 г. руководство по заруливанию на перрон ВС Ан-24РВ RA - 47821, прибывшего на аэродром Усинск осуществляла все тот же диспетчер ДПСП. Согласно выписке р/обмена руководство по заруливанию на МС было передано под ответственность встречающего на перроне .

Согласно объяснительной записке и.о. начальника смены Усинской ЛСТО АТБ ГУП РК «Комиавиатранс», выполнявшего встречу ВС Ан-24РВ RA-47821 на МС № 17, в виду отсутствия разметки и недостаточной видимости (из объяснительной техника: «было темно, шел снег и на стоянке № 17 не было разметки») ориентирование производилось по расположению аэродромного оборудования ABC - 40, находящегося между МС № 17 и № 18, что могло привести к ошибке в виду отдаленности объекта. Об установке ВС при отсутствии разметки на стоянке № 17 и.о. начальника смены, в нарушение должностной инструкции, не доложил своему непосредственному начальнику - заместителю руководителя Усинской ЛСТО. Также, и.о. начальника смены нарушил требования «Технологических указаний по ТО ВС Ан-24» в части «Заруливание самолета на стоянку», где заруливание самолета на стоянку должно производиться в соответствии с разметкой мест стоянки аэропорта .

Экипаж ВС Ан-24РВ RA-47821, будучи уверенным, что указания встречающего должностного лица на аэродроме, при отсутствии разметки на МС № 17, являются правомерными, не доложил органу аэродрома, под управлением которого он находится, что ВС установлено не по разметке согласно требованиям ФАП-128 .

В заключении комиссия указала, что данное авиационное событие согласно Приложению № 1 ПРАПИ-98, классифицировано, как авиационный инцидент - столкновение, или угроза столкновения с объектами на земле .

Причинами авиационного инцидента явились:

–  –  –

1. Столкновение законцовкой правого крыла ВС Ан-24 RA-47289, при осуществлении руления по перрону аэродрома Усинек, с хвостовым обтекателем стоящего на МС № 17 ВС Ан-24 RA-47821 .

2. Установка ВС CRJ- 200 и АН-24РВ RA-47821 с нарушением безопасного расстояния, установленного РЭГА РФ-94 в следствие отсутствия маркировки Т- образного знака стоянок № 15 и № 17 и неверной оценкой специалистами Усинской ЛСТО АТБ ГУП РК «Комиавиатранс» местоположения самолетов .

3. Отсутствие ограничений по аэродрому на руление между стоянками № 15 и № 17 на РД Альфа .

4. Ошибочная оценка расстояния между ВС, находящимися в полосе руления, на стоянке № 15 и № 17 в условиях отсутствия маркировки мест стоянок, белизны подстилающей поверхности в районе места столкновения и окраса в белый цвет хвостового оперения ВС Ан-24РВ RA-47821, выразившееся в недостаточной оценке экипажем обстановки в полосе руления, в связи с чем не были выполнены требования РЛЭ самолета Ани «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан-24» .

5. Ошибочная оценка диспетчером ДПСП расстояния между ВС, находящимися на полосе руления, на стоянке № 15 и № 17 в условиях отсутствия маркировки мест стоянок, при осуществлении контроля за движением ВС по маршруту руления согласно «Технологии работы диспетчера ДПСД Усинского Центра ОВД» .

6. Не предоставление информации аэродромной службой и службой ИАС в адрес ПДСА для дальнейшего информирования заинтересованных служб аэропорта Усинек, об установке воздушных судов 16.11.2011 г. на стоянку и ночёвку при отсутствии разметки мест стоянок № 15 и № 17 в соответствии с требованием РЭГА РФ - 94 .

В качестве недостатков, выявленных при расследовании, комиссия указала в т.ч., что в Инструкции по производству полетов в районе аэродрома У синек отсутствует схема расстановки ВС на перроне .

Неправомерность включения в причины инцидента п.п.5, связанного с ошибкой диспетчера, мотивирована в особом мнении члена комиссии по расследованию инцидента .

–  –  –

расследования авиационного события, связанного с повреждением ВС Ан-24Б RA-47289 и ВС Ан-24 RA-47821 в а/п Усинск 17.11.2011 г., не могу согласиться по нижеследующим причинам .

Предъявленное диспетчеру ДПСП Усинского Центра ОВД филиала "СевУралаэронавигация" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" нарушение некорректно .

Диспетчер ДПСП предоставляет аэродромное диспетчерское обслуживание .

Пункты 9.12 и 9 .

13 Главы IX «Аэронавигационное обслуживание полётов воздушных судов» Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полётов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.08.2009 № 128 (далее-ФАП-128):

9.12. Обслуживание воздушного движения включает диспетчерское обслуживание воздушного движения, полётно-информационное обслуживание воздушного движения, консультативное обслуживание воздушного движения, аварийное оповещение .

9.13. Диспетчерское обслуживание воздушного движения включает:

- районное диспетчерское обслуживание;

- диспетчерское обслуживание подхода;

- аэродромное диспетчерское обслуживание .

В соответствии с пунктом 9.17 ФАП-128 аэродромное диспетчерское обслуживание воздушного движения осуществляется диспетчерским органом, которым обслуживаются воздушные суда, движущиеся по площади маневрирования аэродрома .

Согласно Приложению «Термины и определения» к ФАП-128:

Площадь маневрирования — часть аэродрома, исключая перрон (стоянку), предназначенная для взлёта, посадки и руления воздушных судов (выделено мною) .

Таким образом, указание диспетчера ДПСП о движении по аэродрому воздушного судна по установленной схеме фактически является выдачей условий входа ВС в контролируемую зону .

«Технологией работы диспетчера ДПСП Усинского Центра ОВД», утвержденной 07.11.2011 начальником Усинского Центра ОВД филиала "СевУралаэронавигация" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" (далее - Технология работы диспетчера) установлено:

1.2. Диспетчер диспетчерского пункта системы посадки ДПСП (с функциями СДП, ДПР, ПДП, ДПК) осуществляет обслуживание воздушного движения в пределах установленных границ (рубежей) с использованием радиотехнических средств и средств связи, докладов экипажей (выделено мною) .

Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 88/89 Таким образом, рубежом принятия ВС на диспетчерское обслуживание является выруливание ВС на площадь маневрирования, то есть занятие рулёжной дорожки .

На основании вышеизложенного считаю, что ВС Ан-24 RA-47289 в момент столкновения с ВС Ан-24 RA-47821, находящемся на стоянке № 17 перрона, на аэродромном диспетчерском обслуживании не находилось.

И следовательно, в момент развития расследуемого события диспетчер ДПСП руководствуется не Технологией работы диспетчера, действие которой начнется в его зоне ответственности - при занятии ВС рулежной дорожки, а требованиями ФАП 128:

3.37. Орган ОВД, управляющий движением воздушного судна по аэродрому:

- информирует экипажи воздушных судов об ограничениях;

- дает указания о движении по аэродрому воздушного судна по установленной схеме;

- информирует экипажи воздушных судов о взаимном расположении воздушных судов, в том числе и следующих по одному маршруту при рулении в условиях видимости менее 400 м .

Требования ФАП-128 диспетчером ДПСП были выполнены:

- ограничения на аэродроме отсутствовали (согласно выписки звукозаписи инструктажа смены перед заступлением на дежурство информация руководителя полётов:

«Информация от ПДС получена до инструктажа, особенностей выполнения полётов, ограничений на аэродроме нет»);

- диспетчером ДПСП дано указание о движении ВС по установленной схеме (согласно магнитофонной записи радиообмена: «289, взлётный 317, предварительный разрешаю по РД Альфа»);

- видимость на аэродроме 10км - информация о взаимном расположении ВС не требуется .

Кроме того:

- пункт 6.6. Инструкции по производству полётов в районе аэродрома Усинск, утв .

директором филиала ГУП РК "Комиавиатранс" «Аэропорт Усинск», прямо указывает:

6.6. Управление наземным движением на перроне .

Движение воздушных судов по перрону (заруливание, выруливание, буксировка) осуществляется под руководством специалиста Усинской линейной станции технического обслуживания воздушных судов (ЛСТО) .

- пункт 3.3 Технологии работы диспетчера прямо указывает:

3.3. Ответственность за безопасность руления от линии предварительного старта, расстановку ВС на стоянках несут командир ВС и должностное лицо ИАС. Диспетчер Отдел инспектирования безопасности полетов Система управления безопасностью полетов при ОрВД ФГУП «Госкорпорация по Стр .

Анализ безопасности полетов при ОрВД ОрВД»

в 2011г 89/89 ДПСП несет ответственность за информацию об ограничениях и выдачу разрешения на руление по установленной схеме .

На основании вышеизложенного считаю необходимым исключить, как необоснованный и не соответствующий требованиям документов, регламентирующих процесс выруливания ВС к предварительному старту, пункт 5 подраздела «Причинами авиационного инцидента с ВС Ан-24 RA-47289 явились» раздела 4 «Заключение» «Отчета по результатам расследования авиационного события, связанного с повреждением ВС Ан-24Б RA-47289 и ВС Ан-24 RA-47821 в а/п Усинск 17.11.2011 г» .

Член комиссии В дополнение к этому следует указать, что диспетчер ДПСП Усинского Центра ОВД не имел правовых оснований для управления движением воздушных судов на перроне (стоянках) аэродрома Усинск. В соответствии со ст.8 ВК РФ и ФАП «Сертификация объектов Единой системы организации воздушного движения» ДПСП Усинского ЦОВД прошел обязательную сертификацию в составе совмещенного объекта КДП (ПРПР/ПРПА+МДП+ДПР/СДП/ДПК/ПДП). В выданном сертификате годности к эксплуатации указана сфера деятельности: «Организация ОВД в районе аэродрома, в границах РЦ и МДП. Обеспечение обслуживания воздушного движения в районе аэродрома, на площади маневрирования аэродрома, на местных воздушных линиях и в районах авиационных работ».




Похожие работы:

«ЕжЕмЕсячный литЕратурно-художЕствЕнный и обЩЕствЕнно-политичЕский журнал издается с мая 1934 года Главный редактор ахсар кодзати Редакция ответств. секретарь, проза – борис Гусалов поэзия, драматургия – казбек мамукаЕв Общественный совет руслан б...»

«EPSON Stylus Photo TX650 Инструкция Драйвер принтера и утилита Status Monitor Доступ к ПО принтера в Windows Доступ к драйверу принтера в Mac OS X Драйвер принтера позволяет настраивать различные параметры для достижения наил...»

«HotSpot Access Registration (HAR) 2.0 Руководство администратора и оператора Описание HotSpot Access Registration является программным продуктом для операционных систем: Windows, Android позволяющий расширить возможности и упростить взаимодействие пользователей с HotSpot в MikroTik Router OS.Возможности программы: Создание учет...»

«eParaksttjs 3.0, версия.1.5.1. Руководство пользователя eParaksttjs 3.0 Версия 1.5.1. Руководство пользователя LVRTC eParaksttjs 3.0, версия.1.5.1. Руководство пользователя Содержание 1 Введение 1.1 Цель применения документа 1.2 Цель документа 1.3 Применение 1.4 Термины и сокращения 2 Установк...»

«ПАО МТС Тел. 8-800-250-0890 www.yugra.mts.ru Smart 30 ГБ интернета БЕЗЛИМИТНЫЕ звонки по России Федеральный номер /Городской номер всего за 250 рублей в месяц Тариф открыт для подключения с 20.11.2017 Тариф открыт для перехода с 20.11.2017 Авансовый метод расчетов Тарифный пл...»

«УТВЕРЖДЕНО приказом управляющего ООО "Артокс Медиа" Чуркина П.В. № 80-ОД от "27" декабря 2018 г. ПУБЛИЧНЫЙ ДОГОВОР возмездного оказания услуг в сети Интернет Общество с ограниченной ответственностью "Артокс Медиа"...»

«Сайт: as.atol.ru Тел: 8 (495) 730-74-20 Email: as@atol.ru РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ ДЛЯ ОБНОВЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ККТ В АТОЛ СЕРВИС Сайт: as.atol.ru Тел: 8 (495) 730-74-20 Email: as@atol.ru Об этом руководстве Настоящий документ является руков...»

«ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ КУХОННАЯ ВЫТЯЖКА BOX Rope (Isla) 1. Внимательно прочтите инструкцию по установке и эксплуатации кухонной вытяжки. Храните данную инструкцию в доступном месте в течение всего периода экс...»

«Согласовано: ФГУП "ВНИИФТРИ" ОС ВСИ "ВНИИФТРИ" ЭТИКЕТКА Взрывозащищенный извещатель пожарный пламени ИП329/330 "Спектрон-601-Exm-С", "Спектрон-601-Exi-C" ВНИМАНИЕ! Перед эксплуатацией извещателя внимательно ознакомьтесь с этикеткой и руководство...»

«SUUNTO EON CORE РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ 2018-10-11 Suunto EON Core 1. Безопасность 2. Начало работы 2.1. Состояния дисплея и представления 2.2. Значки 2.3 . Настройка 2.4. Совместимость устройства 2.5. Перед погружением 3. Функции 3.1. Сигналы тревоги, предупреждения и уведомления 3.2. Блокировка алгоритма 3.3. Скорость всплытия 3...»

«Avira AntiVir Security Management Center Содержание 1 Об этом руководстве 1.1 Введение 1.2 Схема руководства 1.3 Знаки и символы 1.4 Сокращения 2 Информация о продукте 2.1 Основные характеристики 2.2 Принцип действия 2.3 Л...»

«НА ВСЕХ XL_082018 Ежемесячная плата 499 руб. В Ежемесячную плату включено Бесплатные звонки на Ростелеком* России Звонки на остальные номера России (Минуты можно обменять на ГБ) 550 минут SMS на все телефоны Республики Карелия 50 сообщений Мобильный Интернет 20 Гб Интернет-трафик в социальных сетях, мессен...»

«ПАО МТС Тел. 8-800-250-0890 www.komi.mts.ru Smart 2 ГБ интернета БЕЗЛИМИТНЫЕ звонки по России Федеральный номер /Городской номер всего за 250 рублей в месяц Тариф открыт для подключения с 04.09.2018 Тариф открыт для перехода с 04....»

«29 МАРТА 2016 Г.ИНСТРУКЦИЯ ПО НАСТРОЙКЕ БРАУЗЕРА ДЛЯ РАБОТЫ НА ПОРТАЛЕ ЭДО ВЕРСИЯ 1.5 ООО "АРГОС" тел.: +7 (812) 33-555-27 Оглавление Введение УСТАНОВКА ПЛАГИНА КРИПТОПРО ЭЦП BROWSER PLUG-IN 1.2. УСТАНОВКА СЕРТИФИКАТОВ (личного сер...»

«Супер Ноль 2009 Плата за первичное подключение 0,00 ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ ПЛАТЕЖИ Абонентская плата при потреблении тарифицируемых услуг в течение 90 дней 0 Абонентская плата при отсутствии потребления тарифицируемых услуг в течение 90 дней, в сутки...»

«ПАО "МТС" Тел. 8-800-250-0890 www.e-burg.mts.ru Smart 022015 3 ГБ ИНТЕРНЕТА Федеральный номер / Городской номер БЕЗЛИМИТНЫЕ звонки по всей России Авансовый метод расчетов Тариф открыт для подключения и перехода с 25.02.2015 г. до 25.02.2016 Тарифный план...»

«ГУБЕРНАТОР РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 4 марта 2013 г. N 13-пг О СОБЛЮДЕНИИ ЛИЦАМИ, ПОСТУПАЮЩИМИ НА РАБОТУ НА ДОЛЖНОСТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ, И РУКОВОДИТЕЛЯМИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ РЯЗАНСКОЙ...»

«Звони легко 18 Тарифный план для абонентов физических лиц, заключивших договор об оказании услуг связи на территории Оренбургской области Система расчётов Авансовая1 Ежемесячная плата за оказание услуг связи с использованием федерального номера 0,00 с...»

«ВВЕДЕНИЕ Поздравляем с покупкой! Спасибо, что выбрали нашу компанию. Мы постоянно работаем над расширением границ вашего восприятия, мы также стремимся использовать новейшие технологии и передовые способы проектирования. Приобретенные вами динамики спроектированы, разработаны и изготовлены по самым строгим нем...»

«Победа — ГОСПОДА! ОТ Некоторые из воспоминаний председателя Совета церквей ЕХБ Геннадия Константиновича КРЮЧКОВА о начале служения Инициативной группы, Оргкомитета по созыву Чрезвычайного всесоюзного съезда церкви ЕХБ Г....»

«Завтраки Яичница на сливочном масле из трёх яиц 7 зл хрустящий деревенский хлеб Jajecznica na male z trzech jaj pieczywo Яичница на сливочном масле из трёх яиц с помидорами 8 зл хрустящий деревенский хлеб Jajecznica na male z trzech jaj z pomidorami pieczywo Яичница на сливочном масле из трёх яиц с ветчиной 8 зл хрустящий дереве...»

«Принципы программирования контроллеров на языке FBD Севастьянов Б.Г. доцент ВАЭиВТ ВПИ(филиал) ВолгГТУ Принципы построения АСУ сформулировал в своё время академик Глушков В.М.[1]. Обращается внимание на принципы построения систем и в других работах [2]. Идеология программирования очень важна. Ниже и...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.