WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

«Комиссией по разработке ТПОМС Республики Крым (протокол от 08.07.2015 № 7) Временный порядок учета застрахованных в системе ОМС лиц, прикрепленных к медицинским организациям Республики Крым (с ...»

РЕКОМЕНДОВАН

Комиссией по разработке ТПОМС Республики Крым

(протокол от 08.07.2015 № 7)

Временный порядок учета

застрахованных в системе ОМС лиц,

прикрепленных к медицинским организациям Республики Крым

(с изменениями и дополнениями

в редакции от 31.01.2017 протокол №1)

1. Общие положения .

1.1. Настоящий Порядок учета застрахованных в системе ОМС лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (далее - Порядок), разработан в соответствии с Федеральными законами от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», приказом Минздравсоцразвития России от 16 .

04.2012 № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи», приказом Минздравсоцразвития России от 09.02.2007 № 102 «О паспорте врачебного участка (педиатрического)», приказом Минздрава Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» .

Данный Порядок разработан с целью оптимизации процесса прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям Республики Крым, оказывающим первичную медикосанитарную помощь в амбулаторных условиях (далее – МО) .

1.2. Порядок регламентирует для участников обязательного медицинского страхования взаимоотношения:

- по вопросам прикрепления застрахованного населения к МО;

- по порядку учета прикрепленного населения к МО и отчетности о численности прикрепленного населения;

- по порядку ведения базы данных застрахованных лиц Республики Крым, прикрепленных к МО и медицинскому персоналу .

1.3. В Порядке используются следующие условные обозначения, сокращения и определения:

МО – медицинская организация .

ОМС – обязательное медицинское страхование .

РС ЕРЗ – региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц Республики Крым .

ЦС ЕРЗ - центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц Российской Федерации .

СМО – страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность по ОМС на территории Республики Крым .





ТФОМС – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым .

БД ЗЛ СМО - база данных застрахованных лиц СМО – фрагмент РС ЕРЗ, включающий сведения о застрахованных лицах данной СМО .

БД МО - база данных МО – совокупность сведений о гражданах, прикрепленных для оказания первичной медико-санитарной помощи к данной МО .

1.4. Под видами прикрепления понимаются:

- территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания МО в соответствии с паспортами врачебных участков, по адресу места регистрации или по адресу места пребывания застрахованного лица, указанному в РС ЕРЗЛ;

- прикрепление по выбору - это прикрепление застрахованных лиц, воспользовавшихся правом выбора МО в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации .

1.5. Прикрепленным к МО считается застрахованное лицо, прошедшее идентификацию в РС ЕРЗ и прикрепленное только к одной МО .

1.6. Застрахованное лицо считается:

а. прикрепленным к МО территориально:

- если сведения о нем содержатся в РС ЕРЗ по состоянию на 15.05.2015,

- в случае прикрепления, осуществляемом СМО при приеме после 01.07.2015 от ранее не прикрепленного застрахованного лица заявления на выбор (замену) СМО;

б. условно прикрепленным к МО - в случае прикрепления, осуществленном СМО при приеме от застрахованного лица заявления на выбор (замену) СМО .

1.7. Территориальное прикрепление действует до момента реализации застрахованным лицом права выбора МО .

1.8. Приоритетным является прикрепление к той МО, которую застрахованное лицо выбрало позже .

1.9. При обращении застрахованного лица в МО с полисом СМО, действующей на территории другого субъекта Российской Федерации, прикрепление к МО осуществляется в общем порядке .

1.10. Настоящий порядок распространяется на учет застрахованных лиц в МО, финансируемых по подушевому принципу .

2. Взаимоотношения между участниками ОМС .

2.1. МО ведет учет прикрепленного населения и передает в соответствующую СМО информацию о прикреплении застрахованных лиц. МO несет ответственность за актуализацию и предоставление достоверной информации о прикреплении застрахованных лиц .

2.2. Списки застрахованных лиц, прикрепленных к МО, предоставляются МО в соответствующую СМО в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 к настоящему Порядку .

(Пункт 2.2. вводится в действие с 1 января 2016 года) .

2.3. СМО ведет и поддерживает в актуальном состоянии БД ЗЛ СМО с учетом полученной от МО информации о прикрепленных застрахованных лицах .

2.4. СМО и МО не реже 2-х раз в год (при необходимости чаще) проводят персонифицированную сверку БД ЗЛ СМО и БД МО на основании письменного запроса МО. СМО передает на сверку данные в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 к настоящему Порядку. По результатам сверки МО актуализирует БД МО, а СМО – сведения о прикреплении в БД ЗЛ СМО .

2.5. Обмен персональными данными между участниками ОМС осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных .

2.6. Информация в электронном виде передается по защищенным каналам связи VipNet. При отсутствии канала связи возможна передача информации на электронном носителе информации .

2.7. ТФОМС не реже 2-х раз в год (при необходимости чаще) проводят персонифицированную сверку сведений о прикреплении РС ЕРЗ и БД СМО на основании письменного запроса СМО .

ТФОМС передает на сверку данные в электронном виде, в формате, определенном в приложении 2 к настоящему Порядку. По результатам сверки СМО актуализирует БД СМО .

3. Обязанности МО .

В рамках реализации настоящего порядка МО:

3.1. Ведет автоматизированный учет прикрепленного застрахованного населения с указанием вида прикрепления – по выбору или территориальное .

3.2. Предоставляет в соответствующую СМО информацию о прикреплении застрахованных лиц (новые записи о прикреплении, измененные записи, либо подлежащие удалению) ежедневно (при наличии новой или измененной информации) в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 .

(Пункт 3.2. вводится в действие с 1 января 2016 года) .

3.3. После получения от СМО информационного сообщения о принятии записей и файла с непринятыми записями в течение 3-х рабочих дней устраняет ошибки и направляет информацию в СМО в формате приложения 1 .

(Пункт 3.3. вводится в действие с 1 января 2016 года) .

3.4. Принимает от СМО сведения за прошедший месяц в срок до 10 числа текущего месяца в формате приложения 1:

- о застрахованных лицах, прикрепленных к МО по территориальному принципу, реализовавших право выбора СМО (смена СМО);

- о застрахованных лицах, открепленных от МО;

- о застрахованных лицах, исключенных из БД ЗЛ СМО, которые прикреплены к данной МO;

- о застрахованных лицах, открепленных от детской МО и прикрепленных к взрослой МО по территориальному принципу в связи с достижением ими совершеннолетия .

3.5. Обрабатывает полученную от СМО информацию об условно прикрепленных по коду способа «3» (п.3.4). Если застрахованное лицо проживает на территории обслуживания МО, изменяет способ прикрепления на «1», если застрахованное лицо реализовало право выбора МО, изменяет на «2» и направляет сведения в СМО в установленном порядке в формате приложения 1 .

3.6. Вносит соответствующие изменения в БД МО на основании сведений СМО .

3.7. При получении сведений об откреплении застрахованного лица, в соответствии с п.11 Приказа № 406н в течение 3 рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и передает копию медицинской документации в выбранную застрахованным лицом МО .

3.8. Для разрешения спорных ситуаций по вопросу прикрепления к двум и более МО одного застрахованного лица, обеспечивает оперативное взаимодействие с другой МО. При необходимости, разрешение спорных ситуаций по обращению МО обеспечивает СМО, застраховавшая гражданина .

3.9. При получении медицинской документации, по требованию СМО беспрепятственно предоставляет ее в СМО для проведения экспертизы качества медицинской помощи в МО, к которой застрахованное лицо было прикреплено ранее .

3.10. При необходимости проведения персонифицированной сверки прикрепленных застрахованных лиц со СМО, направляет в соответствующую СМО письменный запрос .

Обеспечивает прием от СМО всего массива прикрепленных на момент сверки к данной МО в формате, определенном в приложении 1 .

3.11. МО обеспечивает учет и хранение заявлений застрахованных лиц о выборе МО .

4. Обязанности СМО .

В рамках реализации настоящего порядка СМО:

Осуществляет ведение БД ЗЛ СМО с учетом прикрепления застрахованных лиц к МО с указанием вида прикрепления: по месту регистрации места жительства, по личному заявлению о выборе МО, по территории обслуживания МО .

При обращении в пункт выдачи полисов ОМС застрахованного лица, не имеющего ранее прикрепления к МО, информирует его о праве выбора МО и порядке его реализации и осуществляет территориальное прикрепление к МО в соответствии с территорией обслуживания МО .

4.3. Ежедневно принимает информацию от МО. В течение 3-х рабочих дней проводит проверку и обработку сведений и направляет в МО:

- информационное сообщение по каналу VipNet (имя принятого файла, дата приема файла);

- в случае выявления ошибок - файл с перечнем ошибок в формате приложения 7 .

4.4. На основании принятых записей обеспечивает актуализацию сведений о прикреплении застрахованных лиц в БД ЗЛ СМО .

4.5. В срок до 10 числа текущего месяца передает в электронном виде в МО сведения за прошедший месяц в формате приложения 1 к настоящему Порядку:

- о застрахованных лицах, прикрепленных к МО по территориальному принципу, реализовавших право выбора СМО (смена СМО);

- о застрахованных лицах, открепленных от МО;

- о застрахованных лицах, исключенных из БД ЗЛ СМО, которые прикреплены к данной МO;

- о застрахованных лицах, открепленных от детской МО и прикрепленных к взрослой МО «по территории обслуживания» в связи с достижением ими совершеннолетия .

4.6. Еженедельно по пятницам до 15:00 часов (при необходимости – чаще, по запросу ТФОМС), передает в ТФОМС новые записи о прикреплении застрахованных лиц (в том числе – изменения записей, и записи, подлежащие удалению как ошибочные) в электронном виде, в формате, определенном в приложении 2 .

(Пункт 4.6. вводится в действие с 1 января 2016 года) .

4.7. Принимает от ТФОМС файл с перечнем ошибочных записей. В течение 3-х рабочих дней исправляет ошибки и направляет исправленные записи в ТФОМС. В случае выявления ошибок, допущенных МО, обеспечивает оперативное взаимодействие с МО, актуализацию сведений и их передачу в ТФОМС в течение 5 рабочих дней .

(Пункт 4.7. вводится в действие с 1 января 2016 года) .

4.8. Ежемесячно до 30 числа отчетного месяца оформляет акт приема информации о численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО за предыдущий месяц, согласно приложению 3 к настоящему Порядку .

4.9. При проведении персонифицированной сверки БД СМО с РС ЕРЗ, принимает от ТФОМС весь массив прикрепленных застрахованных лиц на момент сверки в формате, определенном в приложении 2 .

5. Обязанности ТФОМС

5.1. На основании информации Минздрава Республики Крым, представляет в СМО Справочник территориальных участков - перечень улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся по медицинскому обслуживанию к МО, и обеспечивает своевременное информирование обо всех изменениях в данном справочнике .

5.2. На основании информации Крымского медицинского информационного аналитического центра о справочнике медицинского персонала, к которому осуществляется прикрепление застрахованных лиц обеспечивает его передачу в СМО в течение 3-х рабочих дней .

5.3. Еженедельно, а при необходимости чаще, обеспечивает прием информации о прикреплении застрахованных лиц от СМО. В течение 1-го рабочего дня формирует и направляет протокол приема сведений и в случае выявления - файлы с ошибочными записями (приложение 5) .

Обеспечивает актуализацию перечня ошибок форматно-логического контроля основной и прикладной обработки данных о прикреплении к медицинскому работнику, отправляемых из ТФОМС в СМО (приложение 6) .

5.4. Принятые в РС ЕРЗ сведения о прикреплении передает в установленном порядке в ЦС ЕРЗ .

При выявлении ошибок в ЦС ЕРЗ обеспечивает их анализ и оперативную отработку совместно с СМО .

5.5. Ежемесячно, до 30 числа отчетного месяца, проводит сверку численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО за предыдущий месяц, формирует акт приема информации о численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО по форме, приведенной в приложении 4 и направляет в СМО для оформления .

6. Порядок разрешения спорных вопросов Все возникающие между МО спорные вопросы по учету прикрепления/открепления застрахованных по ОМС лиц разрешаются той СМО, в которой застраховано лицо .

–  –  –

Тип_ДПФС:

П - Бумажный полис ОМС единого образца Э - Электронный полис ОМС единого образца В – Временное свидетельство С – Полис старого образца К – В составе УЭК Коды способов прикрепления Код Значение по месту регистрации места жительства по личному заявлению о выборе МО по территории обслуживания МО Спецификация файла Файл прикрепления должен иметь имя следующей структуры (буквы "REG" – из латинского алфавита):

REG+источник информации + реестровый номер СМО/МО, кто выгружает информацию_ реестровый номер СМО/МО, кому предназначена информация_ ГГГГММДД, Где:

- источник информации: S – СМО, M – МО реестровый номер-СМО/МО – пятизначный реестровый номер СМО или шестизначный реестровый номер МО ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные .

Расширение файла – xls .

Пример: REGS85001_850802_20150405. xls – файл для загрузки данных из СМО с реестровым номером 85001, предназначенный для МО с реестровым номером 850802 выгруженный 05.04.2015 Содержимое файла должно передаваться в кодировке Windows-1251 .

*Код действия, связанного с событием прикрепления к медицинскому работнику:

"Р" – регистрация события. Используется при:

Регистрация события (прикрепление к врачу) 1) Регистрация события (прикрепление к среднему медицинскому персоналу - СМП) 2) Выбор другой МО, прикрепление к врачу и/или СМП в другой МО (информация передается 3) СМО) .

Допускается прикрепление к одному медработнику, либо к двум, один из которых должен иметь тип должности «врач», другой – тип должности «средний медицинский персонал». Прикрепление к двум медработникам применяется, например, для жителей сельской местности, где по месту жительства население обслуживают фельдшер ФАП и участковый врач ЦРБ .

Прикрепление к врачу и СМП по одному ЗЛ показывается двумя строками с кодом действия «Р»

(в одной строке указывается СНИЛС врача и категория «1», в другой – СНИЛС СМП и категория «2»). Если ЗЛ было ранее прикреплено к врачу - одной строкой с типом события «Р» (указывается СНИЛС СМП и категория «2») .

"И" – исправление информации о прикреплении ЗЛ в рамках одной МО (ошибочная дата прикрепления, ошибочный СНИЛС медицинского работника, ошибочные данные ЗЛ) Команда «И» не выполняется если для ЗЛ еще не зарегистрировано ни одного кода действия «Р»

(ошибка прикладной обработки 548) .

"У" - удаление ошибочных сведений о событии (прикреплении) .

Команда "У" выполняется только при наличии действующего прикрепления к медработнику, информация по которому точно совпадает с присланной. В противном случае команда не выполняется (ошибка прикладной обработки 548) .

Приложение 2 к Временному порядку учета застрахованных в системе ОМС лиц, прикрепленных к МО РК

–  –  –

Файл прикрепления должен иметь имя следующей структуры (буквы "MO" – из латинского алфавита):

MO+ Источник информации + реестровый номер-СМО/МО + ГГГГММДД, где: Источник информации – 1 – СМО или 2 - МО, реестровый номер-СМО/МО – шестизначный реестровый номер МО или пятизначный реестровый номер СМО ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные .

Расширение файла – csv .

Пример: MO212345620120917.csv – файл для загрузки данных из МО с реестровым номером 123456, выгруженный 17.09.2012 .

Содержимое файла должно передаваться в кодировке Windows-1251 .

Логическая структура файла Файл из данных о прикреплениях (строки, начиная с первой и до конца файла) .

Строки файла должны отделяться друг от друга парой знаков «возврат каретки» и «перевод строки» (коды 1310 и 1010), следующих непосредственно друг за другом .

Файл не должен начинаться со знаков «возврат каретки» и «перевод строки» или заканчиваться этими знаками. Включение в файл пустых строк (повторение пар «возврат каретки» и «перевод строки» несколько раз непосредственно друг за другом) не допускается .

Значения атрибутов должны следовать в том порядке, в котором они перечислены в таблице .

Значения отделяются друг от друга знаком «точка с запятой» (";" код 5910) .

Каждое отдельное значение должно быть взято в кавычки с обеих сторон (код 3410) .

Значения, помеченные как необязательные, могут отсутствовать. Если значение отсутствует, то на его месте следует вставить очередную точку с запятой (кавычки в таком случае не требуются) .

–  –  –

Протокол приема и обработки сведений о прикреплении передается из ТФОМС в СМО дважды:

после принятия в РС ЕРЗЛ и после получения ответа от ЦС ЕРЗЛ. Формат файлов одинаков .

Протокол приема и обработки сведений о прикреплении в РС ЕРЗЛ:

Имя файла соответствует имени присланного файла с прикреплением, у которого первая буква в имени заменена на L (латинское) Пример: на файл MO212345620120917.csv ответный файл будет называться LO212345620120917.csv

Протокол приема и обработки сведений о прикреплении в ЦС ЕРЗЛ:

Имя файла соответствует имени присланного файла с прикреплением, у которого первая буква в имени заменена на E (латинское) Пример: на файл MO212345620120917.csv ответный файл будет называться EO212345620120917.csv Содержимое файла передается в кодировке Windows-1251 .

–  –  –

Строки файла отделяются друг от друга парой знаков «возврат каретки» и «перевод строки» (коды 1310 и 1010), следующих непосредственно друг за другом .

Файл не начинается со знаков «возврат каретки» и «перевод строки». Включение в файл пустых строк (повторение пар «возврат каретки» и «перевод строки» несколько раз непосредственно друг за другом) не допускается .

Значения атрибутов следуют в том порядке, в котором они перечислены в таблице .

Значения отделяются друг от друга знаком «точка с запятой» (";" код 5910) .

Значения, помеченные как необязательные, могут отсутствовать. Если значение отсутствует, то на его месте вставляется очередная точка с запятой .

–  –  –

Имя файла соответствует имени присланного файла с прикреплением, у которого первая буква в имени заменена на E (латинское) Пример: на файл MO212345620120917.xls ответный файл будет называться EO212345620120917 .

xls

–  –  –






Похожие работы:

«Организация Объединенных Наций ECE/TIM/2011/10-FO:EFC/2011/10 Экономический Distr.: General 25 July 2011 и Социальный Совет Russian Original: English Продовольственная и сельскохозяйственная организация Европейская экономическая Продовольственная и комиссия сельскохозяйственная организация Комитет по лесоматериалам Европейская лесная к...»

«Тренды на рынке складской логистики в 2018 Перспективы 2018-2019 *Ferdinand Bilstein UK new distribution centre КОМПАНИЯ CUSHMAN & WAKEFIELD В УКРАИНЕ ОТМЕЧЕНА НАГРАДОЙ "ЛУЧШАЯ БРОКЕРСКАЯ КОМПАНИЯ 2017 ГОДА" Cushman & Wakefield ведущая ко...»

«Институциональная среда и ресурсы регионального экономического развития УДК 339.926 Губайдуллина Фарида Сабировна, доктор экономических наук, доцент, ФГАОУ ВО "Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н.Ельцина" г.Екатеринбург, Российская Федерация РОЛЬ ПРЯМЫХ ИНОСТРАННЫХ ИНВЕСТИЦИЙ В СТРАТЕГИИ...»

«Т Е М А Н О М Е РА Т Е М А Н О М Е РА ЕСТЬ ИЛИ НЕТ? Известно, что почти все инструменты, направленные на увеличение продаж, транслируются в аптечную розницу из сферы торговли товарами повседневного спроса. В FMCG-сегменте уже 15 лет динамично развивается сервис электронной коммерции (e-commerce). Эта бизнес-мо...»

«У бухгалтера Я и менеджера Учебное пособие Серия АКАДЕМИЯ БУХГАЛТЕРА И МЕНЕДЖЕРА Учебное пособие Под редакцией А.Д. Шеремета Подготовлено при финансовом содействии Национального фонда подготовки финансовых и управленческих кадров в рамках програ...»

«П. П. Каменщиков РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ РЕЦЕНЗИЯ На кНИГУ DOI: 10.14515/monitoring.2018.6.21 Правильная ссылка на статью: Каменщиков П. П. Судебный минимум: преступления ненависти против ЛГБТ глазами рос­ сийского суда. Рец. на кн.: Кондаков А. Преступления на почве ненависти против ЛГБТ в  России. СПб. : Центр независимых социологических исследовани...»

«Налоговый вестник Мы там, где Ваш бизнес Налоги и Право Январь, 2015 Обзор основных изменений в налоговом законодательстве в 2015 году В данном Налоговом Обзоре приведены наиболее существенные дополнения и измене...»

«ВЕРХОВНА РАДА УКРАЇНИ ІНФОРМАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ ВЕРХОВНА РАДА УКРАЇНИ У Д ЗЕРКАЛІ ЗМІ: За повідомленнями друкованих та інтернет-ЗМІ, телебачення і радіомовлення 25 січня 2008 р., п‘ятниця ДРУКОВАНІ ВИДАННЯ Инициативам Ющенко помешает НАТО Алексей Педосенко, Экономические известия Вчера во время со...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.